竣工結(jié)算編制表格

1、_工程竣 工 結(jié) 算 書(shū)發(fā) 包 人：_ _(單位蓋章)承 包 人：_ _(單位蓋章)造價(jià)咨詢(xún)?nèi)耍篲 _(單位蓋章) 年 月 日封4_工程竣 工 結(jié) 算 總 價(jià)簽約合同價(jià)(小寫(xiě)):_ (大寫(xiě)):_竣工結(jié)算價(jià)(小寫(xiě)): _ (大寫(xiě)):_ 發(fā) 包 人：_ _ 承 包 人：_ _ 造價(jià)咨詢(xún)?nèi)耍篲 _(單位蓋章) (單位蓋章) (單位資質(zhì)專(zhuān)用章)法定代表人 法定代表人 法定代表人或其授權(quán)人：_ _ 或其授權(quán)人：_ _ 或其授權(quán)人: _ (簽字或蓋章) (簽字或蓋章) (簽字或蓋章) 編 制 人：_ _核 對(duì) 人：_ _ (造價(jià)人員簽字蓋專(zhuān)用章) (造價(jià)工程師簽字蓋專(zhuān)用章)編 制 時(shí) 間： 年 月 日 核

2、 對(duì) 時(shí) 間： 年 月 日扉4總 說(shuō) 明工程名稱(chēng)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)表01E.4 建設(shè)項(xiàng)目竣工結(jié)算匯總表工程名稱(chēng)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)單項(xiàng)工程名稱(chēng)金額(元)其 中：(元)安全文明施工費(fèi)規(guī)費(fèi)合 計(jì)表05E.5 單項(xiàng)工程竣工結(jié)算匯總表工程名稱(chēng)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)單位工程名稱(chēng)金額(元)其 中：(元)安全文明施工費(fèi)規(guī)費(fèi)合 計(jì)表06E.6 單位工程竣工結(jié)算匯總表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)匯 總 內(nèi) 容金 額(元)1分部分項(xiàng)工程1.11.21.31.41.52措施項(xiàng)目2.1其中：安全文明施工費(fèi)2.22.33其他項(xiàng)目3.1其中：專(zhuān)業(yè)工程結(jié)算價(jià)3.2其中：計(jì)日工3.3其中：總承包服務(wù)費(fèi)3.4其中：

3、索賠與現(xiàn)場(chǎng)簽證4規(guī)費(fèi)5稅金竣工結(jié)算總價(jià)合計(jì)1+2+3+4+5注：如無(wú)單位工程劃分，單項(xiàng)工程也使用本表匯總。表07F.1 分部分項(xiàng)工程和單價(jià)措施項(xiàng)目清單與計(jì)價(jià)表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目特征描述計(jì)量單位工程量金 額(元)綜合單價(jià)合價(jià)其中暫估價(jià)本頁(yè)小計(jì)合 計(jì)注：為計(jì)取規(guī)費(fèi)等的使用，可在表中增設(shè)其中：“定額人工費(fèi)”。表08F.2 綜合單價(jià)分析表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)量單位工程量清單綜合單價(jià)組成明細(xì)定額編號(hào)定額項(xiàng)目名稱(chēng)定額單位數(shù)量單 價(jià)合 價(jià)人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)管理費(fèi)和利潤(rùn)人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)管理費(fèi)和利潤(rùn)人工單價(jià)小 計(jì)元/工日未計(jì)價(jià)材料費(fèi)清單項(xiàng)

4、目綜合單價(jià)材料費(fèi)明細(xì)主要材料名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)單位數(shù)量單價(jià)(元)合價(jià)(元)暫估單價(jià)(元)暫估合價(jià)(元)其他材料費(fèi)材料費(fèi)小計(jì)注：1.如不使用省級(jí)或行業(yè)建設(shè)主管部門(mén)發(fā)布的計(jì)價(jià)依據(jù)，可不填定額編號(hào)、名稱(chēng)等。 2.招標(biāo)文件提供了暫估單價(jià)的材料，按暫估的單價(jià)填入表內(nèi)“暫估單價(jià)”欄及“暫估合價(jià)”欄。表09F.3 綜合單價(jià)調(diào)整表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)已標(biāo)價(jià)清單綜合單價(jià)（元）調(diào)整后綜合單價(jià)（元）綜合單價(jià)其中綜合單價(jià)其中人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)管理費(fèi)和利潤(rùn)人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)管理費(fèi)和利潤(rùn)造價(jià)工程師（簽章）： 發(fā)包人代表（簽章）：日期：造價(jià)員（簽章）： 承包人代表（簽章）：日期：注：綜合單價(jià)

