下咽癌術(shù)后護(hù)理查房

1、耳鼻喉科張萌下咽癌：是來(lái)源于喉下咽癌：是來(lái)源于喉粘膜粘膜上皮組織的上皮組織的惡性腫瘤惡性腫瘤，是喉部最常，是喉部最常見(jiàn)見(jiàn) 的惡性腫瘤的惡性腫瘤.其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),占全身惡性腫瘤的占全身惡性腫瘤的5.7%7.6%。多見(jiàn)于多見(jiàn)于50歲以上歲以上的的男性男性患者?；颊摺Ｄ校号校号?一般為一般為10：1左右。左右。病理上以鱗癌多見(jiàn)。病理上以鱗癌多見(jiàn)。梨狀窩癌最常見(jiàn)，約占梨狀窩癌最常見(jiàn)，約占60-70%；咽；咽后壁區(qū)腫瘤占后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見(jiàn)，約占；環(huán)后區(qū)腫瘤少見(jiàn)，約占5%，尤，尤以女性多見(jiàn)以女性多見(jiàn) 下咽喉咽是口咽的延續(xù)局部，位于喉的前方及下咽喉咽是口

2、咽的延續(xù)局部，位于喉的前方及兩側(cè)，始于會(huì)厭尖，終于環(huán)狀軟骨下緣，并與頸兩側(cè)，始于會(huì)厭尖，終于環(huán)狀軟骨下緣，并與頸段食管相連，相當(dāng)于第三到第六頸椎水平。雙側(cè)段食管相連，相當(dāng)于第三到第六頸椎水平。雙側(cè)梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)形成了下咽的三個(gè)解剖梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)形成了下咽的三個(gè)解剖區(qū)，各區(qū)之間相互重疊。區(qū)，各區(qū)之間相互重疊。舌根會(huì)厭梨狀窩咽會(huì)厭皺襞 杓會(huì)厭皺襞杓狀軟骨梨狀窩新生物 杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)?杓會(huì)厭 皺襞咽后壁床號(hào)：9床 姓名：王連春性別：男年齡：69歲入院時(shí)間：入院診斷：右梨狀窩癌+患者10個(gè)月前出現(xiàn)喉部疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所給予消炎對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后被家人送至阜陽(yáng)市人民醫(yī)院就診檢查

3、，未給予特殊處理。患者于7個(gè)月前出現(xiàn)聲音嘶啞，也未處理檢查。于2021年11月1日就診我科檢查，電子喉鏡示右側(cè)聲帶固定，右側(cè)杓會(huì)厭皺襞及聲門(mén)上新生物。于2021年11月2日到我院擬“右側(cè)下咽癌收住院治療+【既往史】高血壓、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧 疾病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病、腦血管疾 病、精神疾病史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、 輸血史、預(yù)防接種史不詳+【過(guò)敏史】否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史+【個(gè)人史】無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙史嗜酒史。+【家族史】否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家庭史請(qǐng)大家隨我至病房患者神志清醒、呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，胸廓正常，

4、脊柱正常，四肢正常，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。+雙側(cè)耳廓正常，外耳道正常，鼓膜標(biāo)志正常，張口正常，咽粘膜稍充血，鼻咽部未見(jiàn)新生物。間接喉鏡下見(jiàn)會(huì)厭稍腫，呈卷曲狀，會(huì)厭右側(cè)粘膜外表有假膜覆蓋，右側(cè)杓會(huì)厭皺襞及聲門(mén)上新生物，外表不光滑，外表有潰瘍形成，質(zhì)脆，右側(cè)聲帶固定，右側(cè)梨狀窩窺不清，左側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)可，左側(cè)梨狀窩正常，聲門(mén)裂狹窄，右側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)紅腫無(wú)壓痛，活動(dòng)度差。+血常規(guī)凝血因子+生化全項(xiàng)+九項(xiàng)監(jiān)測(cè)：HBSAg陽(yáng)性+心電圖：+胸片+頸部彩超、腹部彩超+喉部CT、頸部增強(qiáng)CT于2021年11月9號(hào)在全身麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)+喉全切術(shù) +

5、 右梨狀窩切除術(shù)+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 焦慮 恐懼自我形象紊亂有窒息的危險(xiǎn)語(yǔ)言溝通障礙疼痛自理缺陷有感染的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏預(yù)感性悲哀潛在并發(fā)癥護(hù)理措施： 1.喉癌患者術(shù)后將暫時(shí)或永久失去發(fā)聲功 能，向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、手術(shù) 方 式、治療效果、術(shù)后輔助發(fā)音的方法等。 2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受 3.教會(huì)患者自我放松的方法 4 .針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心里護(hù)理 5.鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持 6.提供安靜、舒適的環(huán)境護(hù)理措施：1、給與氧氣吸入,并保持輸氧裝置的通暢.2、給予舒適體位,抬高床頭,半臥,以利于呼吸.3、保持呼吸道通暢,以利于呼吸.4、

