置管維護(hù)及并發(fā)癥的處理

1、關(guān)于置管維護(hù)及并發(fā)癥的處理第一頁，共44頁幻燈片PICCPICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central CatheterPeripherally Inserted Central Catheter） 什么是什么是PICCPICC：經(jīng)經(jīng)外周靜脈穿刺插管外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導(dǎo)管，的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中用于為病人提供中期至長期的靜脈治期至長期的靜脈治療（療（5 5天天-1-1年）年）判斷判斷第二頁，共44頁幻燈片PICC的發(fā)展1929年德國外科醫(yī)師年德國外科醫(yī)師Forssmann從自己前臂肘窩置入從自己前臂肘窩置入

2、4Fr的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個(gè)使用的的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個(gè)使用的PICC的人。的人。20世紀(jì)世紀(jì)70年代，年代，PICC以良好的材質(zhì)重新被引進(jìn)臨床使用。以良好的材質(zhì)重新被引進(jìn)臨床使用。20世紀(jì)世紀(jì)80年代，年代，PICC在國外應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房在國外應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）和需要中長期輸液的家庭護(hù)理患者。）和需要中長期輸液的家庭護(hù)理患者。1997年被年被美國美國BD公司引進(jìn)中國。全世界每年要置入公司引進(jìn)中國。全世界每年要置入7億根導(dǎo)管，美億根導(dǎo)管，美國占國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，

3、有，有4.9億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)置管，這一技術(shù)成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的護(hù)士置入導(dǎo)管的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。第三頁，共44頁幻燈片PICCPICC的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)判斷判斷減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置導(dǎo)管最長可留置1年，滿足患者治療需要

4、年，滿足患者治療需要1.感染的發(fā)病率較感染的發(fā)病率較cvc低，低，450mosm/l450mosm/l會引起會引起中度靜脈炎，中度靜脈炎，600mosm/l600mosm/l（豪滲透度）則必定引起靜脈炎。（豪滲透度）則必定引起靜脈炎。如果必須反復(fù)給藥或摩爾滲透壓保持在如果必須反復(fù)給藥或摩爾滲透壓保持在500600500600，建議采，建議采用中心靜脈通道用中心靜脈通道第七頁，共44頁幻燈片靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量判斷判斷禁忌癥禁忌癥頭靜脈頭靜脈 6mm6mm 40 ml/min 40 ml/min貴要靜脈貴要靜脈 8mm8mm 95 ml/min 95 ml/min 腋靜脈腋靜

5、脈 16mm16mm 333 ml/min 333 ml/min鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 19mm19mm 800 ml/min 800 ml/min無名靜脈無名靜脈 19mm19mm 800 ml/min 800 ml/min上腔靜脈上腔靜脈 20-30mm20-30mm 2000-2500 ml/min 2000-2500 ml/min第八頁，共44頁幻燈片PICC靜脈選擇 主要有肘部靜脈主要有肘部靜脈貴要靜脈貴要靜脈-首選首選肘正中肘正中-次選次選頭靜脈頭靜脈-第三選擇第三選擇第九頁，共44頁幻燈片PICC靜脈選擇-貴要靜脈 90%90%的的PICCPICC放置于此。放置于此。直、粗，靜脈瓣

6、較少。直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第十頁，共44頁幻燈片PICC靜脈選擇-肘正中靜脈 粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第十一頁，共44頁幻燈片PICC靜脈選擇-頭靜

7、脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/ /頸靜脈。頸靜脈。第十二頁，共44頁幻燈片PICC操作技術(shù)拍拍X X光片光片 確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置： 上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平二肋間隙

8、水平 上肢外展上肢外展9090度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。水平。第十三頁，共44頁幻燈片導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定 正確固定的重要性正確固定的重要性 保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的 輕微活動時(shí)不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生。輕微活動時(shí)不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生。敷貼敷貼第十四頁，共44頁幻燈片導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定第十五頁，共44頁幻燈片Clean正確的沖管正確的沖管禁用禁用10ML10ML以下針筒以下針筒不要用力沖管不要用力沖管實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，對導(dǎo)管

9、施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升以下注射器設(shè)計(jì)可能會產(chǎn)毫升以下注射器設(shè)計(jì)可能會產(chǎn)生高壓（超過生高壓（超過40磅磅/平方英寸）使導(dǎo)管破裂。平方英寸）使導(dǎo)管破裂。 第十六頁，共44頁幻燈片Turbulent FlowLaminar FlowClean正確的沖管正確的沖管推一下停一下推一下停一下, ,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦, ,加強(qiáng)沖加強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激局部血管。管效果，避免藥物刺激局部血管。次數(shù)次數(shù)第十七頁，共44頁幻燈片向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 1 1l置管后壓迫穿刺處（即紗球或棉球覆蓋的位置）置管后壓迫穿刺處（即紗球或棉球覆蓋的位置） 10-1510-15

10、分鐘，以減少術(shù)后出血分鐘，以減少術(shù)后出血l3 3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作l當(dāng)劇烈咳嗽、運(yùn)動等胸腔壓力增高時(shí)，有時(shí)會使血液當(dāng)劇烈咳嗽、運(yùn)動等胸腔壓力增高時(shí)，有時(shí)會使血液返流入導(dǎo)管內(nèi)。為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，返流入導(dǎo)管內(nèi)。為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，可將置管側(cè)手臂抬高，這樣可減少返流，必要時(shí)及時(shí)可將置管側(cè)手臂抬高，這樣可減少返流，必要時(shí)及時(shí)沖管。沖管。第十八頁，共44頁幻燈片向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 2 2手腫脹的處理手腫脹的處理: :（1 1）手掌的屈伸運(yùn)動，即握拳）手掌的屈伸運(yùn)動，即握拳-松拳松拳 -握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。握拳連續(xù)做此

11、動作數(shù)次。（2 2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。燙傷。（3 3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂 第十九頁，共44頁幻燈片向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 3 3換膜和接頭的時(shí)間：換膜和接頭的時(shí)間： (1)(1)置管術(shù)后置管術(shù)后2424小時(shí)須小時(shí)須 更換貼膜一次更換貼膜一次 (2)(2)穿刺處無異常每周更換貼膜穿刺處無異常每周更換貼膜 及接頭一次及接頭一次第二十頁，共44頁幻燈片 不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，避免在該側(cè)手臂不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，避免在該側(cè)手臂測血壓測血壓 嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射

12、 ，CTCT、核磁共振檢查時(shí)所需要、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 4 4第二十一頁，共44頁幻燈片PICC術(shù)后護(hù)理封管封管步驟：封管步驟： 靜脈留置針靜脈留置針 SASSASSASHSASH PICCPICC SASHSASH封封S S：指生理鹽水：指生理鹽水 A A：指給藥：指給藥 H H：指稀釋肝素液：指稀釋肝素液 封管方法：封管方法：成人使用成人使用20ml20ml生理鹽水兒童生理鹽水兒童6ml6ml脈沖沖管后，用肝素鈉脈沖沖管后，用肝素鈉溶液溶液mlml正壓封管（當(dāng)剩余正壓封管（當(dāng)剩余0.50.51

13、ml1ml左右時(shí)邊推注注射器左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。邊撤注射器）。第二十二頁，共44頁幻燈片PICC術(shù)后護(hù)理換藥換藥時(shí)間：換藥時(shí)間： 置管后置管后2424小時(shí)小時(shí) 以后夏季每周更換以后夏季每周更換2323次，冬季每周次，冬季每周1 1次次 如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、 出血、滲血時(shí)及時(shí)更換出血、滲血時(shí)及時(shí)更換 消毒范圍：消毒范圍：10 x10cm10 x10cm無菌透明敷料或紗布敷貼無菌透明敷料或紗布敷貼 消毒方法：順時(shí)針消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針順時(shí)針第二十三頁，共44頁幻燈片更換敷料的原則更換敷料的原則 更換敷料必須嚴(yán)格無菌操

14、作技術(shù)更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 透明或紗布貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)透明或紗布貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)2424小時(shí)更換，以后小時(shí)更換，以后每周更換每周更換1212次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。 所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間 記錄導(dǎo)管長度及常規(guī)記錄導(dǎo)管長度及常規(guī) 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出5cm5cm5cm如果不是一體管可如果不是一體管可進(jìn)行修管，以便于護(hù)理進(jìn)行修管，以便于護(hù)理 撕貼膜時(shí)要從下向上，固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出體外撕貼膜時(shí)要從下向上，固定好

