ISTH最新血栓性血小板減少性紫癜診斷指引解讀

1、ISTH最新血栓性血小板減少性紫瘢診斷指南解讀國際血栓與止血協(xié)會（ISTH）近期發(fā)布了血栓性血小板減少性紫瘢（TTP）診斷指南1（電腦端點擊最下方“閱讀原文”可查閱免費全文），本期做一簡要翻譯，幫助國內(nèi)讀者快速了解。由于TTP確診依賴于ADAMTS13活性及抑制物（抗體）檢測，而這些檢測目前在很多醫(yī)療機構(gòu)還不能及時獲得，因此該診斷指南主要考慮的問題是：對于有特定概率患上TTP的患者，采用特定的診斷路徑（例如基于ADAMTS13檢測可獲得與否）和適當?shù)奶幹?，對患者重要結(jié)局（如疾病復(fù)發(fā)率和死亡率）有何影響？也就是說，該指南是以改善疑診TTP患者總體預(yù)后為目的，基于不同的診斷條件制定處置策略。指南提

2、出了三個可能的診斷路徑：場景A:ADAMTS13活性檢測可方便獲得（例如，72小時之內(nèi)）；場景B:ADAMTS13檢測無法獲得；場景C:ADAMTS13檢測可延遲獲得（超過72小時，但少于7天）這些診斷路徑僅應(yīng)用于有血栓性微血管?。═MA）臨床表現(xiàn)且疑診TTP的患者。其特征定義為：伴血小板減少，微血管病性溶血性貧血（例如血紅蛋白、紅細胞壓積降低，結(jié)合珠蛋白降低，LDH升高,外周血涂片發(fā)現(xiàn)裂紅細胞等）和腎功能相對完好。PLASMIC評分、French評分等近些年提出的TTP臨床風險評估模型可用于評估TTP驗前概率，但對這些評分的效力評價不是該指南的主要任務(wù)，因此指南也沒有特別推薦的評分系統(tǒng)。需注

3、意這些評分都是設(shè)計用于無并發(fā)狀況（如妊娠、腫瘤、膿毒癥、移植）的成年患者，因此用于評估兒科患者等人群可能不可靠。表1PLASMIC和French評分預(yù)測疑診TTP患者的ADAMTS1嚴重缺乏可能性根據(jù)前述診斷路徑，指南提出以下根據(jù)前述診斷路徑，指南提出以下3條建議：ParametersFrenchScxsrePLASMICScorePlateletcount3OX1O5/L(+1)<30k109/L(+1)Serumcreatininelevel<226mg/dL(+1)<2.0mgAdL(+1)HemolysisIndirectbilirubin>2mg/dL.+1o

4、rrculocytecount>2.5%orundetectabelhaptoglobinNoactivecancerinpreviousyearflr+1NohistoryofsolidorganorSCT*INR<15flr+1MCV<90ILNA+1LikelihoodofseveredeficiencyofADAMT913activity(<100:2%M二CM%1:70%5：5-24%2:94%6-7162-82%每項計一分（+1）;INR,國際標準化比率；MCV,平均紅細胞體積；SCT,干細胞移植術(shù)；*French評分只考慮TMA患者（定義包括存在溶血和裂紅

5、細胞），且假設(shè)沒有癌癥、移植或彌漫性血管內(nèi)凝血相關(guān)的病史或臨床證據(jù)，因此這些項目是該評分系統(tǒng)必備的。NA,MCV沒有被納入French評分。建議1:在能夠及時獲得ADAMTS13活性檢測的情況下，對于臨床高度懷疑免疫性TTP的患者（例如基于臨床評估或正式的臨床風險評分），專家組建議以下診斷策略。（基于低確定性證據(jù)的有條件建議）步驟1.在啟動治療性血漿置換（TPE）或應(yīng)用血制品前，采集用于ADAMTS13檢測（如活性、抑制物或IgG抗體）的血漿標本。步驟2.開始TPE和激素治療，而不等待ADAMTS13檢測結(jié)果。步驟3.收到ADAMTS13活性結(jié)果前，可考慮早期應(yīng)用卡普賽珠單抗（caplaciz