6、給予翻身、拍背，指導(dǎo)其正確的咳嗽方法，并給予霧化吸入。 5、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血氧分壓.6、保持病室適宜的溫濕度，開(kāi)窗通風(fēng)。7、做好病區(qū)管理，禁止他人吸煙。護(hù)理措施：保持套管通暢 告知患者及家屬保持氣管套管通暢目的、重要性、本卷須知；適時(shí)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，防止痰液結(jié)痂；定時(shí)清洗、消毒內(nèi)套管，每4小時(shí)一次， 防止套管阻塞，內(nèi)套管取出后要 及時(shí)放回，內(nèi)套管脫離外套管的 時(shí)間最好不超過(guò)30分鐘，以免外 套管阻塞；充分氣道濕化，及時(shí) 稀化痰液護(hù)理措施：評(píng)估患者的讀寫(xiě)能力，對(duì)能讀寫(xiě)的患者使用寫(xiě)字板。紙、筆進(jìn)行溝通鼓勵(lì)患者充分使用術(shù)前約定的手語(yǔ)，或通過(guò)肢體語(yǔ)言表達(dá)自己的需要主動(dòng)關(guān)心患

7、者，給予患者足夠的交流時(shí)間，耐心體會(huì)患者所表達(dá)的內(nèi)容告知患者語(yǔ)言康復(fù)的時(shí)間和方法，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施： 向患者及家屬講解飲食調(diào)理的重要性。 制定飲食方案，包括進(jìn)食種類(lèi)、次數(shù)、 量及食物溫度。 與家屬、病人一起商量確定病人的營(yíng)養(yǎng) 需要，配置高熱里、高蛋白、高維生素易 消化飲食。 指導(dǎo)病人及家屬了解合理的飲食搭配及 每日需要量 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量。時(shí)間時(shí)間進(jìn)食內(nèi)容進(jìn)食內(nèi)容進(jìn)食量進(jìn)食量手術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后6小時(shí)即可管飼溫開(kāi)水或0.9%氯化鈉溶液，管飼前需抽吸胃內(nèi)容物，當(dāng)無(wú)血性液體時(shí)方可喂食50毫升/次術(shù)后第1天 流質(zhì)100150毫升/次，1次/23小時(shí)術(shù)后第2天流質(zhì)200毫升/次，1次/2

8、小時(shí)術(shù)后第3天至拔胃管前2天流質(zhì)200300毫升/次，812次/天或根據(jù)患者需求適當(dāng)增加量及次數(shù)拔出胃管前12天軟食或柔軟的固體食物，以黏稠度高 食物為宜如饅頭經(jīng)口進(jìn)食，正常進(jìn)食量的8成，如嗆咳誤咽應(yīng)暫停進(jìn)食，繼續(xù)管飼拔出胃管當(dāng)天半流質(zhì)或軟食，飲食宜清淡，易消化少食多餐，每餐8成飽，避免硬噎拔出胃管后37天逐步過(guò)渡至正常飲食，注意營(yíng)養(yǎng)豐富、易吞咽，忌辛辣刺激堅(jiān)硬食物正常進(jìn)餐拔出胃管后的進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)劇烈嗆咳、誤咽等異常情況，應(yīng)立即停止進(jìn)食，查明原因，根據(jù)醫(yī)囑重新安置胃管或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)+告知發(fā)音重建的主要方法，有食管發(fā)音法、人工喉和電子喉等+提供患者之間的交流平臺(tái)，通過(guò)成功案例的經(jīng)驗(yàn)介紹讓患者

9、對(duì)發(fā)音重建產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)康復(fù)信心護(hù)理措施：1.評(píng)估患者疼痛部位、程度，告知疼痛的原因和可能持續(xù)的時(shí)間2.提供安靜舒適的環(huán)境，抬高床頭3045，必要時(shí)用沙袋、小枕固定病人頭頸部，以減輕頸部傷口張力，減少頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而致的傷口疼痛。教會(huì)患者起床、活動(dòng)時(shí)保護(hù)頭部的方法3.操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止吸痰時(shí)過(guò)度刺激呼吸道4.在病人體力可支持的情況下，可給病人讀書(shū)、讀報(bào)，分散其對(duì)疼痛的注意力。+耐心講解術(shù)后活動(dòng)的重要性。+講述氣管套管、胃管等活動(dòng)時(shí)如何保護(hù)不讓其滑脫的方法。+病人臥床期間協(xié)助其進(jìn)食、洗漱、大小便及個(gè)人衛(wèi)生。+協(xié)助病人定時(shí)翻身、按摩受壓部位。+指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉+保持傷口周?chē)?/p>

