水氣病脈證并治第十四

1、【要求】【要求】1、了解五臟水的癥狀和病機。2、熟悉風(fēng)水、皮水、正水、石水的病因病機和癥狀。3、掌握水氣病的治療原則和風(fēng)水、皮水的辨證論治，以及水在氣分的證治。w【概說】【概說】w本篇水氣病就是水腫病水氣病就是水腫病，是因體內(nèi)水濕停留，引起面目、四肢，胸腹，甚至全身浮腫的疾病。水氣是針對其病機病機而言，水腫是針對癥狀癥狀而言，二者沒有本質(zhì)上的區(qū)別。w仲景為何不稱水腫而稱水氣呢？仲景為何不稱水腫而稱水氣呢？ 理由有三：w1、水液在體內(nèi)的運行輸布有賴于腎陽的氣氣化，脾氣氣的運化，肺氣氣的宣通以及三焦膀胱的通調(diào)氣氣化；w2、水可以化氣，氣可以化水，水與氣關(guān)系密切；w3、在治療上也不可分割w血證論云：

2、“氣與水本屬一家，治氣治氣即是治水，治水即是治氣即是治水，治水即是治氣?！庇捎谒c氣關(guān)系如此密切，故稱“水氣”。但后世多稱水腫，亦有稱為水脹者。w根據(jù)病因、病機和病位的不同，本篇分為風(fēng)水、皮水、正水、石水風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型（黃汗江西少見，略而不講）。w此外，五臟水、水分與水氣病同源異流（五臟水可概括于正水、石水之中）。還有氣分病、血分病之別，此二者也與水氣互為因果，故一并論及。w本篇理論條文較多，方藥較少，并側(cè)重于側(cè)重于風(fēng)水，皮水的辨證風(fēng)水，皮水的辨證，其治法提出了發(fā)汗、發(fā)汗、利小便、利小便、（攻下）逐水逐水三法，但對此三法（尤其是攻下逐水法）論述不是十分詳備。那么，是不是仲

3、景忽略了呢？w要知道 “痰飲” 與 “水氣” 同源異流，其治則及方劑可相互借用，故“逐水”方劑可從痰飲篇找到，也可從傷寒論及后世醫(yī)著中補充，此乃學(xué)習(xí)經(jīng)典之“旁旁證法證法”是也。w一、水腫的分類一、水腫的分類w從表里分，在表有風(fēng)水，皮水之分；在里有正水，石水之從表里分，在表有風(fēng)水，皮水之分；在里有正水，石水之別。別。w從五臟分，有心、肝、脾、肺、腎五水。（此種分類臨床價值不大，故后世多采用第一種分類法）。w（一）四水之分（一）四水之分（1、3、4）w一、師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、（有黃一、師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、（有黃汗）。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈

4、亦汗）。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證發(fā)其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。（黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，腹?jié)M不喘。（黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。）久不愈，必致癰膿。）w【校勘】【?？薄縲其腹如鼓：脈經(jīng)諸病源候論作“如故”。千金此句后尚有“不滿”二字，即腹?jié)M不明顯，從之。作如鼓解則和正水、石水相似。w【提示】【提示】w總論四水的脈證及風(fēng)水、皮水的治則，為提綱條文。w【詞

5、解】【詞解】w附腫：即浮腫，包含了跗腫。“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中”，可見是泛指全身浮腫，不僅限于踝部浮腫。w【討論】【討論】w可分五個問題理解：w1、水氣可分四類：、水氣可分四類：w風(fēng)水、皮水、正水、石水。w2、風(fēng)水脈證：、風(fēng)水脈證： “風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”。w水邪在表而挾有風(fēng)邪的稱為風(fēng)水，其與肺關(guān)系密切。水邪在表而挾有風(fēng)邪的稱為風(fēng)水，其與肺關(guān)系密切。w外感風(fēng)邪，皮毛閉塞，肺氣不宣，肅降失職，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故腫。又因病在表而兼風(fēng)，故脈?。L(fēng)令脈?。猴L(fēng)。w風(fēng)傷皮毛，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)冷與水濕相搏結(jié)，故“骨節(jié)疼痛”。骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、脈浮 是風(fēng)水的主要脈證，此外尚可見發(fā)熱

6、，頭面浮腫等。w3、皮水脈證及治則：、皮水脈證及治則：w“皮水其脈亦浮，外證附腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗?！眞水邪在表不挾風(fēng)邪的稱皮水水邪在表不挾風(fēng)邪的稱皮水。 其腫較風(fēng)水為重。主要與脾脾有關(guān)。w因其水留皮膚，病還在表，故其脈亦?。凰＜∧w，故見浮腫，按之沒指，其腫較風(fēng)水為甚。其證涉及脾、肺，非由外邪侵襲，故不惡風(fēng)。w“其腹如鼓”從脈經(jīng)千金改為如故，即和以前差不多，因其病還屬表，水氣尚未入里，不會見明顯脹滿，否則與病機不合。是否口渴，后面討論。w風(fēng)水、皮水均為水邪在表（前者為表中之表表中之表，后者表中之里表中之里），故均當(dāng)因勢利導(dǎo)以 “發(fā)汗” 為其治療大法。發(fā)汗解表，宣肺利

