靜脈橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的實(shí)驗(yàn)研究

1、    靜脈橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的實(shí)驗(yàn)研究        摘要：目的探討自體靜脈橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的可行性。方法將20只雜種健康成犬，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)1組(n=6)，2組(n=6)，3組(n=5)及對(duì)照組(n=3)。實(shí)驗(yàn)1，2，3組分別造成受試犬左側(cè)喉返神經(jīng)缺損1 cm，2 cm，3 cm，用各自大隱靜脈進(jìn)行橋接修復(fù)，對(duì)照組未用自體靜脈修復(fù)。術(shù)后6個(gè)月分別觀察實(shí)驗(yàn)犬聲音變化及聲帶活動(dòng)情況，并行喉肌誘發(fā)動(dòng)作電位和形態(tài)學(xué)檢查。結(jié)果實(shí)驗(yàn)1組受試犬6個(gè)月后發(fā)音均恢復(fù)正常，術(shù)側(cè)聲帶無(wú)萎縮

2、，與健側(cè)基本對(duì)稱，發(fā)音時(shí)內(nèi)收明顯，甲杓肌、環(huán)杓后肌均能引起誘發(fā)動(dòng)作電位，光鏡、電鏡證實(shí)靜脈移植體及神經(jīng)遠(yuǎn)段有神經(jīng)再生；實(shí)驗(yàn)2，3組及對(duì)照組，受試犬術(shù)后6個(gè)月聲嘶有所改善，術(shù)側(cè)聲帶明顯萎縮，并固定于旁正中位，聲門閉合裂隙大，健側(cè)聲帶跨越中線代償，甲杓肌、環(huán)杓后肌未能引出誘發(fā)動(dòng)作電位，光鏡、電鏡檢查示靜脈移植體及神經(jīng)遠(yuǎn)段未發(fā)現(xiàn)再生神經(jīng)纖維。結(jié)論用自體靜脈橋接修復(fù)一定距離的喉返神經(jīng)缺損是可行的。關(guān)鍵詞：喉返神經(jīng)/生理學(xué)； 神經(jīng)再生； 自體靜脈修復(fù)中分類號(hào)：R767.6； R338文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6947(2000)06-0504-04 Experimental study of a

3、utogenous vein graft connector-repairing laryngeal nerve defect in dogsWANG Zhi-ming, LI Jing-dong, LU Xin-sheng, ZHOU Le-du, ZHOU Li(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008, China)Abstract： ObjectiveTo investigate the feasibility of auto

4、genous vein graft as a connector to repair recurrent laryngeal nerve(RLN) defect. Methods20 healthy dogs were randomly devided into 4 groups: group 1(n=6), 2(n=6), 3(n=5) and control group(n=3). Left RLN of dogs in group 1,2,3 were resected for 1,2,3 centimetres respectively and followed by repairme

5、nt with autogenous vein graft, while RLNS of dogs in control group were resected but not conducted by autogenous vein graft. Six months after operation, the vocal fold movement, phonation and induced action potensial as well as morphologic observation of the aryngeal muslces were studied. ResultsIn

6、group 1, phonation of dogs was all restored to normal. The vocal fold of RLN resected side showed no atrophy symmetrical to the normal side and adducted apparently when phonating. Furthermore thyroarythenoid muscle and posterior cricoarytenoid muscle both could generate induced action potentially. R

7、egenerated nerves in verin graft and distal nerve were observed by light microscope and electron microscope. In group 2,3 and control group hoarseness improved six months after op-eration, the vocal fold of RLN resected side was atrophied apparently and fixed paramedianly. Fissure existed in glottis

8、 when vocal fold closed, and compensative movement of opposite vocal fold across over the median line was found. Thyoarthenoid muscle and posterior cricoarytenoid muscle unable to generate an action was found. Regenerated nerves were not observed in vein graft or distal nerve by light microscope and

