細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及抗菌藥物敏感操作試驗(yàn)

1、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及抗菌藥物敏感操作試驗(yàn)l細(xì)菌耐藥概念細(xì)菌耐藥概念l多重耐藥多重耐藥（MDR）:指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。l泛耐藥泛耐藥（PDR）：細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥l超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌：并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒(méi)有確切定義，以下菌屬于此類(lèi)：lMRSA /VRAS;lVRE;lMDR-PA,PDR-AB;lESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌l產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶，包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）l MRAS：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌l WRSA：耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌l VRE: 耐萬(wàn)古霉素腸球菌l ESB

2、Ls：超廣譜-內(nèi)酰胺酶l KPC酶：產(chǎn)碳青霉烯酶的一種KPC型l NDM-1：1型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)l它是攜帶mecA基因、編碼低親和力青霉素結(jié)合蛋白導(dǎo)致耐甲氧西林、所有頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、青霉素+青霉素酶抑制劑抗生素的葡萄球菌l2010年新定義MRSA l MRSA是指含有mecA基因的菌株l（若是MRSA則報(bào)告該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和-內(nèi)酰胺藥-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)抗生素耐藥，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素也耐藥。）lMRSA l宜選藥物：萬(wàn)古（或者去甲萬(wàn)古） l可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、 SMZ/TMP、

3、磷霉素、利福平，夫西地酸l萬(wàn)古霉素耐藥： l宜選藥物：利奈唑胺超廣譜超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLs）l主要有克雷伯菌屬和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，從廣譜-內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)。產(chǎn)ESBLs的菌株在體外抗生素藥物敏感試驗(yàn)中，對(duì)第三代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟或氨曲南）的抑菌圈減小但不一定在耐藥范疇，而臨床對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、頭孢菌素或氨曲南）均耐藥，對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉烯類(lèi)敏感。l（產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬和大腸埃希菌不論起體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果如何，對(duì)青霉素、頭孢菌和氨曲南治療無(wú)效）治療原則是：停用第三代頭孢菌素，采用碳青霉烯類(lèi)抗生素、-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑

4、加減阿米卡星或頭霉菌素類(lèi)抗生素）lMDR感染的抗菌藥選用ESBLl宜選藥物：替卡西林/克拉維酸 、哌拉西林/他唑巴坦 、哌酮/舒巴坦 l可選藥物：美洛培南 、亞胺培南 、帕尼培南 、厄他培南 l泛耐藥銅綠假單胞菌泛耐藥銅綠假單胞菌/不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌l對(duì)抗假單胞青霉素（替卡西林，哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等菌耐藥l可能有效的藥物l多粘菌素B（E）l米諾環(huán)素，多西環(huán)素l替加環(huán)素，（銅綠假單胞菌耐藥）l大劑量舒巴坦l可根據(jù)被檢測(cè)菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥l藥物敏性試驗(yàn)（藥物敏性試驗(yàn)（AST）：）：lMIC：最低藥

5、物濃度或最小抑菌濃度是在與微生物生長(zhǎng)速率有關(guān)的特定時(shí)間間隔內(nèi)，通常是18-24小時(shí)能夠抑制被測(cè)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。l敏感（敏感（Susceptible）l- 用常規(guī)用量治療有效。l- 常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到平均血藥濃度超過(guò)細(xì)菌的MIC 5倍以上l耐藥（耐藥（Resistance）l- 用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。l- MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度。l中介（中介（Intermediate）l- MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株。l 藥物生理濃度部位有效l 加大用藥劑量可能有效l革蘭陽(yáng)性菌藥敏：革蘭陽(yáng)性菌藥敏：l氨芐西林氨芐西林：氨基組青霉素（氨芐西林、阿莫西林）l

6、阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸：氨基組青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及-內(nèi)酰胺酶抑制劑l氯霉素氯霉素：氯霉素類(lèi)抗生素（氯霉素、甲砜霉素）l克林霉素克林霉素：林可酰胺類(lèi)l頭孢唑林頭孢唑林：第一代頭孢菌素（頭孢噻啶、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢匹林、頭孢羥氨芐）l環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星：二代喹諾酮類(lèi)（氧氟沙星、洛美沙星、氟咯沙星、培氟沙星、諾氟沙星即氟酸）l紅霉素紅霉素：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)l呋喃妥因（坦?。┻秽滓颍ㄌ苟。合趸秽?lèi)（目前由于更有效的低毒的喹諾酮類(lèi)應(yīng)用已受限）l慶大霉素慶大霉素：氨基糖苷類(lèi)l慶大霉素增效慶大霉素增效：氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類(lèi)抗生素聯(lián)合有無(wú)協(xié)同作用l亞胺培南

7、亞胺培南：碳青霉烯類(lèi)（美洛培南、必安培南、帕尼培南）l左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星：第三代喹諾酮類(lèi)（司帕沙星、妥舒沙星、左氟沙星）l利奈唑胺利奈唑胺：惡唑烷酮類(lèi)l苯唑西林苯唑西林：耐酶青霉素（甲氧西林、萘夫西林、氯唑西林、氟氯西林）l青霉素：青霉素：l哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦：脲基組青霉素（美洛西林、阿洛西林哌拉西林）及-內(nèi)酰胺酶抑制劑l利福平利福平：l鏈霉素增效鏈霉素增效：氨芐西林、青霉素活萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類(lèi)抗生素聯(lián)合有無(wú)協(xié)同作用l辛內(nèi)吉辛內(nèi)吉：奎奴普汀-達(dá)福普汀l復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明：SMZ/TMP磺胺甲惡唑(SMZ)與甲氧芐啶(TMP)的復(fù)方制劑l四環(huán)素：四環(huán)素：對(duì)四環(huán)素S可推測(cè)

8、多西環(huán)素和米諾環(huán)素S，但四環(huán)素R/I二者也可以Sl萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素：糖肽類(lèi)（替卡拉寧）l革蘭陰性菌藥敏革蘭陰性菌藥敏l氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦：氨基組青霉素（氨芐西林、阿莫西林）/酶抑制劑l阿米卡星阿米卡星：氨基糖苷類(lèi)l氨芐西林氨芐西林：氨基組青霉素（氨芐西林、阿莫西林）l阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸：氨基組青霉素（氨芐西林、阿莫西林）/酶抑制劑l氨曲南氨曲南：?jiǎn)苇h(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)l頭孢曲松頭孢曲松：第三代頭孢菌素l頭孢他啶頭孢他啶：第三代頭孢菌素l頭孢噻吩頭孢噻吩：第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢他啶頭孢哌酮）l頭孢西丁頭孢西?。侯^霉素類(lèi)l頭孢唑林頭孢唑林：

9、第一代頭孢菌素l環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星：第二代喹諾酮類(lèi)l頭孢吡肟頭孢吡肟：第四代頭孢菌素（頭孢匹羅、頭孢美羅）l加替沙星加替沙星：氟喹諾酮類(lèi)（新喹諾酮類(lèi)、吡啶酸類(lèi)）l慶大霉素慶大霉素：氨基糖苷類(lèi)l亞胺培南亞胺培南：碳青霉烯類(lèi)（美洛培南、必安培南、帕尼培南）l左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星：第三代喹諾酮類(lèi)（司帕沙星、妥舒沙星、左氟沙星）l哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦：脲基組青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑l哌拉西林哌拉西林：脲基組青霉素（美洛西林、阿洛西林、哌拉西林）l復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明：SMZ/TMPl替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸：羧基組青霉素（羧芐西林、替卡西林）/酶抑制劑l妥布霉素妥布霉素：氨基

10、糖苷類(lèi)l抗菌藥敏感性試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物選擇抗菌藥敏感性試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物選擇l根據(jù)NCCLS常規(guī)藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)中分A、B、C、U四組：lA組：組：所列的抗生素為常規(guī)首選藥敏試驗(yàn)藥物lB組：組：為臨床使用主要抗生素，尤其是在醫(yī)院感染時(shí)使用的抗生素，該類(lèi)抗生素可在下列情況下使用：（1）對(duì)A組同類(lèi)抗生素耐藥（2）標(biāo)本來(lái)源不同時(shí)，如三代頭孢菌素使用于腦脊液中的腸桿菌科，甲氧芐惡/磺胺甲惡使用于尿道分離的細(xì)菌（3）多種微生物感染（4）多部位感染（5）感染流行的控制（6）對(duì)A組抗生素過(guò)敏、耐受或無(wú)反應(yīng)。lC組：組：用于對(duì)A組藥物的流行菌株或?qū)組藥物過(guò)敏的病人和某些不常見(jiàn)的細(xì)菌（如腸外分離的沙門(mén)菌屬或耐萬(wàn)古腸球

11、菌）lU組：組：僅用于尿道中分離的細(xì)菌，不作為尿道外分離菌的常規(guī)藥物試驗(yàn)臨床實(shí)驗(yàn)室非苛養(yǎng)菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)選用的抗生素臨床實(shí)驗(yàn)室非苛養(yǎng)菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)選用的抗生素腸桿菌科腸桿菌科銅綠假單胞菌和其銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科細(xì)菌他非腸桿菌科細(xì)菌A組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告的抗微生組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告的抗微生物藥物藥氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻啶、慶大霉素啶、慶大霉素頭孢他啶、慶大霉素、美洛西林頭孢他啶、慶大霉素、美洛西林/替卡替卡西林、阿米卡星西林、阿米卡星B組一級(jí)試驗(yàn)，有選擇報(bào)告的抗微組一級(jí)試驗(yàn)，有選擇報(bào)告的抗微生物藥生物藥阿米卡星阿米卡星阿莫西林阿莫西林/克拉維酸或氨芐西克拉維酸

12、或氨芐西林林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉維酸克拉維酸頭孢孟多或頭孢尼西或頭孢呋頭孢孟多或頭孢尼西或頭孢呋辛辛頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢哌頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢替坦、頭孢西丁、頭酮、頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢噻肟或頭孢唑肟或頭孢曲松孢噻肟或頭孢唑肟或頭孢曲松、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、亞、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、亞胺培南或美洛培南、美洛西林胺培南或美洛培南、美洛西林或哌拉西林、替卡西林、甲氧或哌拉西林、替卡西林、甲氧芐啶芐啶/磺胺甲氧惡唑（復(fù)方新磺胺甲氧惡唑（復(fù)方新諾明）諾明）頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢哌酮頭孢哌酮氨曲南、環(huán)丙沙星氨曲南、環(huán)丙沙星亞胺培南

13、或美羅培南亞胺培南或美羅培南替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸妥布霉素妥布霉素甲氧芐啶甲氧芐啶/磺胺甲氧惡唑磺胺甲氧惡唑（復(fù)方新諾明）（復(fù)方新諾明）C組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥物物藥物氨曲南、頭孢他啶（他們系超氨曲南、頭孢他啶（他們系超廣譜廣譜-內(nèi)酰胺酶指示藥）、氯內(nèi)酰胺酶指示藥）、氯霉素，卡那霉素、奈替米星、霉素，卡那霉素、奈替米星、四環(huán)素、妥布霉素四環(huán)素、妥布霉素頭孢噻肟或頭孢曲松、氯霉素、奈替頭孢噻肟或頭孢曲松、氯霉素、奈替米星米星U組僅用于泌尿道的補(bǔ)充試驗(yàn)的抗組僅用于泌尿道的補(bǔ)充試驗(yàn)的抗微生物藥微生物藥羧芐西林、西諾沙星、洛美沙羧芐西林、西諾沙星、洛美

