兒童動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

1、兒童動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)的應(yīng)用1泉州市兒童醫(yī)院 消化科徐文飛概 述 適應(yīng)癥 什么是反流 診斷 治療 預(yù)防適 應(yīng) 癥 胃食管反流（GERD）的診斷及治療，可以有助于診治有反酸、惡心癥狀的患兒。如果內(nèi)鏡或切片已證實(shí)有食管炎，則無需再進(jìn)行pH監(jiān)測(cè)。 非典型表現(xiàn)的GERD患兒（如咽喉部癥狀，非典型胸痛，復(fù)發(fā)性肺炎，呼吸暫停，反應(yīng)性氣道疾患，肌張力障礙）。 治療前后評(píng)價(jià)（如判斷用藥劑量等）。 抗反流手術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)。 科研。食管運(yùn)動(dòng)攝入的食團(tuán)由咽部的原發(fā)性蠕動(dòng)收縮經(jīng)過食管傳送至胃內(nèi)，是通過食管運(yùn)動(dòng)功能完成的。食管體部上段肌層為橫紋肌，下段肌層為平滑肌，中間為兩種肌肉混合存在。UES 及LES 在靜止時(shí)為高壓帶，

2、在食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，可出現(xiàn)高動(dòng)力、低動(dòng)力或動(dòng)力不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象。臨床常見于5種疾病，即反流性食管炎、賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、高擠壓性食管又稱胡桃夾食管，吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)波幅高達(dá)24kPa(180mmHg)及周身疾病引起的食管肌層病變，見于糖尿病、硬皮病等。臨床表現(xiàn)吞咽困難、胃灼熱、胸痛等，除借助內(nèi)鏡及鋇餐檢查外，還有各種食管運(yùn)動(dòng)功能檢查法，以了解食管通過速度、方向、動(dòng)力強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性等方面。 反流 (GERD)胃食管反流是胃逆蠕動(dòng)，而導(dǎo)致胃內(nèi)容物通過胃食管反流是胃逆蠕動(dòng)，而導(dǎo)致胃內(nèi)容物通過LES 反流到食管反流到食管.胃內(nèi)正常胃內(nèi)正常 pH 1.5-2.0; 食管的食管的pH 是中性是中性 (p

3、H 6.0-7.0).病理學(xué)反流可以損害食管粘膜，使粘膜暴露在病理學(xué)反流可以損害食管粘膜，使粘膜暴露在酸環(huán)境下酸環(huán)境下病理學(xué)胃食管反流稱為病理學(xué)胃食管反流稱為 gastroesophageal reflux disease (GERD)5 生活方式導(dǎo)致反流 深夜進(jìn)食 咖啡和茶 柑橘類和辛辣食物 巧克力，薄荷 肥胖 蘇打 (可口可樂) 油膩食物，暴飲暴食 著裝過緊 煙草(吸煙) 飲酒反流6 LES一過性松弛 (tLESr) LES 10-40 秒的松弛 不是在餐后打嗝（最長(zhǎng)10秒）出現(xiàn)的松弛 tLESr 是GERD患者最常見的一個(gè)癥狀醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)致反流7 裂孔疝 胃上部向上移至胸腔醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)致反流

4、LESHiatal herniaDiaphragm8 LES靜息壓力低 哮喘 酸性產(chǎn)品的應(yīng)用 懷孕 唾液分泌減少 吞咽紊亂 胃排空延遲 某些藥物醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)致反流9反流細(xì)分LPRD Laryngopharyngeal reflux diseaseGERD Gastroesophageal reflux disease10 無典型消化道癥狀，多被咽部異物感掩蓋 多數(shù)有既往消化道病史 咽異感位于胸骨上窩部位恒定 LPR患者的反流大多發(fā)生于直立位(夜間) 咽喉部存在對(duì)酸超敏感的化學(xué)感受器，pH無需降至4即可出現(xiàn)癥狀。 LPRD （laryngopharyngeal reflux disease）11胃