9、 electron microscope. ConclusionsIt is feasible to repair RLN defect in certain length by autogenous vein graft.Key words： RECURRENT LARYNGEAL NERVE/physiol； NERVE REGENERATION； AUTOGENOUS VEIN GRAFTCLC number： R767.6； R338Document code： A20世紀(jì)80年代以來(lái)應(yīng)用非神經(jīng)組織或人工合成材料修復(fù)周圍神經(jīng)缺損的大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，自體靜脈能夠修復(fù)周圍神經(jīng)缺損。我

10、科自1981年開始臨床利用自體靜脈橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損取得了滿意的療效1。為闡述其機(jī)制，我們?cè)O(shè)計(jì)用自體靜脈橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以探討采用該方法修復(fù)后是否有神經(jīng)再生，以便為臨床開展及推廣該手術(shù)提供科學(xué)、客觀的實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)。1材料與方法1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組20只雜種健康成犬，體重1520 kg，雌雄不限。隨機(jī)分為4組：1組(n=6)，手術(shù)造成左喉返神經(jīng)缺損1 cm，同時(shí)用自體大隱靜脈修復(fù)。2組(n=6)，手術(shù)造成左喉返神經(jīng)缺損2 cm，同時(shí)用自體大隱靜脈修復(fù)。3組(n=5)，手術(shù)造成左喉返神經(jīng)缺損3 cm，同時(shí)用自體大隱靜脈修復(fù)。對(duì)照組(n=3)，手術(shù)造成左喉返神經(jīng)缺損1 cm，未用自

11、體靜脈修復(fù)。1.2手術(shù)方法動(dòng)物用3%戊巴比妥麻醉，按1 ml/kg肌肉注射，然后將受試犬四肢及上頜仰臥固定于手術(shù)臺(tái)上，上頜懸吊。經(jīng)喉鏡證實(shí)，雙側(cè)聲帶外觀及運(yùn)動(dòng)正常。頸前去毛，按無(wú)菌手術(shù)原則進(jìn)行手術(shù)，切開頸部皮膚、皮下，牽開頸前肌分別顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)，用一消毒電極從環(huán)甲膜中央刺入聲門下腔，窺喉直視下將其穿過(guò)一側(cè)環(huán)狀軟骨板，插入左側(cè)環(huán)杓后肌，另一電極亦從環(huán)甲膜中央刺入聲門下腔，直視下自聲帶膜部前中1/3處向外側(cè)刺入5 mm，即進(jìn)入左側(cè)甲杓肌。引出誘發(fā)動(dòng)作電位后，保持電極不動(dòng)，然后進(jìn)行手術(shù)。先于第4氣管軟骨環(huán)平面游離左側(cè)喉返神經(jīng)約5 cm，分別按1 cm,2 cm,3 cm切除一段喉返神經(jīng)；再分別切

12、取狗自身大隱靜脈長(zhǎng)約5 cm用生理鹽水沖洗管腔，根據(jù)1 cm,2 cm,3 cm做適當(dāng)剪取，將靜脈兩端管壁向外翻折約57 mm，然后用7-0無(wú)損傷針線，將神經(jīng)兩斷端神經(jīng)外膜縫合3針固定于血管內(nèi)膜上，再將已翻折的血管壁復(fù)原，將神經(jīng)套入血管腔內(nèi)(附)，注意避免神經(jīng)的扭曲、旋轉(zhuǎn)，保持吻合口無(wú)張力。     附自體靜脈移植橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損示意2結(jié)果2.1聲音及聲帶變化情況術(shù)前全部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)音及聲帶活動(dòng)正常。術(shù)后即刻觀察，3個(gè)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組犬均出現(xiàn)聲嘶。喉鏡下觀察左側(cè)聲帶麻痹，并處于旁正中位。術(shù)后6個(gè)月觀察，實(shí)驗(yàn)1組犬發(fā)音恢復(fù)正常，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)聲帶無(wú)萎縮，

