藥物警戒與臨床合理用藥

1、藥物警戒與臨床合理用藥 提提 綱綱l藥物作用兩重性藥物作用兩重性l2020世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件l美國(guó)對(duì)臨床藥源性傷害的研究美國(guó)對(duì)臨床藥源性傷害的研究l藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)l我國(guó)近期重大假劣藥品案例我國(guó)近期重大假劣藥品案例l藥物治療錯(cuò)誤的危害藥物治療錯(cuò)誤的危害l新藥存在非預(yù)期新藥存在非預(yù)期ADRADRl臨床藥源性危害的來(lái)源臨床藥源性危害的來(lái)源l藥物警戒的定義與藥物警戒的定義與基本研究方法基本研究方法l藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)l我國(guó)已頒布推動(dòng)合理用藥的重要舉措我國(guó)已頒布推動(dòng)合理用藥的重要舉措2l 新藥的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用新藥的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用: :現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷

2、取得長(zhǎng)足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷取得長(zhǎng)足 進(jìn)步的重要標(biāo)志進(jìn)步的重要標(biāo)志l 藥物臨床應(yīng)用藥物臨床應(yīng)用: :獲取治療效應(yīng)同時(shí)可能伴發(fā)獲取治療效應(yīng)同時(shí)可能伴發(fā) 藥源性損害藥源性損害( ( 是藥三分毒是藥三分毒 ) )l 在防范藥源性損害的長(zhǎng)期實(shí)踐中在防范藥源性損害的長(zhǎng)期實(shí)踐中, , 社會(huì)逐步社會(huì)逐步 建立并完善藥品監(jiān)管機(jī)制建立并完善藥品監(jiān)管機(jī)制( ( 法規(guī)與機(jī)構(gòu)法規(guī)與機(jī)構(gòu) ),), 醫(yī)藥界及民眾加深對(duì)藥物作用兩重性認(rèn)識(shí)醫(yī)藥界及民眾加深對(duì)藥物作用兩重性認(rèn)識(shí) 藥物作用兩重性藥物作用兩重性 -易易受忽視的藥理學(xué)常識(shí)受忽視的藥理學(xué)常識(shí)3l 醫(yī)療行為醫(yī)療行為: :大處方大處方, ,藥物的誤用濫用藥物的誤用濫用, , 無(wú)指

3、征使用抗菌藥物無(wú)指征使用抗菌藥物 無(wú)指征使用激素?zé)o指征使用激素 無(wú)指征使用靜脈輸液無(wú)指征使用靜脈輸液l 媒體廣告媒體廣告: : 放大藥品有效性放大藥品有效性, ,隱瞞藥品可能風(fēng)險(xiǎn)隱瞞藥品可能風(fēng)險(xiǎn) “ “ 純天然純天然, ,無(wú)毒副作用無(wú)毒副作用 ”l 民眾用藥意識(shí)民眾用藥意識(shí): : 迷信洋藥貴藥迷信洋藥貴藥 迷信靜脈輸液迷信靜脈輸液, ,自行使用處方藥自行使用處方藥 藥物作用兩重性藥物作用兩重性 -易受忽視的易受忽視的藥理學(xué)藥理學(xué)常識(shí)常識(shí)420 20 世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件( 1 )( 1 )年代年代地區(qū)地區(qū)藥物藥物用途用途毒性表現(xiàn)毒性表現(xiàn)受害人數(shù)受害人數(shù)1900-1949歐、

4、美歐、美蛋白銀蛋白銀消毒、抗炎消毒、抗炎銀質(zhì)沉著癥銀質(zhì)沉著癥100人人1930-1960各國(guó)各國(guó)醋酸鉈醋酸鉈頭癬頭癬(脫發(fā)用脫發(fā)用)鉈中毒鉈中毒半數(shù)用藥者半數(shù)用藥者死亡死亡( 1 萬(wàn)人萬(wàn)人)1922-1970各國(guó)各國(guó)氨基比林氨基比林退熱、止痛退熱、止痛粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏死亡死亡2082人人1935-1970歐、美歐、美二硝基酚二硝基酚減肥減肥白內(nèi)障白內(nèi)障近萬(wàn)人失明，近萬(wàn)人失明，死亡死亡9人人1937美國(guó)美國(guó)磺胺酏劑磺胺酏劑（含二甘醇）（含二甘醇）抗菌消炎抗菌消炎二甘醇致肝、二甘醇致肝、腎損害腎損害358人中毒，人中毒，107人死人死1953-歐、美、加歐、美、加非那西丁非那西丁止痛退熱止痛退

5、熱腎損害、腎損害、溶血溶血腎病腎病2000人，死亡人，死亡500人人520 20 世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件(2)(2)年代年代地區(qū)地區(qū)藥物藥物用途用途毒性表毒性表現(xiàn)現(xiàn)受害人受害人數(shù)數(shù)1954法國(guó)法國(guó)碘二乙基錫碘二乙基錫治療疥瘡、治療疥瘡、粉刺粉刺神經(jīng)毒性、神經(jīng)毒性、腦炎、失明腦炎、失明中毒中毒270人，人，死亡死亡110人人1956-1961歐洲、南美、歐洲、南美、日本日本沙利度胺沙利度胺治妊娠反應(yīng)治妊娠反應(yīng)海豹樣畸胎海豹樣畸胎1 萬(wàn)人，萬(wàn)人，死亡死亡5千人千人1960英、美、澳英、美、澳異丙腎氣霧異丙腎氣霧劑劑止喘止喘嚴(yán)重心律失嚴(yán)重心律失常、急性心常、急性心衰衰死亡死亡350

6、0人人1963-1972日本日本氯磺喹啉氯磺喹啉治腸炎治腸炎脊髓變性、脊髓變性、失明失明中毒中毒7856人，人，死亡死亡 5%1933-1972美國(guó)美國(guó)已烯雌酚已烯雌酚 保胎（先兆保胎（先兆流產(chǎn)流產(chǎn))陰道腺癌陰道腺癌(女女)300人人1968-1979美國(guó)美國(guó)心得寧心得寧抗心律失?？剐穆墒С＝悄?、心包、角膜、心包、腹膜損害腹膜損害2257人人620 20 世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件之一世紀(jì)國(guó)際重大藥害事件之一Thalidomide disaster (1961) : PhocomeliaEpidemiologic studies established its cause to be in uter

7、o exposure to tholidomide7l住院患者中住院患者中6.7%6.7%發(fā)生嚴(yán)重發(fā)生嚴(yán)重ADRADR，每年，每年220220萬(wàn)住院萬(wàn)住院 患者發(fā)生嚴(yán)重患者發(fā)生嚴(yán)重ADRADR 其中其中20-70% 20-70% 屬可預(yù)防藥物不良反應(yīng)屬可預(yù)防藥物不良反應(yīng) l0.32%0.32%為致死性為致死性ADR, ADR, 每年因藥源性傷害致死病例達(dá)每年因藥源性傷害致死病例達(dá)105,000105,000例例, ,居住院病人死因的居住院病人死因的4 46 6位位 Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug react

8、ions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200 - 5 美國(guó)對(duì)臨床藥源性傷害的研究報(bào)告 -39項(xiàng)前瞻性研究項(xiàng)目薈萃分析8藥 名 類 別上市年代撤出時(shí)間芬氟拉明減肥藥19731997.6.17右芬氟拉明減肥藥1996.4.291997.9.15特非那定抗組胺藥19851998.2.27米貝拉地爾鈣拮抗藥1997.6.201998.6.8阿司咪唑抗組胺藥1988.12.191999.6.18曲格列酮胰島素增敏藥 1997.1.292000.3.2(主要因藥品安全性

9、問(wèn)題撤市主要因藥品安全性問(wèn)題撤市 1997-2001)9藥 名 類 別上市年代撤出時(shí)間西沙必利胃動(dòng)力藥19932000.7.4阿洛司瓊5-HT 拮抗藥2000.2.92000.11.28格帕沙星抗菌藥1997.11.61999.11.1溴芬酸鈉鎮(zhèn)痛藥1997.7.151998.6.22西立伐他汀羅非昔布降脂藥非甾體抗炎藥1999.12.1219992001. 8.82004.10(主要主要因藥品安全性問(wèn)題撤市1997-2004)10l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 抽搐抽搐, 昏迷昏迷, 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克, 呼吸困難呼吸困難, 過(guò)敏性皮疹過(guò)敏性皮疹l2003年年8月，月，SFDA 藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)

10、藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)明示明示: 魚(yú)腥草注射液可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，魚(yú)腥草注射液可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)， 提醒醫(yī)生和患者慎用這類藥品提醒醫(yī)生和患者慎用這類藥品l國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì): 截止截止2006年年5月，魚(yú)腥草注射液等月，魚(yú)腥草注射液等7個(gè)注射劑品種個(gè)注射劑品種ADR報(bào)告報(bào)告5,488例例, 嚴(yán)嚴(yán)重重ADR 258 例例, 死亡死亡 44例例, 2006年年16月致死病例月致死病例 25例例lSFDA作出魚(yú)腥草注射液等作出魚(yú)腥草注射液等7個(gè)注射劑品種暫停生產(chǎn)、銷售和使用的個(gè)注射劑品種暫停生產(chǎn)、銷售和使用的決定決定 ( 2006.6 )lSFDA關(guān)于肌注用魚(yú)

11、腥草注射液恢復(fù)使用的申報(bào)通知關(guān)于肌注用魚(yú)腥草注射液恢復(fù)使用的申報(bào)通知 ( 2006.9 ) 魚(yú)腥草注射液靜脈滴注的嚴(yán)重不良事件魚(yú)腥草注射液靜脈滴注的嚴(yán)重不良事件11l加替沙星不良反應(yīng)病例逾加替沙星不良反應(yīng)病例逾3000例，主要為胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏樣例，主要為胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏樣 反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、注射部位損害等。其中，血糖異常報(bào)告反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、注射部位損害等。其中，血糖異常報(bào)告 16例，包括高血糖例，包括高血糖10例（例（1例出現(xiàn)高滲性非酮癥高血糖）、例出現(xiàn)高滲性非酮癥高血糖）、 低血糖低血糖 6 例例l阿昔洛韋不良反應(yīng)阿昔洛韋不良反應(yīng) 928 例，例， 其泌尿系統(tǒng)損害病例報(bào)告中，急性腎功

12、能衰竭占其泌尿系統(tǒng)損害病例報(bào)告中，急性腎功能衰竭占 64.7 臨床存在不合理使用的情況，部分急性腎衰的發(fā)生與之有關(guān)臨床存在不合理使用的情況，部分急性腎衰的發(fā)生與之有關(guān)l利巴韋林不良反應(yīng)病例利巴韋林不良反應(yīng)病例1315例，主要表現(xiàn)為皮疹等皮膚損害、例，主要表現(xiàn)為皮疹等皮膚損害、 惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性反應(yīng)等惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性反應(yīng)等,其中溶血性貧血其中溶血性貧血 11 例例 國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心 藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第第11期期1988年至年至2006年年5月月12我國(guó)近期重大假劣藥品案例我國(guó)近期重大假劣藥品案例l 廣西半宙第三制

13、藥(2001):“梅花K”黃柏膠囊 假藥事件128名受害者入院，3人生命垂危l 復(fù)方川羚定喘膠囊假藥事件(2002): 導(dǎo)致大批患者病情加重, 株洲兩患者死亡l 齊二藥(2006):亮菌甲素注射液假藥事件 影響全國(guó)8省，導(dǎo)致11人死亡l 安徽華源(2006):欣弗劣藥事件10省(區(qū)) 報(bào)告99例嚴(yán)重ADR，死亡報(bào)告10例13WHO Medicines Strategy Countries at the core 2004 2007Poster used in campaign to raise awareness of the dangers of counterfeit medicines1

14、4 l 藥物治療錯(cuò)誤（藥物治療錯(cuò)誤（medication errors medication errors ，MEME） 指合格藥品在處方、抄錄、調(diào)配及使用等環(huán)節(jié)中出現(xiàn)指合格藥品在處方、抄錄、調(diào)配及使用等環(huán)節(jié)中出現(xiàn) 的錯(cuò)誤的錯(cuò)誤, ,由此引發(fā)藥物不良事件或潛在的藥物不良事件。由此引發(fā)藥物不良事件或潛在的藥物不良事件。 根據(jù)當(dāng)代醫(yī)藥學(xué)知識(shí)根據(jù)當(dāng)代醫(yī)藥學(xué)知識(shí), ,此類事件均屬可防范事件此類事件均屬可防范事件, , 是導(dǎo)致臨床藥源性損傷的重要因素之一是導(dǎo)致臨床藥源性損傷的重要因素之一l ME ME 威脅臨床用藥安全威脅臨床用藥安全 美國(guó)報(bào)道每年因醫(yī)療差錯(cuò)美國(guó)報(bào)道每年因醫(yī)療差錯(cuò)(medical err

15、or)(medical error) 致命達(dá)致命達(dá) 98,000 98,000 例例 （Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233 ） 醫(yī)療差錯(cuò)中的醫(yī)療差錯(cuò)中的 20 %20 %與用藥錯(cuò)誤有關(guān)與用藥錯(cuò)誤有關(guān) （Thomas EJ et al.( Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: Population based review of medical records.

16、BMJ 2000; 320 : 741 ） 藥物治療錯(cuò)誤的危害藥物治療錯(cuò)誤的危害15 藥物治療錯(cuò)誤的危害藥物治療錯(cuò)誤的危害l每每100100例非產(chǎn)科住院患者中發(fā)生例非產(chǎn)科住院患者中發(fā)生6.56.5次次ADEADEs s ADE ADEs s中中28%28%是可預(yù)防的致命性的嚴(yán)重是可預(yù)防的致命性的嚴(yán)重ADEADEs s中，中， 42% 42%可預(yù)防可預(yù)防ADEsl每例可預(yù)防的每例可預(yù)防的ADEADEs s發(fā)生發(fā)生, ,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)4.64.6天天l受調(diào)研單位因受調(diào)研單位因ADEADEs s導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)增加達(dá)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)增加達(dá)$560$560萬(wàn)元萬(wàn)元 Bates DW et al:

17、 The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307 16 藥物治療錯(cuò)誤的危害藥物治療錯(cuò)誤的危害 -醫(yī)學(xué)委員會(huì)醫(yī)學(xué)委員會(huì) ( IOM ) 報(bào)告報(bào)告l每年全國(guó)性醫(yī)源性傷害每年全國(guó)性醫(yī)源性傷害(iatrogenic injury)(iatrogenic injury) 致死致死44000-9800044000-98000例例l每年藥源性傷害每年藥源性傷害100100萬(wàn)例萬(wàn)例l藥源性傷害致死藥源性傷害致死80008000例例 Institute of Medicine. Kohn LT et al

18、. To Err is Human. Building a Safer Health system. Washington DC: National Academy Press. 199917 新藥存在非預(yù)期ADRl羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）與心血管不良事件18l心律失常抑制試驗(yàn)心律失常抑制試驗(yàn)-大規(guī)模臨床試驗(yàn)大規(guī)模臨床試驗(yàn) (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST)l闡明心肌梗死存活者的室性心律失常使用抗心律失常藥物是否能降低這種危險(xiǎn)因闡明心肌梗死存活者的室性心律失常使用抗心律失常藥物是否能降低這種危險(xiǎn)因素素l進(jìn)行心律失常抑制試驗(yàn)是評(píng)價(jià)抗心律失常藥

19、物對(duì)這類室性心律失常的療效及遠(yuǎn)期作用進(jìn)行心律失常抑制試驗(yàn)是評(píng)價(jià)抗心律失常藥物對(duì)這類室性心律失常的療效及遠(yuǎn)期作用l心肌梗死后的無(wú)癥狀或輕度癥狀的室性心律失常病人隨機(jī)分成心肌梗死后的無(wú)癥狀或輕度癥狀的室性心律失常病人隨機(jī)分成2組對(duì)照組（安慰劑）組對(duì)照組（安慰劑）及治療組（氟卡胺及治療組（氟卡胺 英卡胺英卡胺) l結(jié)果結(jié)果: 到到1989年年3月月30日日,共有共有2309例病人進(jìn)入試驗(yàn)例病人進(jìn)入試驗(yàn) 藥物組室性心律失常被明顯抑制。然心律失常死亡率藥物組室性心律失常被明顯抑制。然心律失常死亡率,非心律失常性非心律失常性 心臟事件死亡率及總死亡率均高于安慰劑組。心臟事件死亡率及總死亡率均高于安慰劑組。

20、 氟卡胺及英卡胺組的心律失常死亡率氟卡胺及英卡胺組的心律失常死亡率4.5%, 7.7% 安慰劑組安慰劑組1.2%,總死亡率總死亡率 3.0%。 心肌梗死后室性心律失常的患者長(zhǎng)期用心肌梗死后室性心律失常的患者長(zhǎng)期用Ic類藥類藥(氟卡胺、英卡胺氟卡胺、英卡胺) 增加病人的死亡率。增加病人的死亡率。19 羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）與心血管不良事件lAPPROVe（萬(wàn)絡(luò)預(yù)防腺性息肉瘤）的研究（萬(wàn)絡(luò)預(yù)防腺性息肉瘤）的研究 多國(guó)參與的隨機(jī)對(duì)照臨床研究多國(guó)參與的隨機(jī)對(duì)照臨床研究(于于2000年開(kāi)始年開(kāi)始)l旨在證實(shí)連續(xù)使用萬(wàn)絡(luò)旨在證實(shí)連續(xù)使用萬(wàn)絡(luò)3年對(duì)曾患結(jié)腸直腸腺瘤年對(duì)曾患結(jié)腸直腸腺瘤 患者預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的療效患者預(yù)

21、防息肉復(fù)發(fā)的療效,參與研究患者參與研究患者2，600名名l萬(wàn)絡(luò)萬(wàn)絡(luò)25毫克組與安慰劑組比較的研究毫克組與安慰劑組比較的研究 l用藥長(zhǎng)達(dá)用藥長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月后個(gè)月后,出現(xiàn)心血管事件出現(xiàn)心血管事件(心臟病中風(fēng)心臟病中風(fēng)) 幾率相對(duì)安慰劑組增加幾率相對(duì)安慰劑組增加 3倍倍l默沙東公司決定對(duì)默沙東公司決定對(duì)萬(wàn)絡(luò)萬(wàn)絡(luò)進(jìn)行全球召回進(jìn)行全球召回 2004年年10月月1日，萬(wàn)絡(luò)全球召回計(jì)劃開(kāi)始實(shí)施日，萬(wàn)絡(luò)全球召回計(jì)劃開(kāi)始實(shí)施 20 羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）與心血管不良事件新藥存在非預(yù)期ADR21What we see is “Tip of the Unreported Iceberg”22臨臨 床床 藥藥 源源 性性 危

22、危 害害 的的 來(lái)來(lái) 源源藥物已知不良反應(yīng)不可避免 可避免用藥錯(cuò)誤 假藥假藥, 劣藥劣藥, 藥品質(zhì)量問(wèn)題藥品質(zhì)量問(wèn)題可預(yù)防的藥品不良事件對(duì)患者的傷害對(duì)患者的傷害致傷殘、死亡致傷殘、死亡未知因素：未知因素：非預(yù)期不良反應(yīng)非預(yù)期不良反應(yīng)非臨床適應(yīng)癥患者的應(yīng)非臨床適應(yīng)癥患者的應(yīng)用用未試驗(yàn)人群的應(yīng)用未試驗(yàn)人群的應(yīng)用23導(dǎo)致臨床藥物相關(guān)安全問(wèn)題增多的因素導(dǎo)致臨床藥物相關(guān)安全問(wèn)題增多的因素l醫(yī)療質(zhì)量降低，不合理用藥現(xiàn)象普遍醫(yī)療質(zhì)量降低，不合理用藥現(xiàn)象普遍l藥物的濫用、誤用增多藥物的濫用、誤用增多l(xiāng)消費(fèi)者自我藥療行為明顯增多消費(fèi)者自我藥療行為明顯增多l(xiāng)假劣藥品的制造與銷售，未能有效控制假劣藥品的制造與銷售，

23、未能有效控制l傳統(tǒng)藥物超越傳統(tǒng)文化范圍的廣泛使用傳統(tǒng)藥物超越傳統(tǒng)文化范圍的廣泛使用l傳統(tǒng)藥物、草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用增多傳統(tǒng)藥物、草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用增多 引發(fā)不良的藥物相互作用引發(fā)不良的藥物相互作用l互聯(lián)網(wǎng)的廣泛使用，為藥物非法銷售和濫用互聯(lián)網(wǎng)的廣泛使用，為藥物非法銷售和濫用 提供了便捷途徑提供了便捷途徑24n 應(yīng)用流行病學(xué)的知識(shí)、方法和推理研究應(yīng)用流行病學(xué)的知識(shí)、方法和推理研究 藥物在人群中的效應(yīng)藥物在人群中的效應(yīng) (療效和不良反應(yīng)療效和不良反應(yīng)) 及其利用及其利用 (Porta & Hartzema 1987)l 研究人群中與藥物有關(guān)事件的分布及研究人群中與藥物有關(guān)事件的分