14、沙星或諾氟沙星或氧氟沙星、氯星或諾氟沙星或氧氟沙星、氯碳頭孢、甲氧芐啶、磺胺甲氧碳頭孢、甲氧芐啶、磺胺甲氧惡唑惡唑氨芐西林、頭孢唑肟、左氧氟沙星或氨芐西林、頭孢唑肟、左氧氟沙星或洛美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星、甲洛美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星、甲氧芐啶、磺胺甲氧惡唑、四環(huán)素氧芐啶、磺胺甲氧惡唑、四環(huán)素葡萄球菌葡萄球菌 腸球菌腸球菌 A組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告的抗組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告的抗微生物藥微生物藥 苯唑西林苯唑西林青霉素青霉素 青霉素或氨芐西林青霉素或氨芐西林 B組一級(jí)試驗(yàn)，有選擇報(bào)告的組一級(jí)試驗(yàn)，有選擇報(bào)告的抗微生物藥抗微生物藥阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素、阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、甲

15、氧芐啶克林霉素、甲氧芐啶/磺胺甲磺胺甲氧惡唑（復(fù)方新諾明）、萬(wàn)古氧惡唑（復(fù)方新諾明）、萬(wàn)古霉素霉素 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素C組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥物微生物藥物 氯霉素氯霉素環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星沙星慶大霉素、利福平、四環(huán)素慶大霉素、利福平、四環(huán)素 慶大霉素（只用篩選高水平耐慶大霉素（只用篩選高水平耐藥株）、鏈霉素（只用篩選高藥株）、鏈霉素（只用篩選高水平耐藥株）水平耐藥株）氯霉素、紅霉素、利福平、四氯霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素環(huán)素U組僅用于泌尿道的補(bǔ)充試驗(yàn)組僅用于泌尿道的補(bǔ)充試驗(yàn)的抗微生物藥的抗微生物藥洛美沙星或諾氟沙星洛美沙星或

16、諾氟沙星呋喃妥因呋喃妥因甲氧芐啶甲氧芐啶磺胺甲氧惡唑磺胺甲氧惡唑 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星諾氟沙星諾氟沙星呋喃妥因呋喃妥因四環(huán)素四環(huán)素 l藥物種類(lèi)的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)）l檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性l檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性l檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性下列抗生素下列抗生素/微生物組合在體外可表現(xiàn)活性，但在臨床上微生物組合在體外可表現(xiàn)活性，但在臨床上無(wú)效無(wú)效l產(chǎn)ESBL克雷伯氏菌，產(chǎn)酸克雷伯氏菌，大腸埃希菌，奇異變形桿菌：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)耐藥l沙門(mén)菌屬，志賀菌屬：、代頭孢菌素、頭霉素和氨基糖苷類(lèi)耐藥l耐苯唑西林葡萄球菌：青

17、霉素類(lèi)，-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合類(lèi)，頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)耐藥l腸球菌屬：氨基糖苷類(lèi)（除高濃度篩選外）、頭孢菌素類(lèi)、克林霉素和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）耐藥l鼠疫耶爾森菌：-內(nèi)酰胺類(lèi)抗微生物藥l鮑曼不動(dòng)桿菌或無(wú)硝不動(dòng)桿菌：所有氨基青霉素或、代頭孢或氯霉素，這兩菌對(duì)以上抗生素天然耐藥。l洋蔥伯克霍爾德菌：氨基糖苷類(lèi)抗生素或亞胺培南，該菌對(duì)以上抗生素天然耐藥。l注釋?zhuān)鹤⑨專(zhuān)簂1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）:對(duì)甲氧西林（現(xiàn)在多用苯唑西林）耐藥的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生低親和力的青霉素結(jié)合蛋白（PBP），從而導(dǎo)致與青霉素的親和力下降，青霉素?zé)o法對(duì)葡萄球菌細(xì)胞壁的合成產(chǎn)生作用，從而對(duì)青霉素