7、水，在所必用。w4、正水脈證：、正水脈證： “正水其脈沉遲，外證自喘?！眞水邪在里而陽虛者為正水水邪在里而陽虛者為正水。 其本在脾腎，其標(biāo)在肺。 w從字面理解，即正規(guī)（基本）的、常見的、名正言順的水腫，不兼挾它邪。w脈沉主水，主病在里，遲主陽虛，脾虛不能制水，腎陽虛不能化氣行水，三焦閉塞，水氣停蓄在里，故成里水。水停于里，氣逆于上，故腹?jié)M而喘。正水常常腹?jié)M與身腫兼見，病情復(fù)雜病情復(fù)雜。w5、石水脈證：、石水脈證： “石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”。w水邪凝聚腹部（下焦）而四肢不腫者為石水邪凝聚腹部（下焦）而四肢不腫者為石水水。腹部堅滿如石，故稱石水。其與 肝腎肝腎 關(guān)系密切。w陰寒水氣凝結(jié)下焦少

8、腹，故“腹?jié)M” “脈自沉”。因病未波及上焦，故“不喘”。石水病見于腎，而及肝脾，治療甚為棘手。有許多人認(rèn)為石水當(dāng)屬臌脹范疇。w【按語】【按語】w本篇以水氣命名，足以說明水與氣的失調(diào)水與氣的失調(diào)是導(dǎo)致水腫病的主因是導(dǎo)致水腫病的主因，水停則氣滯，氣滯更加重水停，久之則成水腫。w風(fēng)水是風(fēng)邪滯于肺衛(wèi)而病水w皮水是水濕滯于脾肺，脾氣不運所致；w正水是脾腎肺三焦氣化不利，水氣內(nèi)停所形成；w石水則與肝腎氣結(jié)有關(guān)。w篇后專論“氣分”病變，一為陽虛寒凝，一為氣滯水結(jié)，更突出了“水”與“氣”的密切關(guān)系。w【參考】【參考】w風(fēng)水、皮水類似于“急性腎炎”；正水、石水可包括“慢性腎炎” “充血性心力衰竭” “肝硬化腹水

9、” 血吸蟲病所致腹水等。w三、寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，三、寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水。風(fēng)水。w四、太陽病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不痛，四、太陽病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不痛，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。惡寒者，此為極虛發(fā)汗得之。惡寒者，此為極虛發(fā)汗得之。w渴而不惡寒者，此為皮水。渴而不惡寒者，此為皮水。 （身腫而冷（身腫而冷此此

10、為黃汗。痛在骨節(jié)。）為黃汗。痛在骨節(jié)。）w咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發(fā)汗即咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發(fā)汗即愈。愈。w然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。w【?？薄俊拘？薄縲1、講義據(jù)脈經(jīng)云無“蠶”字，其實可理解為“視人之目窠之微擁如蠶，新臥起狀?！?十一條“目下有臥蠶”可證。w2、“脾脹”注家多作“肺脹”，從之。w【提示】【提示】w進一步論述風(fēng)水的脈證及水腫的辨證施治。w【詞解】【詞解】w1、目窠上微擁如蠶：是說兩眼泡微腫，有如臥蠶。w2、頸脈：指足陽明人迎脈，在結(jié)喉兩旁。w【討論】【討論】w1、關(guān)于風(fēng)水的脈象、關(guān)于風(fēng)水的

11、脈象w一條云“其脈自浮”，三條云“寸口脈沉滑”，似乎矛盾，其實不然。尤在涇云“風(fēng)水其脈自浮，此云沉滑者，乃水脈，非風(fēng)脈也?！眞可知一條明確指出風(fēng)水，是為特指特指。 再從“自浮”之“自自”字，可知浮是風(fēng)水的主脈。而“沉滑”緊接“中有水氣”，可知沉滑是泛指水氣，不是風(fēng)水主脈。w究之臨床，風(fēng)水初起，水腫不甚，尚未腫及寸口者，以浮脈多見。但水腫嚴(yán)重，腫及寸口，則也可見沉脈。w2、風(fēng)水身體疼痛問題、風(fēng)水身體疼痛問題w第四條是為了和太陽病鑒別，故云“反不疼”。風(fēng)水是由于風(fēng)與水相合而成，其流注關(guān)節(jié)可見骨節(jié)疼痛，其浸淫肌膚，則身體酸重，是因其所傷部位不同所致。臨床關(guān)節(jié)疼痛可見，但程度較輕，多伴酸重感。w3、風(fēng)

12、水、皮水是否口渴？、風(fēng)水、皮水是否口渴？w一條云皮水不渴，四條卻云渴，應(yīng)如何理解？w看其是否有熱：有熱者當(dāng)有口渴，如越婢湯證；而防已黃芪湯證和防已茯苓湯證則沒有渴。w水飲內(nèi)停也可出現(xiàn)渴或不渴二種情況：不渴是其常常，因為水為陰邪故也；而渴是其變變，因水飲阻遏，不能布津，但此種渴是喜熱飲或飲后作嘔。w4、發(fā)汗之法不可妄用、濫用、發(fā)汗之法不可妄用、濫用w上述風(fēng)水、皮水（黃汗）、肺脹 雖均可用汗法，但如果“渴而下利”時則說明內(nèi)熱津傷，“小便數(shù)者”說明腎氣大衰，體內(nèi)津液大傷，此時如再發(fā)汗，則有氣脫津竭之虞，故“皆不可發(fā)汗”，當(dāng)補養(yǎng)脾腎為主。w此段不僅是治療水腫病的原則，也是治療一切外感疾病的原則，當(dāng)舉一

13、反三，深刻理解。 病名病名比較比較 風(fēng)水風(fēng)水 皮水皮水 正水正水 石水石水 相同點相同點 脈浮，病在表，均可開鬼門（發(fā)汗）佐以利水濕之法。 脈沉，病在里，均與腎不主水有關(guān)，均可用溫腎利水法，或佐以發(fā)汗，攻下等。 證候證候 頭面浮腫，發(fā)病急驟，身體酸重，惡風(fēng)發(fā)熱，有汗，骨節(jié)疼痛病屬表中之表 浮腫，按之沒指，其腹如故，不惡風(fēng)寒；無汗，可有脈沉病屬表中之里 腹大面腫，小便不利，自喘脈遲，病位在下而影響及上病屬里中之表 少腹腫滿，堅滿如石，不喘，病結(jié)在下病屬里中之里 病機病機 風(fēng)傷皮毛，肺氣失宣，水氣泛溢肌表主要責(zé)之肺 脾失健運，肺失通調(diào)，水氣滯留皮膚主要責(zé)之脾 脾虛不能制水，腎虛不能化氣行水、肺虛失

14、其通調(diào)主要責(zé)之脾、腎 腎陽大衰，不能化氣行水；肝氣郁結(jié)，不能疏泄下焦氣機主要責(zé)之肝腎 治則治則 補衛(wèi)固表，微發(fā)其汗，宣散水濕，清解郁熱 溫陽健脾，導(dǎo)水下行，宣肺利水，清利濕熱溫經(jīng)發(fā)汗，兼顧腎陽，補益脾腎，宣肺利水 溫腎化氣疏肝化瘀 w（二）五臟水之分（二）五臟水之分（13、14、15、16、17）w五臟水不是五臟本身有水，而是指五臟功能失調(diào)，引起水腫，或水氣波及五臟而產(chǎn)生的不同證候，其主要是根據(jù)水腫病的內(nèi)在根源而分為五水。此種分類法后世少用，五臟水除肺水與風(fēng)水有一定聯(lián)系外，基本可概括于正水、石水之中。w十三、心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，十三、心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人

15、陰腫。其人陰腫。w十四、肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，十四、肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通。時時津液微生，小便續(xù)通。w十五、肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。十五、肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。w十六、脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，十六、脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。但苦少氣，小便難。w十七、腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰十七、腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。w【提示】【提示】w五臟水腫的不同證候。w【討論】【討論】w1、心水、心水w心水者，心臟

16、有病而引起之水腫也。心為陽臟，心陽不振，血行障礙，水濕內(nèi)盛則“身腫”；心氣又虛，故“少氣”。心氣不足，水邪上泛，阻礙氣機，故“少氣”更加不得平臥。水氣凌心，心陽被郁，故心悸，心煩不安。心陽虛不能下交于腎，腎水不得制約，泛于前陰，故腫。w按：本條與“心性水腫”類似，可考慮用真武湯等。w2、肝水、肝水w肝水者，因肝有病而引起之水腫也。w腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)水邪積聚于腹，腹水嚴(yán)重，自己不能翻身，腹壁可見青筋。w脅下腹痛：脅為肝之分野，肝有病，故脅痛，木克土則腹痛，腹水也和木克土有關(guān)。w時時津液微生，小便續(xù)通：肝有病則疏泄紊亂，津不生小便不通，但肝氣稍舒時，水津可上升，故“時時津液微生”。w肝（腹）水以小

17、便不通多見，故“小便續(xù)通”應(yīng)理解為小便次數(shù)多而量少，這也是正邪相爭的反映。w面反瘦：腹部一天天大，人一天天瘦，也提示了只是腹大，而面部、四肢不見腫。w按：上述證候類似“肝硬化腹水”，可考慮用中滿分消丸。w3、肺水、肺水w肺水者，肺有病而致水腫。w此條主要強調(diào)肺為水之上源，所出現(xiàn)的證候，所有的水腫都應(yīng)該有。肺水可結(jié)合風(fēng)水理解，可用越婢湯等。w4、脾水：、脾水：w脾虛不能運化水濕，陽氣不能達(dá)于四肢，故“其腹大，四肢苦重”。因為脾虛，水谷精微不能轉(zhuǎn)輸成為津液，故“津液不生”，津液不生，尿的來源更少，故“小便難”。脾氣不能散精上歸于肺，故肺氣也虛，則可見“少氣”。 可用實脾飲。w5、腎水：、腎水：w因

18、腎陽虛而水停下焦，故水聚而“腹大臍腫”；腰為腎之府，故“腰痛”；腎病則膀胱氣化不利，故“不得溺”；水不得泄，浸漬于前陰，故“陰下濕如牛鼻上汗”；腎陽虛陽氣不能下達(dá)，故“其足逆冷”。此證與石水相似，可考慮用 濟生腎氣丸等。w二、水腫的治療原則（二、水腫的治療原則（18、11）w（一）水腫的一般（常規(guī)）治則（一）水腫的一般（常規(guī)）治則（18）w對于水腫的治則，內(nèi)經(jīng)早就提出了“開鬼門，潔凈府”，而仲景的貢獻在于提出了發(fā)汗利小便的界限界限，并舉出了具體方藥。w十八、師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；十八、師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。w【討論】【討論

19、】w1、體現(xiàn)了因勢利導(dǎo)的原則、體現(xiàn)了因勢利導(dǎo)的原則w水水 腰以上腫病勢在上在表（陽）腰以上腫病勢在上在表（陽） 因勢因勢 發(fā)發(fā) 汗汗越婢湯等越婢湯等w氣氣w病病 腰以下腫病勢在下在里（陰）腰以下腫病勢在下在里（陰） 利導(dǎo)利導(dǎo) 利小便利小便五苓散等五苓散等 w2、發(fā)汗和利小便的關(guān)系密切、發(fā)汗和利小便的關(guān)系密切w通過發(fā)汗解表，肺氣得宣，通調(diào)水道下輸膀胱，小便相應(yīng)增多，水腫隨之而消，此即“肺為水之上源肺為水之上源” “提壺揭蓋提壺揭蓋”之謂也。w證之臨床，以越婢湯為主治療風(fēng)水，汗出不一定多，而往往是通過利尿而收效通過利尿而收效。w故景岳強調(diào)“故治水者，必先治氣，治腎故治水者，必先治氣，治腎者，必先治

20、肺者，必先治肺”，確屬經(jīng)驗之談。w故臨床治水腫當(dāng)發(fā)汗時，可適當(dāng)加入利尿故臨床治水腫當(dāng)發(fā)汗時，可適當(dāng)加入利尿藥；當(dāng)利尿時（通大便亦可用）不妨加入藥；當(dāng)利尿時（通大便亦可用）不妨加入桔梗、杏仁等宣肺發(fā)汗之品，療效必增。桔梗、杏仁等宣肺發(fā)汗之品，療效必增。w【參考】【參考】w金匱發(fā)微載 一小兒患水腫，先用麻黃附子細(xì)辛湯，效果不顯，后其門人加桔梗、杏仁而大見其效。w楊扶國教授 用宣肺利水飲宣肺利水飲（五苓散合五皮飲化裁：桔梗、杏仁、苡仁、茯苓、豬苓、大腹皮、木通、澤瀉、五加皮）治 小兒腎炎 收顯效。w3、發(fā)汗、利小便并非水腫的全部治法、發(fā)汗、利小便并非水腫的全部治法w發(fā)汗、利小便只適用于陽證、實證陽證

21、、實證，不用于陰證、虛證。 上二法加上逐水，這是漢唐以前常用之法，后世補充了健脾、補腎、溫陽及攻補兼施等治法，是其發(fā)展。w4、利小便必須辨證、利小便必須辨證w利小便是治療水腫最常用的方法，但這只是治標(biāo)而不是治本之法，故必須根據(jù)不同的體質(zhì)、病因、證候辨證施治，在治本的前提下兼利小便。w如屬氣虛者，當(dāng)益氣以行水，如防已黃芪湯，防已茯苓湯。陽虛當(dāng)溫陽利水，陽虛在脾者用實脾飲，腎陽虛用真武湯或腎氣丸。陰虛用豬苓湯滋陰利水。w此外還有宣肺利水，清熱利水等。水腫實證 根深蒂固者，則用下法，可選控涎丹、黑白丑、十棗湯等。w（二）逐水的原則（二）逐水的原則（11）w十一、夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，十一、

22、夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。其脈沉絕者，有水，可下之。w【提示】【提示】w水腫可下的脈證w【詞解】【詞解】w1、目下有臥蠶：形容下眼泡浮腫，有如臥蠶。w2、鮮澤：光而亮， “色鮮明者有留飲”w3、脈沉絕：說明脈沉特甚，幾近于伏脈。w【討論】【討論】w1、脈證分析：、脈證分析：w“目下有臥蠶，面目鮮澤”說明水腫是從頭面頭面開始，并且水氣溢于皮中明顯，故面目膚色光亮鮮澤。水腫病勢加劇，營衛(wèi)之氣受阻，故脈也轉(zhuǎn)為“伏脈”；水氣郁遏陽氣（或郁久化熱傷津）則見渴飲（消渴）。w渴飲多 加重氣化不利，故“小便

23、不利”；飲多加上小便不利，水愈積愈多，溢于腹內(nèi)，故“其人腹大”?！捌涿}沉絕”說明水勢特盛而停聚于內(nèi)，氣機不宣則脈氣不達(dá)，故見沉伏不出之脈，不能理解為無脈之絕。w以上諸證，說明“有水”，乃屬正水或石水之重證。若正氣未衰，或利尿無效者，可考慮攻下逐水，故云“可下之”。w2、下法的具體運用、下法的具體運用w腹水實證當(dāng)然可以攻下，但水 之所以能停聚，常與陽氣不足有關(guān)，亦即本身便有虛虛的一面。故治水腫最好是寓攻于補寓攻于補，或攻補交替攻補交替使用。w如腫勢嚴(yán)重，非攻（逐水）不可，則可用十棗湯、已椒藶黃丸等。但此畢竟為治標(biāo)之法，故運用時必須掌握分寸，“可下”本身便含有斟酌、考慮的意思。 臨床運用時應(yīng)掌握以

24、下幾點：w應(yīng)是體質(zhì)尚好，正氣尚足，陰陽氣血虛損的征象不突出者；w水腫嚴(yán)重，突出，非攻不足以挫其勢，緩其急者；w用發(fā)汗，利小便諸法無效者；w具體施治時劑量應(yīng)注意 從小到大，要攻攻停停，不能一攻到底。w三、證治分類三、證治分類w對于水氣的分型治療，本篇只論及了風(fēng)水、皮水以及正水，重點討論了風(fēng)水、皮水的辨證施治。它如石水及五臟水的治療，均未論及。w（一）風(fēng)水（一）風(fēng)水w、風(fēng)水實證（、風(fēng)水實證（23）w二十三、風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自二十三、風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。汗出，無大熱，越婢湯主之。w【?？薄俊拘？薄縲“脈浮不渴”心典作“脈浮而渴”，較妥。w【提示