5、調(diào)整應(yīng)附調(diào)整依據(jù)。表10F.4 總價(jià)措施項(xiàng)目清單與計(jì)價(jià)表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)算基礎(chǔ)費(fèi)率(%)金額(元)調(diào)整費(fèi)率(%)調(diào)整后金額(元)備注1安全文明施工費(fèi)2夜間施工增加費(fèi)3二次搬運(yùn)費(fèi)4冬雨季施工增加費(fèi)5已完工程及設(shè)備保護(hù)費(fèi)合 計(jì)編制人（造價(jià)人員）： 復(fù)核人（造價(jià)工程師）：注：1.“計(jì)算基礎(chǔ)”中安全文明施工費(fèi)可為“定額基價(jià)”、“定額人工費(fèi)”或“定額人工費(fèi)+定額機(jī)械費(fèi)”，其他項(xiàng)目可為“定額人工費(fèi)”或“定額人工費(fèi)+定額機(jī)械費(fèi)”。 2. 按施工方案計(jì)算的措施費(fèi)，若無(wú)“計(jì)算基礎(chǔ)”和“費(fèi)率”的數(shù)值，也可只填“金額”數(shù)值，但應(yīng)在備注欄說(shuō)明施工方案出處或計(jì)算方法。 表11G.1 其他

6、項(xiàng)目清單與計(jì)價(jià)匯總表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)金額(元)結(jié)算金額(元)備注1暫列金額明細(xì)詳見(jiàn)表一1212暫估價(jià)2.1材料（工程設(shè)備）暫估價(jià)/結(jié)算價(jià)-明細(xì)詳見(jiàn)表一1222.2專(zhuān)業(yè)工程暫估價(jià)/結(jié)算價(jià)明細(xì)詳見(jiàn)表一1233計(jì)日工明細(xì)詳見(jiàn)表一1244總承包服務(wù)費(fèi)明細(xì)詳見(jiàn)表一1255索賠與現(xiàn)場(chǎng)簽證-明細(xì)詳見(jiàn)表一126合 計(jì)注：材料（工程設(shè)備）暫估單價(jià)進(jìn)入清單項(xiàng)目綜合單價(jià)，此處不匯總。表12G.2 暫列金額明細(xì)表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)量單位暫定金額(元)備注12345678910合 計(jì)注：此表由招標(biāo)人填寫(xiě)，如不能詳列，也可只列暫定金額總額，投標(biāo)人應(yīng)將上述暫列金額

7、計(jì)入投標(biāo)總價(jià)中。表121G.3 材料（工程設(shè)備）暫估單價(jià)及調(diào)整表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)材料（工程設(shè)備）名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)計(jì)量單位數(shù)量暫估(元)確認(rèn)（元）差額±（元）備注暫估確認(rèn)單價(jià)合價(jià)單價(jià)合價(jià)單價(jià)合價(jià)合 計(jì)注：此表由招標(biāo)人填寫(xiě)“暫估單價(jià)”，并在備注欄說(shuō)明暫估價(jià)的材料、工程設(shè)備擬用在哪些清單項(xiàng)目上，投標(biāo)人應(yīng)將上述材料、工程設(shè)備暫估單價(jià)計(jì)入工程量清單綜合單價(jià)報(bào)價(jià)中。表122G.4 專(zhuān)業(yè)工程暫估價(jià)及結(jié)算價(jià)表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)工程名稱(chēng)工程內(nèi)容暫估金額(元)結(jié)算金額(元)差額±（元）備注合 計(jì)注：此表“暫估金額”由招標(biāo)人填寫(xiě)，投標(biāo)人應(yīng)將“暫估金額”計(jì)

8、入投標(biāo)總價(jià)中。結(jié)算時(shí)按合同約定結(jié)算金額填寫(xiě)。表123G.5 計(jì) 日 工 表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)編號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)單位暫定數(shù)量實(shí)際數(shù)量綜合單價(jià)（元）合價(jià)（元）暫定實(shí)際一人 工123人工小計(jì)二材 料123材料小計(jì)三施工機(jī)械123施工機(jī)械小計(jì)四、企業(yè)管理費(fèi)和利潤(rùn)總計(jì)注：此表項(xiàng)目名稱(chēng)、暫定數(shù)量由招標(biāo)人填寫(xiě)，編制招標(biāo)控制價(jià)時(shí)，單價(jià)由招標(biāo)人按有關(guān)計(jì)價(jià)規(guī)定確定；投標(biāo)時(shí)，單價(jià)由投標(biāo)人自主報(bào)價(jià)，按暫定數(shù)量計(jì)算合價(jià)計(jì)入投標(biāo)總價(jià)中。結(jié)算時(shí)，按發(fā)承包雙方確認(rèn)的實(shí)際數(shù)量計(jì)算合價(jià)。表124G.6 總承包服務(wù)費(fèi)計(jì)價(jià)表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目?jī)r(jià)值(元)服務(wù)內(nèi)容計(jì)算基礎(chǔ)費(fèi)率(%)金額(元)1發(fā)

9、包人發(fā)包專(zhuān)業(yè)工程2發(fā)包人供應(yīng)材料合計(jì)-注：此表項(xiàng)目名稱(chēng)、服務(wù)內(nèi)容由招標(biāo)人填寫(xiě)，編制招標(biāo)控制價(jià)時(shí)，費(fèi)率及金額由招標(biāo)人按有關(guān)計(jì)價(jià)規(guī)定確定；投標(biāo)時(shí)，費(fèi)率及金額由投標(biāo)人自主報(bào)價(jià)，計(jì)入投標(biāo)總價(jià)中。表125G.7 索賠與現(xiàn)場(chǎng)簽證計(jì)價(jià)匯總表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)簽證及索賠項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)量單位數(shù)量單價(jià)(元)合價(jià)(元)索賠及簽證依據(jù)-本頁(yè)小計(jì)-合計(jì)-注：簽證及索賠依據(jù)是指經(jīng)雙方認(rèn)可的簽證單和索賠依據(jù)的編號(hào)。表126G.8 費(fèi)用索賠申請(qǐng)(核準(zhǔn))表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào): 致： _(發(fā)包人全稱(chēng)) 根據(jù)施工合同條款 條的約定，由于 原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě)) _ 元，(小寫(xiě)) 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。 附：1

10、.費(fèi)用索賠的詳細(xì)理由和依據(jù)： 2.索賠金額的計(jì)算： 3.證明材料：承包人(章) 造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：根據(jù)施工合同條款 條的約定，你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核： 不同意此項(xiàng)索賠，具體意見(jiàn)見(jiàn)附件。 同意此項(xiàng)索賠，索賠金額的計(jì)算，由造價(jià)工程師復(fù)核。 監(jiān)理工程師 _ 日 期 _ 復(fù)核意見(jiàn)： 根據(jù)施工合同條款_條的約定，你方_提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，索賠金額為(大寫(xiě))_ _元，(小寫(xiě))_ _元。 造價(jià)工程師 _ 日 期 _審核意見(jiàn)： 不同意此項(xiàng)索賠。 同意此項(xiàng)索賠，與本期進(jìn)度款同期支付。發(fā)包人(章) 發(fā)包人代表_ 日 期_注：1.在選擇欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“”。2.本表一式四份，由承

11、包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)?、承包人各存一份。?27G.9 現(xiàn) 場(chǎng) 簽 證 表 工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)：施工部位 日期 致： (發(fā)包人全稱(chēng)) 根據(jù) (指令人姓名) 年 月 日的口頭指令或你方 (或監(jiān)理人) 年 月 日的書(shū)面通知，我方要求完成此項(xiàng)工作應(yīng)支付價(jià)款金額為(大寫(xiě)) 元，(小寫(xiě)) 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。附：1.簽證事由及原因： 2.附圖及計(jì)算式：承包人(章)造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)： 你方提出的此項(xiàng)簽證申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核： 不同意此項(xiàng)簽證，具體意見(jiàn)見(jiàn)附件。 同意此項(xiàng)簽證，簽證金額的計(jì)算，由造價(jià)工程師復(fù)核。監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見(jiàn)： 此項(xiàng)簽證按承包人中標(biāo)的計(jì)日工單價(jià)計(jì)算，金額