10、氣管套管周?chē)鍧?，利用?fù)壓吸引的方法將口中及氣管內(nèi)分泌物吸凈，防止污染傷口。+注意傷口有無(wú)出血、感染及體溫變化。+防止傷口污染，術(shù)后10天更換胃管，保持胃管通暢。+嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切開(kāi)處換藥及每天消毒內(nèi)套管4次，做好口腔護(hù)理。+保持室內(nèi)空氣新鮮，每天上下午各一次開(kāi)窗，通風(fēng)2030分鐘。每日紫外線消毒1h，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。+保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量及給予抗炎藥并觀察其效果。+協(xié)助病人早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥。+對(duì)病人進(jìn)行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防污染的知識(shí)，如保持傷口清潔、枯燥、防止淋浴等。+向病人及家屬講解并示范有關(guān)套管的清洗，消毒等護(hù)理方面的知識(shí)。+指導(dǎo)患者建立良好的衛(wèi)生生活習(xí)

11、慣，忌煙及辛辣食品。+指導(dǎo)患者防止異物進(jìn)入氣管口。+預(yù)防外源性感染，禁止游泳。+指導(dǎo)食管發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行食管發(fā)音訓(xùn)練，原理是將咽下的空氣由食管沖出，以環(huán)咽肌作為聲帶，經(jīng)咽部和口腔調(diào)節(jié)，發(fā)出有效的聲音。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)學(xué)習(xí)此方法。護(hù)理措施：1、與病人和家屬建立融洽的關(guān)系，傾聽(tīng)并鼓勵(lì)病人表達(dá)悲哀。2、確認(rèn)悲哀的不同階段，采取適宜的護(hù)理措施，告訴其隨著醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，癌癥已不是不治之癥，通過(guò)手術(shù)、化療可延長(zhǎng)人的壽命。3、經(jīng)常與病人交談，以了解病人的想法。4、鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理5、經(jīng)常與病人一起回憶已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的自信心。 觀察套管內(nèi)分泌物的性狀、顏色、量，正常情況下手術(shù)當(dāng)日吸出的分泌物呈

12、血性，24小時(shí)后分泌物逐漸變成痰中帶血或帶血絲，但痰液量會(huì)逐漸增多。如吸出大量的血性痰，應(yīng)及時(shí)報(bào)告以上處理觀察氣管套管口分泌物的性質(zhì)，正常情況下會(huì)有少量痰液從套管托盤(pán)下溢出，如溢出的分泌物過(guò)多、呈膿性或有異味，應(yīng)警惕切口感染觀察氣管套管口周?chē)袩o(wú)皮下血腫、氣腫或淤紫常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理處理切口出血?dú)夤芴坠軆?nèi)持續(xù)吸出新鮮血液，套管周?chē)行迈r血滲出，頸部敷料短時(shí)間內(nèi)被血液浸濕，頸部負(fù)壓引流管在短時(shí)間內(nèi)引流出較多鮮紅色液體或患者從口腔頻繁吐出鮮紅色液體立即安置患者臥床休息，頸部制動(dòng)報(bào)告醫(yī)生，做好緊急止血準(zhǔn)備及時(shí)吸出套管、口腔內(nèi)的分泌物，避免阻塞氣道嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征感染和咽瘺局部傷口有紅腫、疼痛明顯傷口愈合不良，有裂開(kāi)傷口敷料滲液過(guò)多，有唾液漏出，分泌物有臭味血象增高 體溫升高加強(qiáng)局部換藥，隨時(shí)更換頸部敷料，保持其清潔、干燥營(yíng)養(yǎng)支持，可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)抗感染保護(hù)瘺口周?chē)つw誤咽經(jīng)口進(jìn)食時(shí)發(fā)生劇烈嗆咳，有食物從氣管套管內(nèi)咳出停止經(jīng)口進(jìn)食，延遲拔鼻飼管時(shí)間根據(jù)手術(shù)部位指導(dǎo)患者進(jìn)食體位，減少誤咽，如右半喉切除后患者取左側(cè)臥位進(jìn)食指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及時(shí)吸出嗆