25、】【提示】w風(fēng)水挾有郁熱的證治。w【討論】【討論】w1、脈證分析、脈證分析w風(fēng)水之病，是因風(fēng)致水，其病在表，故“惡風(fēng)” “脈浮”；水被風(fēng)激，泛溢全身，故“一身悉腫”，即在短時間全身浮腫短時間全身浮腫。此亦提示了風(fēng)水起病急驟起病急驟，此乃風(fēng)水特點，也是它的主證。w至于“汗出” “口渴”是其或然證，內(nèi)熱重時可以出現(xiàn)，內(nèi)熱不重時也可以不出現(xiàn)?！盁o大熱”是云表無大熱，因其是濕郁化熱，故其表熱不高。w2、方證小結(jié)、方證小結(jié)w證：風(fēng)證：風(fēng)惡風(fēng)脈浮，起病急驟，骨節(jié)疼痛，甚惡風(fēng)脈浮，起病急驟，骨節(jié)疼痛，甚至喘咳；至喘咳；w水水面目、一身悉腫，腰以上腫，伴小便不利面目、一身悉腫，腰以上腫，伴小便不利w熱熱或口渴

26、、發(fā)熱，自汗出，甚則小便黃赤，或口渴、發(fā)熱，自汗出，甚則小便黃赤，或尿血，舌質(zhì)多紅，苔黃或白而干，脈浮而帶數(shù)?；蚰蜓噘|(zhì)多紅，苔黃或白而干，脈浮而帶數(shù)。w理：風(fēng)水挾熱理：風(fēng)水挾熱（肺氣不宣，水濕停滯，郁而化熱）w法：發(fā)越水氣，兼清郁熱法：發(fā)越水氣，兼清郁熱w方：越婢湯方：越婢湯w方中麻黃、石膏發(fā)越水氣，并清里熱；配生姜以宣散水濕；甘草、大棗、生姜和中，調(diào)和營衛(wèi)。水濕盛加術(shù)（詳“麻黃加術(shù)湯”）以行表里之濕；風(fēng)甚時加炮附子一枚。w【加減】【加減】w有嘔者可加半夏；表寒 重用麻黃；里熱重 加大石膏用量；浮腫劇加葫蘆殼；有瘡節(jié)加銀花、連翹。喘咳加桔梗、杏仁；尿血加白茅根、茜草。w按：風(fēng)水實證常見于急

27、性腎炎急性腎炎，或慢性腎炎急性慢性腎炎急性發(fā)作發(fā)作階段。風(fēng)水挾熱只是其中一種類型。它如風(fēng)寒在表的，可用麻黃加術(shù)湯；風(fēng)濕在表用麻杏苡甘湯；外寒內(nèi)飲用小青龍湯；風(fēng)熱在表，瘡毒內(nèi)陷，突然水腫者，可用麻黃連翹赤小豆湯或合五味消毒飲。w【參考】【參考】w本方加銀花、白茅根、益母草、竹葉治急性腎炎有效；w血壓高者以蘇葉、杏仁、防風(fēng)代替麻黃。w、風(fēng)水虛證（、風(fēng)水虛證（22）w二十二、風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃二十二、風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之。腹痛加芍藥。芪湯主之。腹痛加芍藥。w【提示】【提示】w風(fēng)水表虛的證治w【討論】【討論】w1、本證屬虛證、本證屬虛證w其虛在表、在氣在表、在氣。

28、由于氣虛，又加水邪為患，故身重，身腫，小便不利。病邪在表故脈浮，衛(wèi)氣虛不能固表，又感風(fēng)邪，故汗出惡風(fēng)。 所以用防已黃芪湯祛風(fēng)利水，益氣固表。w方中防已祛表里內(nèi)外之水濕；黃芪益氣固表，氣足則水自行；白術(shù)健脾化水濕，甘草和中，棗姜調(diào)和營衛(wèi)。臨床汗出惡風(fēng)明顯可合桂枝湯，水腫明顯加茯苓、車前、澤瀉。w2、臨床運用、臨床運用w本方多用治慢性腎炎，或作急性腎炎的調(diào)理方，效果滿意。其不僅用于風(fēng)水，一般水腫有氣虛見證者皆可用。蒲老、岳老都善用此方。w岳美中指出“慢性腎炎后期，尿蛋白持續(xù)在（+）（+），用本方有效，黃芪不應(yīng)小于一兩，且應(yīng)堅持用藥半年以上”，確道出了“慢性病有方有守慢性病有方有守”之真諦。w（二）

29、皮水（二）皮水w、皮水實證（、皮水實證（27、5、25）w二十七、厥而皮水者，蒲灰散主之。方見消渴中二十七、厥而皮水者，蒲灰散主之。方見消渴中。w【討論】【討論】w“厥而皮水者”乃水氣盛于外，濕熱壅于內(nèi)，陽氣被郁，故四肢厥冷而腫，說明皮水之“厥”乃成于水，實為濕熱較盛的皮水證，故用“清濕熱利小便”的蒲灰散。w五、里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，五、里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。越婢加術(shù)湯主之。假如小便自利，此故令病水。越婢加術(shù)湯主之。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。亡津液，故令渴也。w二十五、里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦二十五、里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃

30、湯亦主之主之。w【?？薄俊拘？薄縲“里水”應(yīng)作“皮水”，脈經(jīng)注“一云皮水”可證；“黃腫”從脈經(jīng)作“洪腫”，乃形容其腫勢較盛。w【討論】【討論】w1、第五條為倒裝句、第五條為倒裝句w“越婢加術(shù)湯主之” 應(yīng)在“故令病水”句后。首言皮（里）水，當(dāng)知第一條皮水述證在，“洪腫”也正和“胕腫，按之沒指”相吻合。皮水脈本應(yīng)浮，但腫甚波及寸口，故亦可見“沉”。是否口渴，可視為或然證，其義同風(fēng)水中口渴，前面已敘，不贅。w2、越婢湯與越婢加術(shù)湯證之比較、越婢湯與越婢加術(shù)湯證之比較w風(fēng)水和皮水其病均在表，治均當(dāng)發(fā)汗，故皮水實證越婢加術(shù)湯證可參考風(fēng)水實證越婢湯證。表實無熱的可用甘草麻黃湯發(fā)汗除濕，但單獨用此方的機會不

31、多。w 越越 婢婢 湯湯起病急驟起病急驟 病程較短病程較短 頭面先腫頭面先腫 苔不膩苔不膩 水水 兼風(fēng)、重在肺兼風(fēng)、重在肺發(fā)越水氣兼清里熱發(fā)越水氣兼清里熱氣氣在在表表 越婢加術(shù)湯越婢加術(shù)湯起病較緩起病較緩 病程較長病程較長 其腫更甚其腫更甚 苔苔膩膩 不兼風(fēng)、重在脾不兼風(fēng)、重在脾發(fā)越水氣兼清發(fā)越水氣兼清里熱里熱 更可祛表更可祛表 里之濕里之濕w、皮水虛證（、皮水虛證（24）w二十四、皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚二十四、皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防已茯苓湯主之。中，四肢聶聶動者，防已茯苓湯主之。w【討論】【討論】w1、原文分析、原文分析w脾主四肢，脾陽不運（水濕），故四肢、皮

32、膚浮腫。腫遏衛(wèi)陽，衛(wèi)氣與水氣相爭，故“四肢聶聶動”。w聶聶原為樹葉被風(fēng)微微吹動貌，此處形容肌肉輕微跳動肌肉輕微跳動感。w2、方證小結(jié)、方證小結(jié)w病機：陽氣失宣，脾肺不能運化水氣。病機：陽氣失宣，脾肺不能運化水氣。w證候：四肢證候：四肢 全身浮腫全身浮腫 按之沒指按之沒指 身重困倦四肢身重困倦四肢皮膚皮膚 動動 小便不利小便不利w治則：健脾益氣治則：健脾益氣 通陽利水通陽利水 表里分消表里分消w方劑：防已茯苓湯方劑：防已茯苓湯（即防已黃芪湯去術(shù)、姜、棗加苓、桂）w方中防已、茯苓驅(qū)除水氣為主藥，故以命名；桂方中防已、茯苓驅(qū)除水氣為主藥，故以命名；桂枝配茯苓化氣行水、配防已導(dǎo)水從小便出，黃芪、枝配茯

33、苓化氣行水、配防已導(dǎo)水從小便出，黃芪、甘草健脾制水，又可增強防已、茯苓祛皮水之效。甘草健脾制水，又可增強防已、茯苓祛皮水之效。w仲景善用苓桂配伍化飲利水仲景善用苓桂配伍化飲利水 通陽通陽 降逆平?jīng)_降逆平?jīng)_ 如如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂味甘湯、苓桂姜苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂味甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等等。甘湯、五苓散等等。w3、本方與防已黃芪湯比較、本方與防已黃芪湯比較w從劑量看，本方量重，且有苓桂相合，故其利水從劑量看，本方量重，且有苓桂相合，故其利水消腫之力特強，多用于水邪在肌表而水腫較重者；消腫之力特強，多用于水邪在肌表而水腫較重者；防已黃芪湯量輕，其行水力弱，而健脾力量強，防已黃

34、芪湯量輕，其行水力弱，而健脾力量強，故水腫不甚，而脾虛氣虛者適用。故水腫不甚，而脾虛氣虛者適用。w如臨床上腎炎水腫不重，持續(xù)蛋白尿者，則多用如臨床上腎炎水腫不重，持續(xù)蛋白尿者，則多用防已黃芪湯而不用防已茯苓湯。防已黃芪湯而不用防已茯苓湯。w4、皮水實證和虛證的區(qū)別、皮水實證和虛證的區(qū)別w皮水實證和虛證都以水腫甚為主證，不同的是皮皮水實證和虛證都以水腫甚為主證，不同的是皮水實證兼熱象，水熱癥狀俱見；虛證不兼熱象，水實證兼熱象，水熱癥狀俱見；虛證不兼熱象，而以水濕浸漬為主。而以水濕浸漬為主。w5、治水三大法寶、治水三大法寶w水邪在表離不開麻黃，水腫有氣虛用黃芪，陽虛水邪在表離不開麻黃，水腫有氣虛用

35、黃芪，陽虛用附子。用附子。w（三）正水（三）正水（26）w二十六、水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為二十六、水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉風(fēng)，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。w【提示】【提示】w正水與風(fēng)水的不同證治w【討論】【討論】w1、本條、本條 “水水” 包括包括 風(fēng)水風(fēng)水 和和 正水正水w但究竟是風(fēng)水還是正水呢？則要根據(jù)證、脈、方、藥來辨別。w前段云“其脈沉小”及“屬少陰”，可知乃因腎陽虛不能化氣行水，陰寒水氣泛溢肌膚而為水腫，雖未言喘，但結(jié)合“脈沉者宜麻黃附子湯”，以藥測證，