12、為(大寫(xiě)) 元，(小寫(xiě)) 元。 此項(xiàng)簽證因無(wú)計(jì)日工單價(jià)，金額為(大寫(xiě)) 元，(小寫(xiě)) 元。造價(jià)工程師 日 期 審核意見(jiàn)： 不同意此項(xiàng)簽證。 同意此項(xiàng)簽證，價(jià)款與本期進(jìn)度款同期支付。發(fā)包人(章)發(fā)包人代表 日 期 注：1.在選擇欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“”。2.本表一式四份，由承包人在收到發(fā)包人(監(jiān)理人)的口頭或書(shū)面通知后填寫(xiě)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)?、承包人各存一份。?28規(guī)費(fèi)、稅金項(xiàng)目清單與計(jì)價(jià)表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)算基礎(chǔ)計(jì)算基數(shù)費(fèi)率(%)金額(元)1規(guī)費(fèi)1.1社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(1)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)(2)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)(3)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（4）工傷保險(xiǎn)費(fèi)（5）生育保險(xiǎn)費(fèi)1.2住房公積金

13、1.3工程排污費(fèi)2稅金分部分項(xiàng)工程費(fèi)+措施項(xiàng)目費(fèi)+其他項(xiàng)目費(fèi)+規(guī)費(fèi)按規(guī)定不計(jì)稅的工程設(shè)備金額合計(jì)編制人（造價(jià)人員）： 復(fù)核人（造價(jià)工程師）：表13工程計(jì)量申請(qǐng)（核準(zhǔn)）表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)量單位承包人申請(qǐng)數(shù)量發(fā)包人核實(shí)數(shù)量發(fā)承包人確認(rèn)數(shù)量備注承包人代表：日期：監(jiān)理工程師：日期：造價(jià)工程師：日期：發(fā)包人代表：日期：表14K.1 預(yù)付款支付申請(qǐng)(核準(zhǔn))表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)： 致 （發(fā)包人全稱(chēng)）我方根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付工程預(yù)付款額為（大寫(xiě)） 元，（小寫(xiě)） 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。序號(hào)名 稱(chēng)申請(qǐng)金額（元）復(fù)核金額（元）備注1已簽約合同價(jià)款金額2其中：安全文明施

14、工費(fèi)3應(yīng)支付的預(yù)付款4應(yīng)支付的安全文明施工費(fèi)5合計(jì)應(yīng)支付的預(yù)付款承包人（章）造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：與合同約定不相符，修改意見(jiàn)見(jiàn)附表。與合同約定相符，具體金額由造價(jià)工程師復(fù)核。監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：你方提出的支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，應(yīng)支付預(yù)付款額為（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） 。造價(jià)工程師 日 期 審核意見(jiàn)不同意。同意，支付時(shí)間為本表簽發(fā)后的15天內(nèi)。發(fā)包人(章)發(fā)包人代表 日 期 注：1.在選擇欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“”。2.本表一式四份，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)恕⒊邪烁鞔嬉环?。?5K.2 總價(jià)項(xiàng)目進(jìn)度款支付分解表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)總價(jià)金額

15、首次支付二次支付三次支付四次支付五次支付安全文明施工費(fèi)夜間施工增加費(fèi)二次搬運(yùn)費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)住房公積金編制人（造價(jià)人員）： 復(fù)核人（造價(jià)工程師）：注：1. 此表應(yīng)由承包人在投標(biāo)報(bào)價(jià)時(shí)根據(jù)發(fā)包人在招標(biāo)文件明確的進(jìn)度款支付周期與報(bào)價(jià)填寫(xiě)，簽訂合同時(shí)，發(fā)承包雙方可就支付分解協(xié)商調(diào)整后作為合同附件。2. 單價(jià)合同使用本表，“支付”欄時(shí)間應(yīng)與單價(jià)項(xiàng)目進(jìn)度款支付周期相同。3. 總價(jià)合同使用本表，“支付”欄時(shí)間應(yīng)與約定的工程量周期相同。表16K.3 進(jìn)度款支付申請(qǐng)(核準(zhǔn))表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)： 致 （發(fā)包人全稱(chēng)）我方于 至 期間已完成了 工作，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付本期的工程款額（大寫(xiě)） 元，（小