13、與健側(cè)基本對(duì)稱，發(fā)音時(shí)內(nèi)收明顯。實(shí)驗(yàn)2，3組(術(shù)后23個(gè)月內(nèi)分別死亡3只、2只)各3只及對(duì)照組犬術(shù)后6個(gè)月聲嘶有所改善，與1組比均恢復(fù)較差；喉鏡檢查均見左側(cè)聲帶明顯萎縮、縮短，并固定于旁正中位，發(fā)音時(shí)聲門閉合裂隙大，健側(cè)聲帶跨越中性代償。2.2肌電檢查術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對(duì)實(shí)驗(yàn)組各實(shí)驗(yàn)犬，分別于近端神經(jīng)給予電刺激，記錄甲杓肌、環(huán)杓后肌誘發(fā)動(dòng)作電位，結(jié)果實(shí)驗(yàn)1組術(shù)后6個(gè)月均能測(cè)定誘發(fā)動(dòng)作電位，與術(shù)前相比，誘發(fā)動(dòng)作電位振幅甲杓肌恢復(fù)88%，環(huán)杓后肌恢復(fù)55%(附表)。實(shí)驗(yàn)2組、3組及對(duì)照組均未能引出誘發(fā)動(dòng)作電位。項(xiàng)目甲杓肌環(huán)杓后肌術(shù)前1.78627±0.993651.65360±1

14、.00270術(shù)后6個(gè)月1.57617±1.024770.90412±0.670193討論3.1自體靜脈修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的可行性20世紀(jì)80年代以來(lái)，利用非神經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)周圍神經(jīng)缺損取得了較為滿意的結(jié)果，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明，對(duì)于一定距離的周圍神經(jīng)缺損，利用非神經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行橋接修復(fù)，能使神經(jīng)近端通過(guò)管狀物向遠(yuǎn)側(cè)再生，至遠(yuǎn)側(cè)端而達(dá)到終末器官，從而使功能恢復(fù)2。這項(xiàng)技術(shù)依據(jù)的主要理論即是日益受到廣大學(xué)者重視的神經(jīng)趨化理論，該理論認(rèn)為受損后的神經(jīng)遠(yuǎn)端的雪旺氏細(xì)胞能分泌多種物質(zhì)來(lái)誘導(dǎo)近端軸索生長(zhǎng)3。Varan4將這些物質(zhì)分為三類；一類主要維持神經(jīng)細(xì)胞的存活和再生功能，稱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子

15、(NTF)：一類能促進(jìn)和引導(dǎo)軸索生長(zhǎng)，稱為神經(jīng)軸索生長(zhǎng)因子(NPF)；另一類則是細(xì)胞外基質(zhì)成份(Matrix)可以構(gòu)成引導(dǎo)神經(jīng)組織細(xì)胞成份移行的支架。不少學(xué)者等利用Y形管橋接技術(shù)，不僅研究證實(shí)了周圍神經(jīng)再生的神經(jīng)趨向性，而且還發(fā)現(xiàn)了存在著不同程度的特異性選擇再生5：組織特異性；束的特異性；末梢器官特異性。這種選擇性再生被人認(rèn)為是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及趨化性作用的結(jié)果，與神經(jīng)遠(yuǎn)端及其活性成份關(guān)系密切。目前認(rèn)為利用非神經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)周圍神經(jīng)缺損，充分發(fā)揮了再生神經(jīng)的趨化性。能較好地解決神經(jīng)再生過(guò)程中的錯(cuò)向生長(zhǎng)，為神經(jīng)再生提供一個(gè)較為理想的微環(huán)境，最大限度地恢復(fù)靶器官的功能2。Chiu6等的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，自體靜脈橋