15、導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出體外第二十四頁，共44頁幻燈片Picc拔管 操作步驟操作步驟 手臂外展手臂外展4545度度9090度，上肢低于心臟水平度，上肢低于心臟水平 撕除貼膜，在消毒皮膚處以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替消撕除貼膜，在消毒皮膚處以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替消毒毒3 3遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm10cm 拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，沿直線緩慢向外拔出，每次遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，沿直線緩慢向外拔出，每次拔除拔除2 23cm3cm。 如遇阻力，應(yīng)立即停止撤管，不得強(qiáng)

16、行拔除，可暫時(shí)固定如遇阻力，應(yīng)立即停止撤管，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動，或延期拔管導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動，或延期拔管拔管后應(yīng)于無菌紗布覆蓋傷口，待傷口愈合后方可去除敷料拔管后應(yīng)于無菌紗布覆蓋傷口，待傷口愈合后方可去除敷料 懷疑出現(xiàn)懷疑出現(xiàn)CRBSICRBSI時(shí)，應(yīng)對導(dǎo)管尖端時(shí)，應(yīng)對導(dǎo)管尖端5 5 10cm10cm處進(jìn)行細(xì)菌培處進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（注意拔管時(shí)無污染）養(yǎng)（注意拔管時(shí)無污染）第二十五頁，共44頁幻燈片PICCPICC術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后常見并發(fā)癥 局部滲血、血腫局部滲血、血腫 靜脈炎靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管破裂導(dǎo)管破裂 穿刺處

17、滲液穿刺處滲液第二十六頁，共44頁幻燈片Picc拔管注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)警惕血栓脫落警惕血栓脫落 預(yù)防導(dǎo)管斷裂預(yù)防導(dǎo)管斷裂預(yù)防空氣栓塞預(yù)防空氣栓塞第二十七頁，共44頁幻燈片PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度局部滲血的分度 0 0：無滲出：無滲出：24h24h內(nèi)無菌紗布內(nèi)無菌紗布8 8層（層（cm2cm2）或棉）或棉 球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。：24h24h內(nèi)無菌紗布內(nèi)無菌紗布8 8層（層（cm2cm2）或棉）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。球一個(gè)被滲血浸透。：無菌紗布：無菌紗布8 8層（層（cm2cm2）或棉球一個(gè)）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣被滲血浸透，并

18、從透明敷料邊緣 滲出。滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。第二十八頁，共44頁幻燈片PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 第二十九頁，共44頁幻燈片機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎早期階段早期階段選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格規(guī)格指導(dǎo)病人避免舉指導(dǎo)病人避免舉重物或重的活動重物或重的活動如有可能，避免如有可能，避免扶拐行走扶拐行走送管速度送管速度濕熱敷濕熱敷減少活動減少活動適當(dāng)增加手指的適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動精細(xì)、靈巧活動紫外線治療儀照紫外線治療儀照射射喜遼妥涂抹喜遼妥涂抹休息時(shí)上舉休息時(shí)上舉

19、暫停置管肢體輸暫停置管肢體輸液液3天癥狀仍不緩解天癥狀仍不緩解，可考慮拔管，可考慮拔管導(dǎo)管規(guī)格、材質(zhì)導(dǎo)管規(guī)格、材質(zhì)導(dǎo)管上的顆粒物導(dǎo)管上的顆粒物質(zhì)（有粉手套）質(zhì)（有粉手套）快速置管快速置管穿刺側(cè)過度活動穿刺側(cè)過度活動其他其他置置管后管后48487272小時(shí)，好發(fā)于小時(shí)，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方穿刺點(diǎn)上方8 810cm10cm處處沿靜脈走向出沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有時(shí)、疼痛，有時(shí)出現(xiàn)局部硬結(jié)出現(xiàn)局部硬結(jié)Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀化學(xué)化學(xué)第三十頁，共44頁幻燈片細(xì)菌性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎置管、更換敷料置管、更換敷料，及更換導(dǎo)管

20、時(shí)，及更換導(dǎo)管時(shí)，始終保持無菌，始終保持無菌操作操作輸注血液制品、輸注血液制品、脂肪乳、氨基酸脂肪乳、氨基酸后即用后即用20ml生理生理鹽水脈沖式?jīng)_管鹽水脈沖式?jīng)_管提高機(jī)體抗病能提高機(jī)體抗病能力力居住房間通風(fēng)，居住房間通風(fēng)，紫外線消毒紫外線消毒若懷疑是細(xì)菌性若懷疑是細(xì)菌性靜脈炎，應(yīng)通知靜脈炎，應(yīng)通知醫(yī)生行導(dǎo)管與血醫(yī)生行導(dǎo)管與血液培養(yǎng)，以作為液培養(yǎng)，以作為診斷依據(jù)。若有診斷依據(jù)。若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體，取樣前性液體，取樣前避免消毒皮膚以避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培免影響細(xì)菌的培養(yǎng)。若癥狀持續(xù)養(yǎng)。若癥狀持續(xù)，需抜管，抗炎，需抜管，抗炎穿刺及護(hù)理過程中穿刺及護(hù)理過程中未執(zhí)行無菌操作未