36、當(dāng)知為正水。w后段“浮者為風(fēng)”“浮者宜杏子湯”，當(dāng)指風(fēng)水。杏子湯未見，醫(yī)宗金鑒認(rèn)為是三拗湯；金匱心典認(rèn)為是麻杏石甘湯，曹穎甫何任等認(rèn)為是麻杏薏甘湯。w2、風(fēng)水、正水均可用汗法、風(fēng)水、正水均可用汗法w“水，發(fā)其汗即已”，如屬風(fēng)水，自當(dāng)發(fā)汗；正水如兼表證，也可考慮發(fā)汗，但具體運用時又和風(fēng)水發(fā)汗不同，要照顧腎陽，故用麻黃附子湯。w此亦提示了發(fā)汗和利尿關(guān)系密切，臨床利尿消腫時再加上宣肺發(fā)汗之品，療效大增。w3、麻黃附子湯的臨床運用、麻黃附子湯的臨床運用w該方治正水，應(yīng)見水腫甚，其脈沉小，又有惡寒身痛，四肢不溫，小便清白等，以溫經(jīng)助陽（發(fā)汗消腫）藥為主導(dǎo)。其中麻黃發(fā)汗，附子助陽溫腎，緩以甘草，合而用之，

37、則助陽而不傷陰，發(fā)汗而不損陽，溫經(jīng)又不礙邪。w但本方畢竟藥只三味，故后世多喜用 陳修園 的 消水圣愈湯（本方加細(xì)辛、桂枝、知母、姜、棗）、是其發(fā)展。w四、水腫的脈象和預(yù)后四、水腫的脈象和預(yù)后w十、脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出十、脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者，死。者，死。w十二、問曰：病下利后，渴飲水，小便不利，腹十二、問曰：病下利后，渴飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水，若小便自滿因腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水，若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈。利及汗出者，自當(dāng)愈。w【討論】【討論】w1、水腫的脈象、水腫的脈象w其脈為沉沉，因水腫病人，皮膚肌肉中水濕盛，脈絡(luò)被壓

38、，營衛(wèi)被阻。但不能見沉脈便診為水腫，同一沉脈，病因多端，還必以“身體腫重身體腫重”為其辨證要點。此主要指正水而言，風(fēng)水、皮水也可見浮脈，還須脈證合參。w2、水腫的預(yù)后、水腫的預(yù)后w“水病脈出者，死” 多指正水、石水，其病久、重，其脈原沉，但水腫未消，突然出現(xiàn)盛大無根之脈，其輕舉有脈，重按則散，說明真氣渙散于外，加上其病已久，脈證不符，預(yù)后不良。w3、水腫的自愈機制、水腫的自愈機制w下利后下利后 小便不利有進無出，水無去路，故腹小便不利有進無出，水無去路，故腹w 滿陰腫。滿陰腫。w渴飲水渴飲水 小便自利，汗出有進有出，水有去小便自利，汗出有進有出，水有去w 路，故自當(dāng)愈。路，故自當(dāng)愈。 w本條主

39、要說明脾腎虛衰是病水之根源，脾腎功能正常，則雖口渴引飲，其自能化谷消水，不致停蓄為患。此雖指下利，但對其它病后如何預(yù)防水腫的發(fā)生及預(yù)后，具有普遍意義。w五、血分、水分和氣分的證治五、血分、水分和氣分的證治w血、水、氣關(guān)系密切，血可化為水，水亦血可化為水，水亦可化為血可化為血，水和血的運化輸布又依賴于氣的推動。在水腫一證中，可根據(jù)病情的不同表現(xiàn)，以血分、水分血分、水分和氣分氣分三種類型進行辨證論治。w（一）水腫病機和血分病證（一）水腫病機和血分病證（19）w十九、師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，十九、師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，（則病身腫）。趺遲則為寒，寒水相搏，（則病身腫）

40、。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。不利則為水，名曰血分。w【討論】【討論】w第一段是言胸中有寒，肺氣不足，不能布津行水，通調(diào)水道，下輸膀胱，故寒水結(jié)合，停聚則成水腫。w第二段指出脾胃虛弱則運化失職，水谷不化，既可出現(xiàn)泄瀉，又可小便不利而發(fā)為水腫。w第三段是云三焦氣化不利（少陽脈卑）則小便不利，少陰脈細(xì)為血少腎虧則經(jīng)水不通。w第四段指出因經(jīng)水不通，血行不暢而產(chǎn)生的水腫，因其病涉血分，故名“血

41、分病”。w（二）血分和水分的辨別（二）血分和水分的辨別（20）w經(jīng)水先斷而后病水腫的稱為經(jīng)水先斷而后病水腫的稱為 血分；血分；w先病水腫而后經(jīng)水?dāng)嘞炔∷[而后經(jīng)水?dāng)?稱為稱為 水分。水分。w血分、水分是指婦女病而方，因婦女水腫血分、水分是指婦女病而方，因婦女水腫受經(jīng)血變化影響，遠(yuǎn)比男子復(fù)雜，故仲景受經(jīng)血變化影響，遠(yuǎn)比男子復(fù)雜，故仲景專文列出，以示區(qū)別，提示醫(yī)者注意。專文列出，以示區(qū)別，提示醫(yī)者注意。w二十、問曰：病有血分水分，何也？師曰：二十、問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。先病?/p>