18、類(lèi)抗生素，包括青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，以及含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物，如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦等產(chǎn)生抵抗力。不論這些藥物體外試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)該報(bào)告耐藥，因?yàn)榕R床資料已證實(shí)他們對(duì)于MRSA的療效并不好，此外MRSA對(duì)于其他藥物也呈現(xiàn)出多重耐藥性，故對(duì)其治療較為困難，治療方案與對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）截然不同。臨床對(duì)于MRSA重癥感染首選用藥為萬(wàn)古霉素，但隨著該藥的廣泛使用已發(fā)現(xiàn)對(duì)該藥中度敏感的MRAS菌株和對(duì)萬(wàn)古耐藥的MRSA菌株。l2 .耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌（MRSCN）：耐藥機(jī)制與MRSA相同，多重耐用性比MRSA更為嚴(yán)重。3. 超廣譜-內(nèi)酰胺酶

19、腸桿菌科（ESBL）：腸桿菌科的大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酸克雷伯氏菌，可以產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，從而對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，特別是第三代頭孢和氨曲南等耐藥，但是通常對(duì)于含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等敏感，對(duì)于四代頭孢可能敏感或耐藥，對(duì)亞胺培南敏感，由于這種耐藥機(jī)制有質(zhì)粒介導(dǎo)，可以在不同細(xì)菌之間傳播，故其檢出率逐漸升高。除了上述幾種細(xì)菌外在其他腸桿菌科甚至銅綠假單胞菌中均有發(fā)現(xiàn)，目前看來(lái)，復(fù)方-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深），哌拉西林/他唑巴坦（特治星）效果較好，而阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦的耐藥性較高。4. 染色

20、體介導(dǎo)的產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株，（產(chǎn)誘導(dǎo)酶的G-桿菌）：臨床常見(jiàn)的腸桿菌科如變形桿菌、陰溝腸桿菌、氟氏枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、普羅維登斯菌等以及銅綠假單胞菌能夠產(chǎn)生由染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶（AmpC）酶，平時(shí)可以處以沉默狀態(tài)而不表達(dá)。在接觸了-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，特別是頭孢類(lèi)藥物后可被誘導(dǎo)表達(dá)，從而對(duì)頭孢三代在內(nèi)的l幾乎所以-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥，即使含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物也對(duì)其無(wú)效。但對(duì)于四代頭孢類(lèi)，如頭孢吡肟（馬斯平）敏感。亞胺培南是強(qiáng)誘導(dǎo)劑，同時(shí)也是強(qiáng)殺菌劑，通常表現(xiàn)敏感，但過(guò)度使用有誘導(dǎo)酶菌株傳播的危險(xiǎn)性。5. 慶大霉素高水平耐藥的腸球菌：腸球菌對(duì)頭孢、氨基糖苷類(lèi)（單獨(dú)使用時(shí)）、克林霉素，磺胺

21、類(lèi)藥物天然耐藥，對(duì)于腸球菌引起的急性心內(nèi)膜炎及菌血癥 常用治療方案為：氨芐西林與慶大霉素聯(lián)合用藥。這兩種藥物合用在體內(nèi)可以發(fā)揮對(duì)腸球菌的協(xié)調(diào)作用，但如果腸球菌對(duì)慶大呈現(xiàn)高水平的耐藥聯(lián)合用藥的效果治療不好建議臨床醫(yī)生在決定治療方案時(shí)參考高水平耐藥試驗(yàn)的結(jié)果，萬(wàn)古霉素是高耐腸球菌的首選用藥。6. 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VER）：雖然萬(wàn)古霉素用于腸球菌治療時(shí)間不長(zhǎng)臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，有VanA、VanB、VanC三種耐藥機(jī)制，VanA和anB為誘導(dǎo)性，具有傳播性，是院內(nèi)感染的主要監(jiān)控對(duì)象，VanC為天然耐藥菌株。7. 非發(fā)酵菌：如果對(duì)環(huán)丙沙星R，則說(shuō)明對(duì)其他喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥 葡萄球菌：紅霉素R/I