5、食管反流（GERD）新生兒及嬰幼兒的常見問題，尤其是早產(chǎn)兒多見。發(fā)病率可高達(dá)8%8.5%,近年來越來越引起重視。反流癥狀持存在，常合并吸人性肺炎，窒息和生長(zhǎng)發(fā)育障礙等，對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育影響較大，會(huì)導(dǎo)致嬰兒呼吸暫停，支氣管肺發(fā)育不良，同時(shí)是嬰兒猝死的重要疾病因素之一。生理性反流：多發(fā)生于新生兒和嬰兒喂奶后，屬于暫時(shí)性反流；功能性反流(或稱易發(fā)性嘔吐)：常見于嬰幼兒，對(duì)嬰幼兒無氣質(zhì)性損傷；病理性反流：病理性反流是由于食管下括約肌的功能障礙和(或)與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以至下食管括約肌壓力低下，而出現(xiàn)反流。機(jī) 制 （1）胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)抗返流的減弱 （2）食管體部的消除作用減弱 （3）食管

6、壁的防御功能減弱 （4）解剖因素：包括食管裂孔疝、食管腹腔段過短等。 （5）反流物的損傷作用，主要是鹽酸、胃蛋白酶、膽汁和胰蛋白酶，其中以酸和膽汁反流最常見。反流物與食管黏膜接觸使得食管下部黏膜產(chǎn)生炎癥，使食管下括約肌失去彈性最終導(dǎo)致食管炎的發(fā)生。GERD （gastroesophageal reflux disease） 伴有典型的噯氣反酸等消化道癥狀 咽異感位于胸骨上窩部位恒定 夜間平臥位時(shí)癥狀加重，直立位時(shí)減輕 胃內(nèi)容物直接損傷咽喉部 14 燒心 泛酸 嘔吐GERD典型癥狀15GERD非典型癥狀（食管外癥狀） 絞痛類似胸痛 (50% 患者) 。 咽部癥狀（聲嘶、咽異物感、吞咽困難、頻繁清

7、嗓、頻繁咳嗽） 肺部癥狀（氣道粘膜損傷，哮喘肺炎肺氣腫肺纖維化 ） 打嗝 鼻部癥狀（鼻塞、噴嚏、中耳炎、聽力障礙）17 糜爛性食管炎GERD并發(fā)癥Feb 200918 吞咽困難 Barretts 食管 鱗片上皮變?yōu)橹鶢钌掀ERD并發(fā)癥診斷方法 內(nèi)鏡檢查 食管吞鋇X線檢查 食管滴酸試驗(yàn) 食管測(cè)壓 胃食管24h pH測(cè)定19內(nèi)鏡檢查 食管內(nèi)鏡檢查此為最適宜的明確食管炎的方法，結(jié)合病理學(xué)檢查，能反映食管炎的嚴(yán)重程度，但此法不能反映反流嚴(yán)重程度，僅反映食管炎嚴(yán)重程度。食管鋇餐造影x線檢查 觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭?dòng)失常性。 存在放射性損傷。 診斷存在不足，這與檢查時(shí)鋇餐吞入量有關(guān)，

8、新生嬰兒尤其如此。食管滴酸試驗(yàn) 由食管滴入一定濃度的酸性溶液，刺激失去正常粘膜保護(hù)的食管平滑肌，引起疼痛，誘發(fā)食管炎患者的典型臨床癥狀出現(xiàn)，以此協(xié)助食管炎的診斷，并與胃病、心絞痛等相關(guān)性疾病作鑒別。食管測(cè)壓 近年來大量資料報(bào)道患胃食管反流的新生兒或嬰兒其食管下括約肌壓力有不同程度降低，食管下括約肌壓力區(qū)長(zhǎng)度短于正常同年齡組及食管下括約肌順應(yīng)性差等表現(xiàn)。 但也有一部分胃食管反流新生兒、嬰兒的食管下括約肌壓力正常，而無胃食管反流的正常兒出現(xiàn)食管下括約肌壓力偏低現(xiàn)象。 上述各種方法均存在一些不足之處，臨床中提倡聯(lián)合應(yīng)用2種測(cè)定方法更能提示診斷的正確性。 目前認(rèn)為24h食管pH監(jiān)測(cè)檢查配合內(nèi)鏡檢查是診