42、，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下。何以故？去水，其經(jīng)自下。w【討論】【討論】w1、血分、血分 多屬多屬 虛證虛證w或虛中挾實，病勢緩慢，多由月經(jīng)不調(diào)（經(jīng)久月經(jīng)不調(diào)（經(jīng)久量少量少閉經(jīng)）而致水腫閉經(jīng)）而致水腫，也有突然大量出血后經(jīng)閉而水腫者，其病因是以氣血大虛為主，故治當(dāng)補氣血，和脾胃，養(yǎng)肝腎以緩圖之。使脾胃功能健旺，氣血充沛，則經(jīng)閉水腫自愈。w此種虛證，小便多自利，切忌破血、耗氣、逐水破血、耗氣、逐水等攻伐之品徒傷元陰元陽，加重病情。w2、水分多屬實證、水分多屬實證w其素體不虛，發(fā)病較快，小便不利，多由濕熱氣滯之水腫導(dǎo)致突然閉經(jīng)，治宜清熱利濕，調(diào)氣利水，濕熱去則水道通調(diào)，水

43、腫消而經(jīng)血自調(diào)。w總之，血分以通經(jīng)為主，佐以利水；水分以利水為主，血分以通經(jīng)為主，佐以利水；水分以利水為主，佐以通經(jīng)佐以通經(jīng)。二者均可用當(dāng)歸芍藥散（詳“婦人妊娠篇”）加減化裁。w【參考】【參考】w對水腫而兼瘀血者，一般者是水血同治，可用當(dāng)歸芍藥散或桂枝茯苓丸加利水消腫藥物。w如慢性腎炎引起的水腫，由于炎癥影響，腎小球血流量減少，血液循環(huán)障礙，此和瘀血有關(guān)，故治水腫同時，往往兼以活血化瘀，療效顯著。w（三）氣分病及其治療（三）氣分病及其治療（31、32）w1、桂枝去芍加麻辛附子湯證陽虛水飲結(jié)、桂枝去芍加麻辛附子湯證陽虛水飲結(jié)于氣分的證治于氣分的證治w三十一、氣分，心下堅，大如盤，邊如旋三十一、氣

44、分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。主之。w【詞解】【詞解】w旋杯：即復(fù)杯，形容心下堅大如盤，中高邊低，按之雖堅而內(nèi)無物，故曰“復(fù)杯”。w【討論】【討論】w1、何謂氣分?。?、何謂氣分?。縲水腫病凡因氣機不通利而以脹滿為主證的稱為氣機不通利而以脹滿為主證的稱為 “氣分氣分” 病病。w由于陽虛陰凝，水飲結(jié)于胃中，故“心下堅”滿痞結(jié)，如盤如杯，故用本方溫經(jīng)通陽，驅(qū)寒逐水。其乃根據(jù)“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”而組方，故不直接用破氣藥（如厚樸等），而用辛甘發(fā)散，溫陽化氣之品予以根治，此乃治療脹病的關(guān)鍵。w2、枳術(shù)湯證脾弱氣滯

45、、枳術(shù)湯證脾弱氣滯 水飲結(jié)于氣分的證治水飲結(jié)于氣分的證治w三十二、心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，三十二、心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯主之。w【討論】【討論】w“邊如旋盤”和上條“邊如旋杯”含義相同。w本方用于“水飲所作”之“心下堅，大如盤”等證，與脾胃虛弱，不能運化水飲，氣機不暢有關(guān)，多屬一時性停水。故方中用枳實苦泄行氣，導(dǎo)滯而消痞；白術(shù)健脾燥濕以利水。w其制方目的在于行積氣而消痞氣，氣機通暢，脾氣健運則水飲自除。此實崇素問“中滿者瀉之于內(nèi)中滿者瀉之于內(nèi)”之法也。方劑方劑比較比較 桂枝去芍加麻辛附桂枝去芍加麻辛附子湯子湯 枳枳 術(shù)術(shù) 湯湯 相同點相同點 主證：心

46、下堅，大如盤，邊如旋盤；主證：心下堅，大如盤，邊如旋盤； 病因：水病因：水飲所作飲所作病位：心下（胃）；病位：心下（胃）； 病名：氣分；病名：氣分； 總治則：總治則：大氣一轉(zhuǎn)大氣一轉(zhuǎn) ，其氣乃散，其氣乃散 兼證兼證 手足逆冷或惡寒身冷，手足逆冷或惡寒身冷，骨節(jié)疼痛或麻痹不仁骨節(jié)疼痛或麻痹不仁（有陽虛兼證）（有陽虛兼證） 脘腹脹滿，納谷不化脘腹脹滿，納谷不化（無陽虛兼證，有中（無陽虛兼證，有中焦兼證）焦兼證） 病機病機 陽虛陰凝，水飲與氣痞陽虛陰凝，水飲與氣痞結(jié)于胃。表里同病。結(jié)于胃。表里同病。 脾弱氣滯，水飲痞結(jié)脾弱氣滯，水飲痞結(jié)于心下。病在中焦。于心下。病在中焦。 治則治則 溫經(jīng)通陽，驅(qū)寒逐水溫經(jīng)通陽，驅(qū)寒逐水 行氣散結(jié)，健脾利水行氣散結(jié)，健脾利水 w六、水腫病案舉例六、水腫病案舉例w二十一、問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，二十一、問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之，不言水，反言胸中痛，氣上沖小便不利，脈之，不言水，反言