22、，任何林可霉類(lèi)R/I，細(xì)菌對(duì)所有的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林可霉素類(lèi)抗生素交叉耐藥。（也就是說(shuō)如果紅霉素S，任何林可霉素類(lèi)R/I的結(jié)果也很罕見(jiàn)，紅霉素S則克林和林可霉素均S） 葡萄球菌：環(huán)丙沙星R，則所有喹諾酮類(lèi)報(bào)R 鶉雞腸球菌或鉛黃腸球菌：萬(wàn)古霉素S不可能，上述細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥 陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、和弗勞地枸櫞酸桿菌：頭孢西丁R 奇異變形桿菌：呋喃妥因、四環(huán)素R 普通變形桿菌：頭孢噻吩，氨基青霉素、頭孢呋辛R 沙雷菌：頭孢呋辛R 假單胞菌：哌拉西林R/I，氨基青霉素或替卡西林R，因?yàn)閷?duì)脲基青霉素耐藥的細(xì)菌通常交叉耐受氨基和羥基青霉素。1.如何判斷未試驗(yàn)藥物的敏感性？l某些藥物具有相同或者相近的

23、抗菌活性，并且已被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，我們只需要測(cè)試其中一種藥物即可，其他藥物可以參考該藥物的結(jié)果，無(wú)需另外試驗(yàn)，如阿莫西林可以參考氨芐西林的結(jié)果，兩者的殺菌活性方面并沒(méi)有明顯區(qū)別，紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等同屬大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)，具有交叉耐藥性，只需測(cè)試紅霉素就可以預(yù)測(cè)其他幾種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的抗菌活性。喹諾酮類(lèi)的，如環(huán)丙沙星，氧氟沙星，諾氟沙星，洛美沙星等具有相似的抗菌活性，可以相互參考。四環(huán)素雖然已很少使用，但他預(yù)告了同類(lèi)的強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）及米諾環(huán)素的結(jié)果，因?yàn)樗侨咧谢钚宰畹?。l病原菌類(lèi)型與藥敏試驗(yàn)之間有什么聯(lián)系？病原菌類(lèi)型與藥敏試驗(yàn)之間有什么聯(lián)系？A.一些特殊的細(xì)菌具有天然耐藥譜

24、，對(duì)于這些細(xì)菌應(yīng)該避免使用天然耐藥的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，是麥芽寡源單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥，腸球菌對(duì)頭孢類(lèi)、克林霉素、復(fù)方新諾明、氨基糖苷類(lèi)（單獨(dú)使用時(shí)）天然耐藥。B.對(duì)于沙門(mén)氏菌和志賀氏菌引起的腸道感染只應(yīng)該參考氨芐西林、喹諾酮類(lèi)，及復(fù)合磺胺類(lèi)藥物，其他藥物即使敏感也應(yīng)避免使用，因?yàn)閷?duì)于腸道感染其他藥物和上述藥物相比沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)（腸道類(lèi)藥物的代謝方式與血液和泌尿系統(tǒng)不同），對(duì)于腸道以外的上述菌株感染如傷寒引起的菌血癥應(yīng)該再報(bào)告氯霉素和頭孢三代的測(cè)試結(jié)果，一代，二代頭孢類(lèi)藥物，氨基糖苷類(lèi)藥物雖然在體外可以顯示敏感但臨床上應(yīng)用卻顯示無(wú)明顯效果。3. 頭孢類(lèi)藥物抗菌活性的比

25、較： 對(duì)G-桿菌而言頭孢類(lèi)藥物的抗菌活性隨代數(shù)而增加，但對(duì)葡萄球菌而言正好相反，一代頭孢，如頭孢唑林的活性要比三代頭孢如頭孢噻肟，頭孢曲松等更強(qiáng)。 4. 藥敏的藥物是否都可以選用？藥敏的藥物是否都可以選用？ 不是，藥敏試驗(yàn)只是一個(gè)體外實(shí)驗(yàn)，不能完全反映體內(nèi)真實(shí)情況，對(duì)于臨床抗感染治療只提供參考依據(jù)，體外測(cè)試為耐藥的藥物不能夠使用，但敏感的藥物卻不一定都能夠使用這主要有以下幾個(gè)原因：藥物的代謝途徑以及體內(nèi)不同部位的分布情況，體內(nèi)半衰期與病人感染特點(diǎn)。如，治療腸道感染必須考慮使用在腸道內(nèi)保持較高濃度且維持較高活性的藥物（如氨芐西林，諾氟沙星，復(fù)方新諾明等）頭孢類(lèi)等藥物就不適于在腸道內(nèi)使用。中樞神經(jīng)

26、系統(tǒng)炎癥如細(xì)菌性腦膜炎，即使體外頭孢唑林、克林霉素、慶大霉素、紅霉素等藥物顯示敏感也不能使用，因?yàn)槠洳荒艽┩秆X屏障，在病灶部位達(dá)到有效蓄積濃度，一般首選頭孢三代的藥物，如頭孢噻肟等，但克林霉素、喹諾酮類(lèi)在骨組織內(nèi)卻能夠打到有效濃度，可以進(jìn)行針對(duì)性治療。病人的個(gè)體情況可能會(huì)限制某些藥物的使用。病人有過(guò)敏反應(yīng)的藥物不能使用。兒童不宜使用氯霉素，四環(huán)素類(lèi)藥物。孕婦不宜使用喹諾酮類(lèi)藥物。肝腎功能損傷的患者應(yīng)避免使用四環(huán)素，磺胺類(lèi)、氯霉素、利福平等藥物，氨基糖苷類(lèi)藥物要慎用。綜上所述，應(yīng)該盡量從病人角度出發(fā)，按照一人一菌一藥的原則，為其選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，避免濫用廣譜和超廣譜抗生素，盡量少用活

27、不用抗菌活性極強(qiáng)的抗生素，既能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又能減少耐藥株的擴(kuò)散，延長(zhǎng)抗生素的使用壽命。一些特殊細(xì)菌的藥敏l鏈球菌 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐用性在增加，需要做藥敏，其他鏈球菌對(duì)青霉素仍然敏感，除非有禁忌癥，一般首選青霉素，敗血癥、腦膜炎等可以考慮使用頭孢三代藥物。l厭氧菌 厭氧菌由于培養(yǎng)困難試驗(yàn)分離陽(yáng)性率較低。且從培養(yǎng)到藥敏結(jié)果出來(lái)需要14天左右，降低了藥敏試驗(yàn)臨床意義。厭氧菌通常對(duì)甲硝唑、替硝唑、克林霉素等藥物敏感，青霉素有時(shí)耐藥，懷疑為厭氧菌感染時(shí)，可直接采取針對(duì)性治療。l長(zhǎng)期使用抗生素的病人應(yīng)該如何做藥敏長(zhǎng)期使用抗生素的病人應(yīng)該如何做藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)?l長(zhǎng)期使用抗生素的病人尤其是住院病人應(yīng)該經(jīng)

28、常做藥敏試驗(yàn)。所謂的長(zhǎng)期并不是一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間概念，住住院病人每隔院病人每隔3-4天天就需要做一次細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)于ICU病房的病人可能每天都要做每天都要做細(xì)菌學(xué)檢查，因?yàn)檫@些病人多少免疫力較差，很容易受條件致病菌的侵犯，而且反復(fù)發(fā)作，此外病原菌呈多重耐藥性，產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌（ESBL）以及MRSA和MRSCN、產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌科，銅綠假單胞菌在ICU病房最為常見(jiàn)。對(duì)于長(zhǎng)期使用抗生素的病人，其感染有以下幾個(gè)特點(diǎn)：l長(zhǎng)期使用抗生素病人，不同時(shí)期（及時(shí)在很短的時(shí)間內(nèi)）感染病原菌種類(lèi)有可能不同，耐藥性也因此不同。l同一株細(xì)菌，在長(zhǎng)期用藥是，僅需3-4天就可以對(duì)某種藥物敏感發(fā)展成耐藥。l長(zhǎng)期使用抗生素容易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生L型變異 1. 我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？ 可能是天然耐藥。 可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)。