16、接大于1 cm坐骨神經(jīng)缺損，術(shù)后2個(gè)月再生神經(jīng)纖維通過(guò)橋接靜脈長(zhǎng)入神經(jīng)遠(yuǎn)端。3個(gè)月后神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，4個(gè)月后所支配的肌肉纖維形態(tài)接近正常。他認(rèn)為自體靜脈能夠作為神經(jīng)再生的橋接物且有其優(yōu)點(diǎn)：為神經(jīng)纖維再生和成熟提供一個(gè)具有代謝性的內(nèi)環(huán)境，并能避免周圍疤痕組織的影響，減少神經(jīng)瘤的形成；管壁薄，有一定的通透性，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的滲入；自體靜脈無(wú)排斥反應(yīng)，切取方便，損傷小，且靜脈面與神經(jīng)外膜相似，移植后可形成再生神經(jīng)的外膜成份。本實(shí)驗(yàn)利用自體大隱靜脈橋接修復(fù)缺損的喉返神經(jīng)。結(jié)果顯示，修復(fù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)1組犬聲嘶改善，患側(cè)聲帶活動(dòng)基本正常，甲杓肌、環(huán)杓后肌均能測(cè)出誘發(fā)動(dòng)作電位，光鏡及電鏡顯示在移植體中及

17、遠(yuǎn)端神經(jīng)都存在著大量的再生神經(jīng)纖維。表明利用自體靜脈修復(fù)短距離的喉返神經(jīng)缺損是完全可行的。3.2靜脈橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的適宜長(zhǎng)度本實(shí)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)2，3組實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后6個(gè)月時(shí)，聲嘶改善較實(shí)驗(yàn)1組差，喉鏡證實(shí)患側(cè)聲帶仍麻痹，光鏡及電鏡檢查顯示在移植體及近段未能發(fā)現(xiàn)再生神經(jīng)纖維。表明對(duì)于較長(zhǎng)距離的喉返神經(jīng)缺損，靜脈橋接修復(fù)效果差。原因可能有：神經(jīng)近端分泌的某些可擴(kuò)散因子的趨化作用是有一定距離限制的。神經(jīng)兩斷端的距離過(guò)大、過(guò)小均不利于趨化作用的發(fā)揮。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，用封閉的管腔橋接神經(jīng)，如果神經(jīng)缺損間隙超過(guò)10 mm，近端再生軸突便不能成功到達(dá)遠(yuǎn)端；較長(zhǎng)的靜脈容易塌陷，從而不利于近端再生神經(jīng)向遠(yuǎn)端

18、生長(zhǎng)7。但作者1臨床采用自體靜脈橋接修復(fù)3.55 cm的喉返神經(jīng)缺損，術(shù)后觀察到聲帶有部分功能恢復(fù)。在用自體靜脈按修復(fù)喉返神經(jīng)缺損中，究竟能修復(fù)多長(zhǎng)的神經(jīng)缺損，尚待總結(jié)研究。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，我們認(rèn)為用自體靜脈修復(fù)喉返神經(jīng)缺損的距離似不宜太長(zhǎng)。對(duì)于較長(zhǎng)距離的喉返神經(jīng)缺損，是否可以考慮：適當(dāng)游離兩斷端神經(jīng)，縮短缺損距離，以利于神經(jīng)遠(yuǎn)端趨化作用更好地發(fā)揮；較長(zhǎng)的靜脈橋中，引入合適的支架，以防止靜脈壁的塌陷，從而有助于再生的近端神經(jīng)順利地向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)；在靜脈橋中注入一些外源性促神經(jīng)生長(zhǎng)因子，以促進(jìn)神經(jīng)的生長(zhǎng)。基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部科研資助1996年立項(xiàng)項(xiàng)目作者簡(jiǎn)介：王志明(1962-)，男，湖南長(zhǎng)沙人，湖南

19、醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院副教授，博士，主要從事普外基礎(chǔ)與臨床研究。王志明(湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 普外科， 湖南 長(zhǎng)沙 410008)李勁東(湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 普外科， 湖南 長(zhǎng)沙 410008)呂新生(湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 普外科， 湖南 長(zhǎng)沙 410008)周樂(lè)杜(湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 普外科， 湖南 長(zhǎng)沙 410008)周莉(湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 普外科， 湖南 長(zhǎng)沙 410008)參考文獻(xiàn)：1呂新生.自體靜脈移植橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損J.中華外科雜志，1993，31(1)：40-41.2Doolabth VB, Heart MC, Mackinnou SE. The role of conduits in nerve repair: