江蘇省實驗室生物安全備案申請書

1、江蘇省實驗室生物安全備案申請書 實驗室名稱： 申 請 日 期： 年 月 日江蘇省實驗室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組二一二年四月填 表 須 知1. 應(yīng)使用黑色簽字筆填寫或計算機打印，字跡清楚，不得涂改。2頁數(shù)不夠時可加附頁（A4紙），但須連同正頁編“第 頁，共 頁”。3在選擇“”內(nèi)打“”表示確認(rèn)，其他標(biāo)記或符號無效。4本申請書未經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名及申請備案實驗室蓋章無效。實驗室聲明1. 本實驗室同意申請江蘇省實驗室生物安全備案；2. 本實驗室已完全理解并同意遵守GB19489-2008實驗室生物安全通用要求和相關(guān)政策的規(guī)定；3. 本實驗室愿意向江蘇省實驗室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組提供備案評審所

2、需的任何信息和資料，并為其真實性負(fù)責(zé)；4. 本實驗室愿意接受江蘇省生物安全實驗室備案評審專家的質(zhì)疑。申請備案實驗室所屬單位法定代表人/授權(quán)代表簽名： 申請備案實驗室負(fù)責(zé)人簽字、蓋章： 年 月 日CNAS-II01：2006 第 頁 共 頁2006年06月01日發(fā)布 2006年07月01日生效 實 驗 室 備 案 申 請 書一、實驗室概況名稱：地址：電話： 傳真： 郵政編碼：網(wǎng)址： 電子信箱： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：聯(lián)系人： 職務(wù)： 電話：實驗室所在具有法人資格的機構(gòu)名稱（如不同于實驗室名稱）：機構(gòu)屬性: 疾控機構(gòu) 醫(yī)療機構(gòu) 大專院校 研究機構(gòu) 企業(yè)法定代表人： 職務(wù)： 電話：二、申請類型 初

3、次備案 再次備案（ 原證書號： 有效期： 至 ） 變更（原證書號： 有效期： 至 ） 其它（請說明）： 三、實驗室基本信息實驗室生物安全級別：BSL-1 BSL-2 實驗室設(shè)施特點：固定的 離開固定設(shè)施的現(xiàn)場 臨時的 可移動的實驗室人員設(shè)施：實驗室始建于 年，占地面積 平方米，現(xiàn)有工作人員 名，其中管理人員 名，技術(shù)人員 名，生物安全柜 臺；高壓滅菌器 臺；污水處理裝置 套；其它 。實驗室從事領(lǐng)域為： 實驗室所從事工作的簡要描述： 四、申請書附表(僅填寫與申請備案有關(guān)的內(nèi)容)附表1：申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人附表2：申請備案實驗室的工作范圍及實驗室防護級別附表3：申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人備案

4、表附表4：實驗室人員一覽表附表5：實驗室儀器設(shè)備/防護設(shè)備配置表五、隨本申請書提交的文件資料一至二級生物安全實驗室申請需提交：1、實驗室背景資料；2、實驗室操作的生物因子及其危害程度分級一覽表（中文學(xué)名和國際通用學(xué)名）3、風(fēng)險評估報告；4、實驗室的平面設(shè)計方案、設(shè)施設(shè)備及必要的參數(shù)；5、 實驗室安全管理體系文件；6、 申請單位的法律地位證明文件；7、 實驗室自查報告等。其他資料： 有（若有請說明） 無 附表1： 申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人序號 安全負(fù)責(zé)人姓名 負(fù)責(zé)領(lǐng)域 狀態(tài) 填表說明：請列出所有申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人名單，并注明維持、新增或負(fù)責(zé)領(lǐng)域變化等狀態(tài)（初次備案除外）。附表2： 申請

5、備案實驗室的工作范圍及實驗室防護級別序號生物因子危害級別實驗室防護級別生物安全柜類型工作性質(zhì)操作量備注填表說明：“工作性質(zhì)”指科研、教學(xué)、檢測、診斷、制備、生產(chǎn)等附表3： 申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人備案表 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 負(fù)責(zé)的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 本人聲明：本人有能力和權(quán)力實施所負(fù)責(zé)的工作，理解所承擔(dān)的責(zé)任，對所提供材料的真實性負(fù)責(zé)。 本人簽字： 實驗室（或機構(gòu)）負(fù)責(zé)人意見：實驗室（或機構(gòu)）負(fù)責(zé)人簽字： 需要說明的問題： 附表4：實驗室人員一覽表序

6、號姓名性別年齡文化程度職務(wù)/職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間所在部門及崗位從事本崗位年限培訓(xùn)證書編號備注填表說明：“培訓(xùn)證書”指省或市級有關(guān)部門組織的經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)可的生物安全實驗室相關(guān)培訓(xùn)所頒發(fā)的證書。附表5：實驗室儀器設(shè)備/防護設(shè)備配置表序號使用儀器設(shè)備/防護設(shè)備 備注名稱型號規(guī)格編號使用目的驗證周期 最近一次驗證日期驗證機構(gòu)使用期限購買日期近3年維修/維護次數(shù) q6&SHvj8(UIxl9)WKynb+XMAoc1ZNCqe2!PDrg4$RFth6&SGvj7(UIwl9)VKyma+XLAoc0ZNBpe2#PDrf4$QEth5&SGuj7*TIwk9)VJyma-XLz

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