24、布及 其決定因素，以進(jìn)行有效的藥物治療其決定因素，以進(jìn)行有效的藥物治療 (Last 1988) 25l 確定藥物用于大范圍人群疾病防治時(shí)有效性及安全性確定藥物用于大范圍人群疾病防治時(shí)有效性及安全性l 確定藥物用于特殊人群確定藥物用于特殊人群( 如老人、孕婦和兒童如老人、孕婦和兒童 )的的 有效性有效性 及安全性及安全性l 研究并發(fā)癥和合并用藥對(duì)藥物作用的影響研究并發(fā)癥和合并用藥對(duì)藥物作用的影響l評(píng)價(jià)并比較新藥與老藥的優(yōu)劣特征評(píng)價(jià)并比較新藥與老藥的優(yōu)劣特征l 發(fā)現(xiàn)藥物的罕見(jiàn)或遲發(fā)不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)藥物的罕見(jiàn)或遲發(fā)不良反應(yīng)l 了解人群中藥物利用或其它有益效應(yīng)了解人群中藥物利用或其它有益效應(yīng)l 分析藥物在

25、分析藥物在疾病疾病防治中的成本效益比防治中的成本效益比26藥物警戒藥物警戒（Pharmacovigilance，PV）的定義的定義l PE PE 的分支學(xué)科，的分支學(xué)科，專注研究上市藥物在大范圍專注研究上市藥物在大范圍 人群中使用中的藥物不良事件人群中使用中的藥物不良事件(ADEs)(ADEs)或藥物或藥物 不良反應(yīng)不良反應(yīng)(ADRs)(ADRs) Pharmacovigilance is a branch of pharmacoepidemiology but is restricted to the study, on an epidemiological scale, of drug e

26、vents or ADRs.” l 從從 PE PE 至至 PVPV，體現(xiàn)，體現(xiàn) ADRs ADRs 監(jiān)測(cè)工作的發(fā)展和深化監(jiān)測(cè)工作的發(fā)展和深化From Edited by R.D.Manna & E.B.Andrews , 2002 John Wiley & Sons, Ltd27藥物警戒的工作目標(biāo)藥物警戒的工作目標(biāo)l 發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和防范藥物不良反應(yīng)或任何發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和防范藥物不良反應(yīng)或任何 其他可能與藥物相關(guān)的不良事件其他可能與藥物相關(guān)的不良事件l PV PV范圍從一般化學(xué)藥品到傳統(tǒng)藥物、草藥、范圍從一般化學(xué)藥品到傳統(tǒng)藥物、草藥、 血液制品、生物制品、疫苗及醫(yī)療器械血液制品、生物

27、制品、疫苗及醫(yī)療器械l 實(shí)施藥物警戒，加強(qiáng)臨床藥物治療監(jiān)護(hù)實(shí)施藥物警戒，加強(qiáng)臨床藥物治療監(jiān)護(hù) 體系體系, ,有利最大程度降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)有利最大程度降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn), , 促進(jìn)臨床合理用藥促進(jìn)臨床合理用藥, ,意義重大意義重大28 藥物警戒的工作內(nèi)涵藥物警戒的工作內(nèi)涵 l藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)( ADR )l假劣藥物應(yīng)用所致傷害假劣藥物應(yīng)用所致傷害l藥物治療錯(cuò)誤藥物治療錯(cuò)誤( ME )所致傷害所致傷害l藥物的急性、慢性中毒藥物的急性、慢性中毒l藥物濫用所致傷害藥物濫用所致傷害l藥物與化學(xué)品、其他藥物與食物的不良藥物與化學(xué)品、其他藥物與食物的不良 相互作用相互作用l擴(kuò)大臨床用藥適應(yīng)擴(kuò)大臨床用藥

28、適應(yīng)癥癥所致藥物不良事件所致藥物不良事件l藥物非預(yù)期不良反應(yīng)所致傷害藥物非預(yù)期不良反應(yīng)所致傷害29 PV PV 研究基本方法研究基本方法l描述性研究（描述性研究（descriptive studies) 常規(guī)資料收集常規(guī)資料收集 (collection for general information ) 自愿報(bào)告系統(tǒng)（自愿報(bào)告系統(tǒng)（spontaneous reporting system） 病例報(bào)告病例報(bào)告( case reports ) 現(xiàn)況調(diào)查（現(xiàn)況調(diào)查（prevalence survey）l分析性研究（分析性研究（analytical studies） 病例對(duì)照研究（病例對(duì)照研究（cas

29、e-control study） 隊(duì)列研究（隊(duì)列研究（cohort study）l實(shí)驗(yàn)性研究（實(shí)驗(yàn)性研究（experimental studies） 臨床試驗(yàn)（臨床試驗(yàn)（clinical trial） 社區(qū)試驗(yàn)（社區(qū)試驗(yàn)（community trial）30PV PV 的藥品不良反應(yīng)自愿報(bào)告系統(tǒng)（的藥品不良反應(yīng)自愿報(bào)告系統(tǒng)（1 1）（spontaneous reporting system，SRS）l 正式自愿報(bào)告系統(tǒng)：由國(guó)家或地區(qū)組織實(shí)施正式自愿報(bào)告系統(tǒng)：由國(guó)家或地區(qū)組織實(shí)施 ADR監(jiān)測(cè)中心：收集、整理和分析來(lái)自基層監(jiān)測(cè)中心：收集、整理和分析來(lái)自基層 的的ADR 資料；向公眾反饋資料；向公眾

30、反饋ADR信息信息l我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法的頒布（我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法的頒布（1999）, 是我國(guó)正式實(shí)施是我國(guó)正式實(shí)施 SRS 的標(biāo)志的標(biāo)志l藥品上市早期發(fā)現(xiàn)與藥品有關(guān)不良事件警戒信號(hào)藥品上市早期發(fā)現(xiàn)與藥品有關(guān)不良事件警戒信號(hào) 及早期發(fā)現(xiàn)藥品所致嚴(yán)重不良反應(yīng)的有效途徑及早期發(fā)現(xiàn)藥品所致嚴(yán)重不良反應(yīng)的有效途徑l形成病因假說(shuō)的方法形成病因假說(shuō)的方法 ( hypothesis-generating methods ) ( hypothesis-generating methods )31PV PV 的藥品不良反應(yīng)自愿報(bào)告系統(tǒng)（的藥品不良反應(yīng)自愿報(bào)告系統(tǒng)（2 2）（spontaneou

