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文檔簡介

1、 放射診療變更申請表申請單位：（公章）   填表日期： 年 月 日 填 寫 說 明一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請變更許可內容由申請單位填寫。三、 表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打 。五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當

2、按照有關標準計算得出。八、本申請表一式二份。放射診療變更申請表醫(yī)療機構名稱法人代表地 址郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)變更類別單位法人 變更前： 變更后：單位名稱 變更前： 變更后：單位地址 變更前： 變更后：放射診療場所 變更前： 變更后：放射診療項目 請詳細填寫放射診療項目變更一覽表 變更理由申請單位意見 負責人（簽章）： 單位（章）：年 月 日 變更放射診療項目、設備一覽表變更診療項目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質子治療中子治療其他放射治療項目 鈷-60機治療 后裝治療 深部X射線機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學PET影像診斷CT-PE

3、T影像診斷SPECT影像診斷其他核醫(yī)學診療項目相機影像診斷 骨密度測量 籽粒插植治療放射性藥物治療介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷 射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數(shù)所在場所變更事項非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所變更事項工作場所：級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所變更事項含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放 射 源所在場所變更事項核素名稱活度(Bq)活度測量日期審核機構意見 經辦人(簽章) 審核機構(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審查意見 經辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門

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