9、斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)。24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)的適應(yīng)人群 凡是感到燒心、反酸、噯氣、咽部燒灼、咽部異物感的患者均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)檢查； 某些胸部憋悶疼痛、夜間頻發(fā)的咳嗽、哮喘等頗似心肺疾病的癥狀其真正原因是因胃酸向食管反流所致，此類患者也應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)檢查，以鑒別其病因是心肺疾病所致抑或是胃食管反流所致。動(dòng)態(tài)24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)的臨床意義 對(duì)胃進(jìn)行24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)，可動(dòng)態(tài)了解胃內(nèi)酸堿度的變化，測(cè)定胃酸的最低值、最高值和平均值以及胃內(nèi)酸堿度變化的時(shí)間與胃痛、燒心等不適的關(guān)系。 對(duì)食道進(jìn)行pH監(jiān)測(cè)可了解胃食管反流情況，診斷胃食管反流性疾病，判斷病變程度和時(shí)間，可

10、提供疾病的治療方案。 對(duì)因胃食管酸反流引起食管原性胸痛、夜間發(fā)作的咳嗽、支氣管哮喘也有診斷和鑒別診斷意義。4 pH銻電極銻電極ORION 藍(lán)牙藍(lán)牙動(dòng)態(tài)pH記錄儀USB玻璃電極玻璃電極27什么是 pH pH 是酸度的單位 與其它比較 米=長(zhǎng)度, 公斤=重量 pH 數(shù)值范圍 從 0 至 14 酸性 pH 0 - 7 中性 pH 7 堿性 pH 7 - 1428 WaterpH 7.0 CoffeepH 5.0 Orange juicepH 3.7 Cola Cola pH 2.8What is pH29方方 法法 1試驗(yàn)前先在體外用pHl及7的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液核正電極，參考電極置于劍突下。 2自鼻腔插入

11、pH電極，置于食管下括約肌(LEs)以上3厘米處，該部位的確定對(duì)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性十分重要，可用測(cè)壓法、pH梯度法、或在內(nèi)鏡下或x線透視下定位。 3將電極導(dǎo)管固定于面頰部，連接盒式pH記錄儀。 4檢查完畢，將記錄儀與計(jì)算機(jī)聯(lián)接，輸入數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床需要分析食管24小時(shí)的pH變化情況。便攜式記錄測(cè)量反流次數(shù)很細(xì)的pH導(dǎo)管固定在食管內(nèi) 靜息時(shí) pH 大致 6 . 7 反流時(shí) pH降至 2 . 32448小時(shí) pH 記錄31pH 導(dǎo)管位置LESUES單通道單通道pH 導(dǎo)管導(dǎo)管雙通道雙通道pH 導(dǎo)管導(dǎo)管成人固定于成人固定于LES上上5cm小兒固定于小兒固定于LES上上3cmpH 電極電極. UES下方下方 2

12、-3 cm 15 cm ，10cm，5cm間間隔隔32術(shù)前準(zhǔn)備術(shù) 前 準(zhǔn) 備患兒無需特殊準(zhǔn)備。術(shù)前最好空腹36小時(shí),以防餐后插管引起惡心、嘔吐及誤吸術(shù)前2448小時(shí)停止抗反流治療(a) 術(shù)前7天停用奧美拉唑。(b) 術(shù)前48小時(shí)停用促動(dòng)力劑向患兒家長(zhǎng)了解病情：(a) 病史(b) 癥狀(c) 用藥史(d) 過敏史向患兒及家長(zhǎng)說明檢查過程，取得合作，以減輕不適觀 察 指 標(biāo) pH 4 發(fā)生的次數(shù)； pH 4 的總時(shí)間和百分?jǐn)?shù)（% ) ； 立位和臥位pH 4 的時(shí)間和百分?jǐn)?shù)( % ) ； pH 4 持續(xù)5 分鐘以上的時(shí)間和百分?jǐn)?shù)（% ) ； pH 4 持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間； 酸反流指數(shù)診 斷 一般認(rèn)為正常食