31、s reporting system，SRS）lSRS SRS 收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)方法方法的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)： 可快速進(jìn)行追蹤；費(fèi)用低；覆蓋范圍廣，可快速進(jìn)行追蹤；費(fèi)用低；覆蓋范圍廣， 理論上包括了暴露于藥物的整個(gè)人群、所有理論上包括了暴露于藥物的整個(gè)人群、所有 藥物、所有類型的不良反應(yīng)；研究工作持續(xù)藥物、所有類型的不良反應(yīng)；研究工作持續(xù) 時(shí)間無(wú)限制時(shí)間無(wú)限制; ;不影響醫(yī)生的處方習(xí)慣或日常工作不影響醫(yī)生的處方習(xí)慣或日常工作lSRS SRS 收集數(shù)據(jù)方法的缺陷：收集數(shù)據(jù)方法的缺陷： 不能證明因果關(guān)系；不能對(duì)不良反應(yīng)事件進(jìn)行不能證明因果關(guān)系；不能對(duì)不良反應(yīng)事件進(jìn)行 完整評(píng)價(jià)；得不到完整評(píng)價(jià)；得不到AD

32、RADR發(fā)生率；漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)生率；漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重; ; 存在報(bào)告偏倚存在報(bào)告偏倚32藥品不良反應(yīng)自愿報(bào)告系統(tǒng)藥品不良反應(yīng)自愿報(bào)告系統(tǒng)( (3 3）l病例報(bào)告（病例報(bào)告（case reportcase report）: :非正式自愿報(bào)非正式自愿報(bào) 醫(yī)藥學(xué)工作者以不良反應(yīng)病例報(bào)告方式，醫(yī)藥學(xué)工作者以不良反應(yīng)病例報(bào)告方式， 向醫(yī)藥學(xué)雜志所作的報(bào)道向醫(yī)藥學(xué)雜志所作的報(bào)道, ,一般有因果關(guān)系一般有因果關(guān)系 分析、結(jié)論較為可靠分析、結(jié)論較為可靠, ,是獲取是獲取ADRADR信息的信息的 重要補(bǔ)充途徑重要補(bǔ)充途徑l通過(guò)不同途徑通過(guò)不同途徑 (ADR(ADR數(shù)據(jù)庫(kù)、病例報(bào)告文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、病例報(bào)告文獻(xiàn)) ) 收集

33、因使用相同藥品產(chǎn)生相似不良事件所形收集因使用相同藥品產(chǎn)生相似不良事件所形 成的多個(gè)病例報(bào)告，構(gòu)成成的多個(gè)病例報(bào)告，構(gòu)成ADR ADR 病例報(bào)告系列病例報(bào)告系列 ( case series ), ( case series ), 對(duì)認(rèn)識(shí)所用藥物與事件對(duì)認(rèn)識(shí)所用藥物與事件 的因果關(guān)系有重要價(jià)值的因果關(guān)系有重要價(jià)值33- 是醫(yī)藥界認(rèn)識(shí)藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)的第一線索，是醫(yī)藥界認(rèn)識(shí)藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)的第一線索，- 是醫(yī)藥界監(jiān)測(cè)藥品罕見(jiàn)不良事件可依賴的是醫(yī)藥界監(jiān)測(cè)藥品罕見(jiàn)不良事件可依賴的 重要手段。重要手段。 l50年代，首例報(bào)告氯霉素引發(fā)再生障礙性貧血年代，首例報(bào)告氯霉素引發(fā)再生障礙性貧血 首例報(bào)告口服避孕藥

34、引起靜脈血栓栓塞首例報(bào)告口服避孕藥引起靜脈血栓栓塞l60年代初，沙利度胺致海豹肢畸形兒病例年代初，沙利度胺致海豹肢畸形兒病例 報(bào)告系列報(bào)告系列 l90年代，美國(guó)替馬沙星上市后有關(guān)低血糖反應(yīng)、年代，美國(guó)替馬沙星上市后有關(guān)低血糖反應(yīng)、 溶血性貧血和死亡病例報(bào)告系列溶血性貧血和死亡病例報(bào)告系列病病 例例 報(bào)報(bào) 告告（case reports）34-醫(yī)院是發(fā)生和認(rèn)識(shí)醫(yī)院是發(fā)生和認(rèn)識(shí)ADE(R)的主要場(chǎng)所的主要場(chǎng)所-醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)護(hù)人員在ADE(R)監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用l 患者源性（患者源性（patient-oriented）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 以患者為監(jiān)測(cè)主線，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有住院以患者為

35、監(jiān)測(cè)主線，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有住院 患者用藥后的患者用藥后的ADE(R)實(shí)行監(jiān)測(cè)實(shí)行監(jiān)測(cè)l 藥物源性（藥物源性（drug-oriented）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 以重點(diǎn)受監(jiān)測(cè)藥物為主線以重點(diǎn)受監(jiān)測(cè)藥物為主線,收集該藥收集該藥ADE(R), 以認(rèn)識(shí)該藥以認(rèn)識(shí)該藥ADE(R) 在該院發(fā)生的全貌在該院發(fā)生的全貌 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的ADEADE（R R）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè) intensive hospital monitoring） 35 在在PEPE描述性研究基礎(chǔ)上形成大型動(dòng)態(tài)用藥人群描述性研究基礎(chǔ)上形成大型動(dòng)態(tài)用藥人群 數(shù)據(jù)庫(kù)是數(shù)據(jù)庫(kù)是ADR(E)ADR(E)監(jiān)測(cè)與監(jiān)測(cè)與