16、寫(xiě)） 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。序號(hào)名 稱(chēng)實(shí)際金額（元）申請(qǐng)金額（元）復(fù)核金額（元）備注1累計(jì)已完成的合同價(jià)款2累計(jì)已實(shí)際支付的合同價(jià)款3本周期合計(jì)完成的合同價(jià)款3.1本周期已完成單價(jià)項(xiàng)目的金額3.2本周期應(yīng)支付的總價(jià)項(xiàng)目的金額3.3本周期已完成的計(jì)日工價(jià)款3.4本周期應(yīng)支付的安全文明施工費(fèi)3.5本周期應(yīng)增加的合同價(jià)款4本周期合計(jì)應(yīng)扣減的金額4.1本周期應(yīng)抵扣的預(yù)付款4.2本周期應(yīng)扣減的金額5本周期應(yīng)支付的合同價(jià)款附：上述3、4詳見(jiàn)附件清單。 承包人（章）造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：與實(shí)際施工情況不相符，修改意見(jiàn)見(jiàn)附件。與實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價(jià)工程師復(fù)核。監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見(jiàn)

17、：你方提出的支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，本周期已完成合同款額為（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） ，本周期應(yīng)支付金額為（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） 。造價(jià)工程師 日 期 審核意見(jiàn)不同意。同意，支付時(shí)間為本表簽發(fā)后的15天內(nèi)。發(fā)包人(章)發(fā)包人代表 日 期 注：1.在選擇欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“”。2.本表一式四份，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)?、承包人各存一份?表17K.4 竣工結(jié)算款支付申請(qǐng)(核準(zhǔn))表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)： 致 （發(fā)包人全稱(chēng)）我方于 至 期間已完成合同約定的工作，工程已經(jīng)完工，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付竣工結(jié)算合同款額（大寫(xiě)） 元，（小寫(xiě)） 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。序號(hào)名 稱(chēng)申請(qǐng)金額（元）復(fù)核金額（元）

18、備注1竣工結(jié)算合同價(jià)款總額2累計(jì)已實(shí)際支付的合同價(jià)款3應(yīng)預(yù)留的質(zhì)量保證金4應(yīng)支付的竣工結(jié)算款金額 承包人（章）造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：與實(shí)際施工情況不相符，修改意見(jiàn)見(jiàn)附件。與實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價(jià)工程師復(fù)核。監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：你方提出的竣工結(jié)算支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，本竣工結(jié)算款總額為（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） ，扣除前期支付及質(zhì)量保證金后應(yīng)支付金額為（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） 。造價(jià)工程師 日 期 審核意見(jiàn)不同意。同意，支付時(shí)間為本表簽發(fā)后的15天內(nèi)。發(fā)包人(章)發(fā)包人代表 日 期 注：1.在選擇欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“”。2.本表一式四份，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨

19、詢(xún)?nèi)恕⒊邪烁鞔嬉环荨?表18K.5 最終結(jié)清支付申請(qǐng)(核準(zhǔn))表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)： 致 （發(fā)包人全稱(chēng)）我方于 至 期間已完成了缺陷修復(fù)工作，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付最終結(jié)清合同款額（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） ，請(qǐng)予核準(zhǔn)。序號(hào)名 稱(chēng)申請(qǐng)金額（元）復(fù)核金額（元）備注1已預(yù)留的質(zhì)量保證金2已增加因發(fā)包人原因造成缺陷的修復(fù)金額3應(yīng)扣減承包人不修復(fù)缺陷、發(fā)包人組織修復(fù)的金額4最終應(yīng)支付的合同價(jià)款上述3、4詳見(jiàn)附件清單 承包人（章）造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：與實(shí)際施工情況不相符，修改意見(jiàn)見(jiàn)附件。與實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價(jià)工程師復(fù)核。監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：你方提出的支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，最終應(yīng)支付金額為（大寫(xiě)） ，（小寫(xiě)） 。造價(jià)工程師 日 期 審核意見(jiàn)不同意。同意，支付時(shí)間為本表簽發(fā)后的15天內(nèi)。發(fā)包人(章)發(fā)包人代表 日 期 注：1.在選擇欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“”。2.本表一式四份，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)?、承包人各存一份?/p>