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附件四川工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院自主選擇頂崗實(shí)習(xí)單位申請(qǐng)表學(xué)生姓名性別專業(yè)班級(jí)聯(lián)系電話實(shí)習(xí)起止 時(shí)間年月日一年月日實(shí)習(xí)單位 名稱實(shí)習(xí)單位 地址實(shí)習(xí)單位 地址實(shí)習(xí)單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話校外指導(dǎo) 教師聯(lián)系電話頂崗實(shí)習(xí)單 位及頂崗實(shí) 習(xí)崗位介紹申請(qǐng)分散實(shí)習(xí)的承諾:承諾：本人在實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格要求自己，遵守國(guó)家法律法規(guī)和學(xué)校及實(shí)習(xí)單位的各項(xiàng)規(guī)章 制度，按照四川工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院頂崗實(shí)習(xí)管理辦法的規(guī)定完成好實(shí)習(xí)任務(wù)；注意生產(chǎn)安全 和人身安全，并對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)；實(shí)習(xí)結(jié)束后，按時(shí)返校報(bào)到。學(xué)生簽名：年 月 日家長(zhǎng)意見(jiàn)1 同意家長(zhǎng)聯(lián)系電話：不同意家長(zhǎng)簽名：年 月日實(shí)習(xí) 接收 單位 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字） 公章年 月日系（部）審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字） 公章年 月日本表一式四份，學(xué)生、校內(nèi)指導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員（班主任）、系（部）各留存一份

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