36、PVPV研究的基礎(chǔ)研究的基礎(chǔ)利用本國(guó)醫(yī)療、保險(xiǎn)等數(shù)據(jù)庫(kù)利用本國(guó)醫(yī)療、保險(xiǎn)等數(shù)據(jù)庫(kù), ,構(gòu)建各具特色的構(gòu)建各具特色的 ADR ADR數(shù)據(jù)鏈接數(shù)據(jù)鏈接: : 美國(guó)美國(guó) KaiserKaiser醫(yī)保項(xiàng)目醫(yī)保項(xiàng)目Kaiser Permanente Medical Care Program）和）和 Medicaid Databases, 加拿大加拿大 Health Databases in Saskatchewan， 荷蘭荷蘭 Automated Pharmacy Record Linkage， 英國(guó)英國(guó)The Tayside Medicines Monitoring Unit ( MEMO ) UK

37、General Practice Research Database ADR ADR 數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)鏈接數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)鏈接36 現(xiàn)況調(diào)查（現(xiàn)況調(diào)查（prevalence survey） 橫斷面調(diào)查（橫斷面調(diào)查（cross-sectional survey） 在確定的人群范圍內(nèi)，評(píng)價(jià)一規(guī)定時(shí)期內(nèi)某在確定的人群范圍內(nèi)，評(píng)價(jià)一規(guī)定時(shí)期內(nèi)某 一藥品的應(yīng)用及藥品不良事件發(fā)生的情況。一藥品的應(yīng)用及藥品不良事件發(fā)生的情況。 認(rèn)識(shí)藥品不良事件發(fā)生頻率及不同因素對(duì)該認(rèn)識(shí)藥品不良事件發(fā)生頻率及不同因素對(duì)該 不良事件發(fā)生頻率的影響。不良事件發(fā)生頻率的影響。 提出引發(fā)不良事件的提出引發(fā)不良事件的“病因病因”假說(shuō)假說(shuō) (

38、hypothesis-generating method ) 描述性研究描述性研究 (descriptive studies)37 臨床用藥錯(cuò)誤臨床用藥錯(cuò)誤( ME )的防范的防范 -藥物警戒的重要任務(wù)之一藥物警戒的重要任務(wù)之一l現(xiàn)實(shí)醫(yī)療條件下,ME并不少見(jiàn)l不合理用藥的嚴(yán)重后果標(biāo)志l危害患者健康l釀成醫(yī)療事故l浪費(fèi)醫(yī)藥資源l損毀醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)38 臨床用藥過(guò)程及相關(guān)人員臨床用藥過(guò)程及相關(guān)人員臨床用藥過(guò)程臨床用藥過(guò)程 相關(guān)人員相關(guān)人員藥物選擇（藥物選擇（selectionselection） 醫(yī)醫(yī) 師師藥物采購(gòu)（藥物采購(gòu)（procurementprocurement） 護(hù)護(hù) 士士藥物處方（藥物處

39、方（prescribingprescribing） 藥藥 師師藥物準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備（preparationpreparation） 患患 者者藥物調(diào)配（藥物調(diào)配（dispensingdispensing）藥物使用（藥物使用（administrationadministration）臨床用藥監(jiān)測(cè)（臨床用藥監(jiān)測(cè)（monitoringmonitoring）39 藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)（藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)（1 1）l處方錯(cuò)誤（醫(yī)師責(zé)任）處方錯(cuò)誤（醫(yī)師責(zé)任） 選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當(dāng)；選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當(dāng)； 重復(fù)處方，用藥間隔時(shí)間不當(dāng)重復(fù)處方，用藥間隔時(shí)間不當(dāng)l處方權(quán)限錯(cuò)誤（醫(yī)師責(zé)

40、任）處方權(quán)限錯(cuò)誤（醫(yī)師責(zé)任） 從無(wú)處方權(quán)人員獲取處方從無(wú)處方權(quán)人員獲取處方l藥品配制錯(cuò)誤（藥師責(zé)任）藥品配制錯(cuò)誤（藥師責(zé)任） 劑型與處方不符；劑量與處方不符；劑型與處方不符；劑量與處方不符； 質(zhì)量不符（過(guò)期或降解）；配制不當(dāng)質(zhì)量不符（過(guò)期或降解）；配制不當(dāng)40 藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)（藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)（2 2）l藥藥品使用方法錯(cuò)誤（護(hù)士責(zé)任）品使用方法錯(cuò)誤（護(hù)士責(zé)任） 未按預(yù)定時(shí)間用藥（漏服）未按預(yù)定時(shí)間用藥（漏服） 未按預(yù)定的間隔時(shí)間用藥未按預(yù)定的間隔時(shí)間用藥 未按預(yù)定的方法用藥未按預(yù)定的方法用藥 （靜注速度過(guò)快、肌注藥誤作靜注）靜注速度過(guò)快、肌注藥誤作靜注）l用藥監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤（醫(yī)師、藥師責(zé)任）用