13、管內(nèi)pH為5.57.0，當(dāng)pH4時(shí)被認(rèn)為是酸反流指標(biāo)，24小時(shí)食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)參數(shù)均以此作基礎(chǔ)。 正常24小時(shí)食管pH參考值為：pH5秒的次數(shù)2次，最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間16秒 正常標(biāo)準(zhǔn)是：24 小時(shí)食管pH 4 的次數(shù)50 次，pH 4 的時(shí)間百分?jǐn)?shù)4 % （小于lh ) , PH 4 且持續(xù)在5min 以上的次數(shù)3 次，Demeester 計(jì)分l 4 . 25 。 其中以pH 4 的時(shí)間百分?jǐn)?shù)（% ）診斷病理性反流最具價(jià)值。治 療 飲食習(xí)慣的改變 行為改變（為了減少臥位及夜間逆流可將床頭端的床腳抬高1520cm，以患者感覺舒適為度） 生物反饋治療 藥物治療（促動(dòng)力藥物、PPI等）（PPI危害

14、：低鎂血癥、骨折危險(xiǎn)、心血管問題、依賴等） 手術(shù)治療（抗逆流手術(shù)：胃底折疊術(shù)等）36治 療改變生活方式：以減少胃酸反流，增加LES 壓力，預(yù)防胃反流的復(fù)發(fā)，應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣長(zhǎng)久的堅(jiān)持下去。1）肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES 功能不全加重，應(yīng)積極減輕體重。女人穿著緊身內(nèi)衣，便秘等均可增加腹壓，故衣服應(yīng)當(dāng)寬松，大便要通暢。2）站立時(shí)借助重力，胃液很少反流。睡覺時(shí)床頭要抬高1520 厘米，以增強(qiáng)食管的清除力，加快胃的排空，這是簡(jiǎn)單有效的方法。但睡眠多墊枕頭則無效，因?yàn)檫@只抬高頭、頸、胸部，而胃沒有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處于高位而促進(jìn)反流。3）控制飲食，要少吃多餐，食后不要立即仰臥，禁食不能

15、耐受的食物，以免誘發(fā)疼痛，防止惡心、嘔吐的發(fā)生。4）脂性飲食能促進(jìn)縮膽囊素和促胃液素分泌增多，降低LES 壓力，應(yīng)減少脂肪的攝入。5）戒煙以增強(qiáng)食管黏膜抵抗力。酒、咖啡、巧克力等均可降低LES 壓力，應(yīng)少用或禁食。治 療藥物的應(yīng)用促動(dòng)力藥：胃食管反流是上胃腸道動(dòng)力疾病，因而要首先改善動(dòng)力。細(xì)沙必利雖然能促進(jìn)全胃腸道的動(dòng)力，可增加LES 壓和食管蠕動(dòng)收縮的幅度，縮短食管酸暴露時(shí)間，增快胃排空，減少反流，對(duì)癥狀消失和食管炎的治愈優(yōu)于雷尼替丁，但由于其心血管并發(fā)癥和腹瀉副作用，現(xiàn)已很少使用。多潘立酮及甲氧氯普胺能增快胃排空，但對(duì)食管動(dòng)力改善不顯著，如加大劑量，有可能達(dá)到改善食管動(dòng)力的療效。抑酸藥物：能減少酸的產(chǎn)生和反流對(duì)食管黏膜的刺激而改善癥狀。療效較好的藥物如奧美拉唑、埃索美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，H2 受體阻滯劑亦可，劑量、方法與治療消化性潰瘍相同。黏膜保護(hù)劑：用于已受損害的食管黏膜。硫糖鋁與糜爛潰瘍面上帶有正電荷的蛋白結(jié)合形成一層屏障，可吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，組織黏膜被消化。硫糖鋁宜碾成粉末，加水調(diào)成糊狀，使口服后能黏掛在病變黏膜上。膠體次枸櫞酸鉍有相似作用。治 療 手術(shù)治療：癥狀嚴(yán)重，LES 壓很低，經(jīng)內(nèi)科治療無效，或停藥后癥狀很快出現(xiàn)，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)考慮抗反流手術(shù)治療，短期治療可能令人滿意，但遠(yuǎn)期治療尚難定論。預(yù) 防大多數(shù)寶寶都會(huì)出現(xiàn)溢奶現(xiàn)象，原因在食