21、執(zhí)行無菌操作局部清潔度差，導(dǎo)局部清潔度差，導(dǎo)管周圍皮膚感染管周圍皮膚感染敷料被污染敷料被污染靜脈輸液管或藥液靜脈輸液管或藥液被污染被污染機(jī)械性機(jī)械性/化學(xué)性靜脈化學(xué)性靜脈炎的進(jìn)化炎的進(jìn)化發(fā)作較慢發(fā)作較慢紅，腫，熱，痛紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺，可觸及，穿刺點(diǎn)處有膿液，發(fā)點(diǎn)處有膿液，發(fā)燒燒Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S S/S癥狀/體征第三十一頁，共44頁幻燈片血栓及血栓性靜脈炎確定導(dǎo)管開口位置確定導(dǎo)管開口位置病人教育病人教育低劑量抗凝治療低劑量抗凝治療運(yùn)動或肢體活動運(yùn)動或肢體活動按照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理按照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理及維持血管及維持血管肝素輸入肝素輸入溶

22、栓治療溶栓治療外科或介入血栓外科或介入血栓切除術(shù)切除術(shù)血管壁破壞血管壁破壞不合適的導(dǎo)管開口不合適的導(dǎo)管開口硬導(dǎo)管硬導(dǎo)管自體免疫反應(yīng)自體免疫反應(yīng)快速置管快速置管大的導(dǎo)管規(guī)各大的導(dǎo)管規(guī)各導(dǎo)管頭端移位導(dǎo)管頭端移位留置時(shí)間留置時(shí)間靜脈流速下降靜脈流速下降高凝高凝脫水脫水置管部位的腫置管部位的腫/滲液滲液形成側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)不能抽血或沖管不能抽血或沖管緩慢的流速緩慢的流速頭頸部不適頭頸部不適腫腫麻麻/刺痛刺痛心動過速心動過速短氣短氣Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀異位異位第三十二頁，共44頁幻燈片部分或全部堵塞部分或全部堵塞 血栓性堵管血栓性堵

23、管 非血栓性堵管非血栓性堵管置管后的并發(fā)癥置管后的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞非血栓原因非血栓原因第三十三頁，共44頁幻燈片癥癥狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止?；蛲Ｖ埂Ｔ颍涸颍?藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。 脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人

24、體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。靜脈血管內(nèi)膜損傷。腫瘤患者、高齡腫瘤患者、高齡 預(yù)防：預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管置管后的并發(fā)癥置管后的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞處理處理第三十四頁，共44頁幻燈片Assess 定期抽回血判定導(dǎo)管機(jī)能定期抽回血判定導(dǎo)管機(jī)能 2006年年AVA會議關(guān)于會議關(guān)于PICC相關(guān)血栓研究結(jié)論相關(guān)血栓研究結(jié)論：不能抽回血不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問題預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問題 Boaz Maretwitz MD Medical Center, Un

25、iversity of UtahC,C,射器射器第三十五頁，共44頁幻燈片導(dǎo)管相關(guān)性血源感染導(dǎo)管相關(guān)性血源感染-CRBSI-CRBSI醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生最大面積的無菌覆蓋最大面積的無菌覆蓋監(jiān)測敷料狀況監(jiān)測敷料狀況應(yīng)用有效的消毒劑應(yīng)用有效的消毒劑定期更換敷料定期更換敷料注意保持接頭處無菌注意保持接頭處無菌血培養(yǎng)血培養(yǎng)根據(jù)病因治療根據(jù)病因治療拔管拔管抗菌治療抗菌治療皮膚細(xì)菌皮膚細(xì)菌導(dǎo)管接頭處侵入導(dǎo)管接頭處侵入遠(yuǎn)處感染的血流播遠(yuǎn)處感染的血流播散散導(dǎo)管的纖維蛋白鞘導(dǎo)管的纖維蛋白鞘或形成的血栓室細(xì)或形成的血栓室細(xì)菌良好的培養(yǎng)基菌良好的培養(yǎng)基差的皮膚護(hù)理差的皮膚護(hù)理污染液的直接輸入污染液的直