6、umab）。步驟4.獲得血漿ADAMTS13活性結(jié)果后，如ADAMTS13活性低于10IU/dL（或正常值的10%）（陽性結(jié)果）則繼續(xù)使用卡普賽珠單抗；如果ADAMTS13活性超過20IU/dL（或正常值的20%）（陰性結(jié)果）則停用卡普賽珠單抗并考慮其他診斷。步驟5.ADAMTS13活性低于10IU/dL（或正常值的10%）（陽性結(jié)果）的患者，可考慮盡早加用利妥昔單抗，因為絕大部分（>95%）TTP患者存在ADAMTS13自身抗體。而當ADAMTS13活性在10到20IU/dL（或正常值的10-20%）之間時（可疑結(jié)果），啟用或停用治療方案（例如TPE、激素、利妥昔單抗、卡普賽珠單抗等）

7、需要依賴于臨床判斷。專家組認為72小時內(nèi)獲得ADAMTS13活性結(jié)果是理想的，72小時到7天內(nèi)獲得結(jié)果可接受。建議2.在能夠及時獲得ADAMTS13活性檢測的情況下，對于臨床中到低度懷疑免疫性TTP的患者（例如基于臨床評估或正式的臨床風險評分），專家組建議以下診斷策略。（基于低確定性證據(jù)的有條件建議）步驟1.在啟動治療性血漿置換（TPE）或應(yīng)用血制品前，采集用于ADAMTS13檢測（如活性、抑制物或IgG抗體）的血漿標本。步驟2.根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷和對患者的評估，可考慮開始TPE和激素治療。步驟3.在獲得ADAMTS13活性結(jié)果前，不使用卡普賽珠單抗。步驟4.獲得ADAMTS13活性測定結(jié)果后

8、，如ADAMTS13活性低于10IU/dL（或正常值的10%）且伴有抑制物或抗ADAMTS13IgG抗體（陽性結(jié)果），可考慮加用卡普賽珠單抗和利妥昔單抗；如果ADAMTS13活性超過20IU/dL（或正常值的20%）（陰性結(jié)果），則不啟用卡普賽珠單抗并考慮其他診斷。而當ADAMTS13活性在10到20IU/dL（或正常值的10-20%）之間時（可疑結(jié)果），啟用/停用TPE、激素，或加用利妥昔單抗、卡普賽珠單抗等需要依賴臨床判斷，特別是在TTP低或中度可能性患者中。建議3.在不能獲得ADAMTS13檢測的情況下，專家組建議不使用卡普賽珠單抗，無論免疫性TTP的驗前概率低還是高。（基于低確定性證據(jù)

9、的有條件建議）考慮到出血風險、費用和資源消耗的增加，專家組認為應(yīng)用卡普賽珠單抗的潛在收益，不支持其在不能獲得ADAMTS13活性結(jié)果的情況下使用。在ADAMTS13檢測方法方面，指南分析了23項研究，其中8項研究使用熒光能量轉(zhuǎn)移技術(shù)（FRET）檢測了599名患者，以ADAMTS13活性10%為臨界值的聯(lián)合檢測對TTP診斷的敏感性和特異性分別為94%和99%o4項研究對168患者使用膠原結(jié)合試驗（CBA）,其敏感性和特異性分別為93%和100%。另外4項針對441名患者的研究使用免疫分析法，其敏感性和特異性分別為69%和97%。2項針對81名患者的研究報告了使用瑞斯托霉素輔因子（RICO）檢測。由于操作復(fù)雜及在ADAMTS13中度缺乏樣本中重復(fù)性不高，后三種檢測方法很少用于臨床診斷。止匕外，ISTH同步發(fā)布了TTP處置指南2,具體的治療策略可參考該指南?？ㄆ召愔閱慰贡尘敖榻B（譯者注）：卡普賽珠單抗是一種納米抗體藥物，靶向VWF的A1結(jié)構(gòu)域，抑制VWF與血小板GPIb受體的結(jié)合，從而減低VWF介導的血小板粘附和消耗，改善TTP癥狀?？ㄆ召愔閱慰固禺愋葬槍Λ@得性TTP,而