41、藥監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤（醫(yī)師、藥師責(zé)任） 腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測(cè)腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測(cè) 慢性病患者加用藥物時(shí)，未作藥歷復(fù)習(xí)慢性病患者加用藥物時(shí)，未作藥歷復(fù)習(xí), , 造成不必要的藥物相互作用造成不必要的藥物相互作用 治療窗窄小的藥物，未作治療窗窄小的藥物，未作TDMTDM 41 藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)（藥物治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)（3 3）l藥物治療過(guò)程的錯(cuò)誤藥物治療過(guò)程的錯(cuò)誤: : 處方轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤處方轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤( (護(hù)士、醫(yī)師、藥師有責(zé)）護(hù)士、醫(yī)師、藥師有責(zé)）: : 電子處方輸入錯(cuò)誤，手寫(xiě)處方辯別錯(cuò)誤電子處方輸入錯(cuò)誤，手寫(xiě)處方辯別錯(cuò)誤 藥品分發(fā)錯(cuò)誤（藥師有責(zé)藥品分發(fā)錯(cuò)誤（藥師有責(zé)):): 因藥名近似，包

42、裝相似，造成混淆因藥名近似，包裝相似，造成混淆 用法說(shuō)明不清導(dǎo)致患者不能理解用法說(shuō)明不清導(dǎo)致患者不能理解( (藥師有責(zé)藥師有責(zé)) )l依從性錯(cuò)誤（患者、藥師責(zé)任依從性錯(cuò)誤（患者、藥師責(zé)任):): 患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導(dǎo)不力有關(guān)患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導(dǎo)不力有關(guān)42 不同類型用藥錯(cuò)誤頻度分析不同類型用藥錯(cuò)誤頻度分析l醫(yī)囑錯(cuò)誤（醫(yī)囑錯(cuò)誤（ordering processordering process）56%56%l書(shū)面醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤書(shū)面醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤（transcription of written orderstranscription of written orders）6%6%l藥

43、品調(diào)制錯(cuò)誤（藥品調(diào)制錯(cuò)誤（pharmacy dispensing pharmacy dispensing ）4%4%l藥物使用錯(cuò)誤藥物使用錯(cuò)誤（administration administration ）34%34%Bates DW, et al. Incidence of adverse drug Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. events and potential adverse drug events. Implication for preve

44、ntion . JAMA 1995;274:29 Implication for prevention . JAMA 1995;274:2943 l醫(yī)院管理體系不完善醫(yī)院管理體系不完善l臨床用藥規(guī)章制度不嚴(yán)謹(jǐn)臨床用藥規(guī)章制度不嚴(yán)謹(jǐn)l醫(yī)藥工作者責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)藥工作者責(zé)任心不強(qiáng)l現(xiàn)代醫(yī)藥知識(shí)不足現(xiàn)代醫(yī)藥知識(shí)不足l工作負(fù)擔(dān)過(guò)重工作負(fù)擔(dān)過(guò)重l工作環(huán)境不良工作環(huán)境不良,導(dǎo)致醫(yī)藥護(hù)人員導(dǎo)致醫(yī)藥護(hù)人員l 精力分散精力分散l工作人員間交流不充分工作人員間交流不充分臨床用藥錯(cuò)誤原因分析臨床用藥錯(cuò)誤原因分析44 藥物治療錯(cuò)誤的防范藥物治療錯(cuò)誤的防范加強(qiáng)藥物警戒，認(rèn)真實(shí)施加強(qiáng)藥物警戒，認(rèn)真實(shí)施ADR(E)ADR(E)

45、報(bào)告制度報(bào)告制度加強(qiáng)藥物警戒加強(qiáng)藥物警戒, ,逐步推廣藥物治療錯(cuò)誤的報(bào)告辦法逐步推廣藥物治療錯(cuò)誤的報(bào)告辦法 為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而設(shè)置，實(shí)施保密制度為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而設(shè)置，實(shí)施保密制度 具非處罰性特征（具非處罰性特征（a non punitive processa non punitive process）加強(qiáng)藥物治療錯(cuò)誤防范的學(xué)術(shù)研究加強(qiáng)藥物治療錯(cuò)誤防范的學(xué)術(shù)研究實(shí)施國(guó)家頒布的實(shí)施國(guó)家頒布的處方管理辦法處方管理辦法加強(qiáng)醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)樹(shù)立和發(fā)揚(yáng)醫(yī)藥人員的高尚職業(yè)道德和工作責(zé)任感樹(shù)立和發(fā)揚(yáng)醫(yī)藥人員的高尚職業(yè)道德和工作責(zé)任感加強(qiáng)工作人員間的信息交流加強(qiáng)工作人員間的信息交流 ( (醫(yī)藥工作者間，醫(yī)護(hù)間，醫(yī)藥工作者與患者間醫(yī)藥工作者間，醫(yī)護(hù)間，醫(yī)藥工作者與患者間) )落實(shí)落實(shí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 建立藥物治療管理委員會(huì)建立藥物治療管理委員會(huì)45 建立藥物治療管理委員會(huì)建立藥物治療管理委員會(huì)l制定并實(shí)施本地區(qū)醫(yī)院藥物治療指南和處方集制定并實(shí)施本地區(qū)醫(yī)院藥物治療指南和處方集l實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)藥物使用策略實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)藥物使用策略l實(shí)施本單位醫(yī)藥人員的繼續(xù)教育實(shí)施本單位醫(yī)藥人員的繼續(xù)教育l控制醫(yī)藥促銷活動(dòng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響控制醫(yī)藥促銷活動(dòng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響l監(jiān)測(cè)和預(yù)防監(jiān)測(cè)和預(yù)防ADRADR和用藥錯(cuò)