26、接輸入發(fā)燒發(fā)燒寒顫寒顫盜汗盜汗胃部不適胃部不適疲乏疲乏精神不適精神不適白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性導(dǎo)管培養(yǎng)陽性導(dǎo)管培養(yǎng)陽性Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀第三十六頁，共44頁幻燈片導(dǎo)管相關(guān)性血源感染導(dǎo)管相關(guān)性血源感染-CRBSI-CRBSI 導(dǎo)管定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)或其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)導(dǎo)管定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)或其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病原體，并且病人有血流感染的臨床表現(xiàn)分離到相同的病原體，并且病人有血流感染的臨床表現(xiàn)如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓，而無明顯的其他感染如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓，而無明顯的其他感染來

27、源。病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取來源。病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSICRBSI的間接證據(jù)。的間接證據(jù)。 病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)半定量法：取導(dǎo)管尖端病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)半定量法：取導(dǎo)管尖端5CM5CM，在，在血平板表面往返滾動血平板表面往返滾動1 1次，培養(yǎng)次，培養(yǎng)24h24h，細(xì)菌菌數(shù)，細(xì)菌菌數(shù)15cfu15cfu平板即平板即為陽性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)為陽性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)100100，或相當(dāng)于，或相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410410倍；或?qū)?cè)

28、同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌為陽性。為陽性。第三十七頁，共44頁幻燈片導(dǎo)管破裂(漏液)用用10cc的注射器的注射器不要用力沖管不要用力沖管不要將膠布粘在不要將膠布粘在導(dǎo)管表面導(dǎo)管表面避免使用剪刀避免使用剪刀評估病人并移管評估病人并移管如導(dǎo)管完全斷裂如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生，需由介入醫(yī)生幫助幫助過大的壓力過大的壓力較差的導(dǎo)管固定較差的導(dǎo)管固定不小心切到導(dǎo)管不小心切到導(dǎo)管病人原因病人原因?qū)Ч苈┮簩?dǎo)管漏液可見的破裂可見的破裂導(dǎo)管移位至血管導(dǎo)管移位至血管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀靜脈炎靜脈炎第三十八頁，共44頁

29、幻燈片導(dǎo)管移位早期早期X -確定導(dǎo)管確定導(dǎo)管位置位置固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管觀察導(dǎo)管狀況觀察導(dǎo)管狀況癥狀的發(fā)生，提醒癥狀的發(fā)生，提醒家人家人X-線確認(rèn)導(dǎo)管開口線確認(rèn)導(dǎo)管開口位置位置拔管或重新置管拔管或重新置管差的固定差的固定劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動移位移位導(dǎo)管頭端在右房導(dǎo)管頭端在右房輸液泵頻繁報(bào)警輸液泵頻繁報(bào)警無法抽血無法抽血穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長度增加度增加局部腫，痛局部腫，痛“病人有病人有“異樣異樣”感覺感覺牙痛或下頜痛牙痛或下頜痛Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀第三十九頁，共44頁幻燈片Picc穿刺處滲液纖維蛋白鞘形成纖維蛋白鞘形成：包裹導(dǎo)管

30、后導(dǎo)致輸液流向發(fā)生改變，輸注包裹導(dǎo)管后導(dǎo)致輸液流向發(fā)生改變，輸注的液體中有少量從穿刺點(diǎn)滲出，常表現(xiàn)為輸液時(shí)穿刺處出現(xiàn)的液體中有少量從穿刺點(diǎn)滲出，常表現(xiàn)為輸液時(shí)穿刺處出現(xiàn)滲液?？勺襻t(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。紅外線照射治滲液?？勺襻t(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。紅外線照射治療，同時(shí)合并使用抗生素預(yù)防感染療，同時(shí)合并使用抗生素預(yù)防感染 低蛋白血癥：造成血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體向血管外低蛋白血癥：造成血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液順穿刺處滲出體外?？筛鶕?jù)病人滲出，形成皮下水腫，滲液順穿刺處滲出體外?？筛鶕?jù)病人檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血清蛋白檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血清蛋白第四十頁，共44頁幻燈片PICC院外護(hù)