內(nèi)科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

1、肺炎的定義、病因及分類：定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所 致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎.病因：兩個(gè)決定因素：病原體：病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)；宿主：呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng) 損害。分類：1、肺炎按解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質(zhì)性肺炎。2、按病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎和理化因素所致肺炎。3、按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。肺炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：輕重不一，決定于病原體和宿主狀態(tài)?？人?、咳痰（膿性、血痰），或原有呼吸道癥狀加重；伴或不伴胸痛；

2、呼吸困難，呼吸窘迫：病變圍大者；發(fā)熱：常見(jiàn)體征：早期無(wú)明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，紫紺；肺實(shí)變的體征；可聞及濕性啰音；胸腔積液征 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、需要機(jī)械通氣；2、感染性休克需要血管收縮劑治療。有其中一項(xiàng)即可診斷。肺炎鏈球菌肺炎的臨表、診斷、鑒別診斷、治療;臨表（1）癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，體溫通常在數(shù)小時(shí)升至3940C,高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。（2）體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可岀現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥 者，可

3、出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。早期肺部體征無(wú)明 顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等 典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩 躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。 （考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期）。診斷、鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作岀初步診斷。早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡充滿炎性滲岀物

4、，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺播散。（2） 其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS（非典型肺炎）等，病原學(xué)有助診斷。（3） 急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。（4） 肺癌通常無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、 MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)

5、胞等。（5） 其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲岀性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見(jiàn)，很少岀現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能岀現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過(guò)X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。治療（一）抗菌藥物治療：首選青霉素 G對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭抱噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。（二）支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。不用阿司匹林或其他解熱藥；鼓勵(lì)飲水每日12L；中等或重癥患者（PaO260mmHg或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)

6、靜藥。（三）并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在 24小時(shí)消退，或數(shù)日逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染.若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。3. 肺結(jié)核診斷方法：1 病史和癥狀體征；2 影像學(xué)診斷 肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片3 痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含有抗酸桿菌，痰中檢岀抗酸桿菌有極重要的

7、意義。4.纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管痿的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分 枝桿菌培養(yǎng)。對(duì)于肺結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5 結(jié)核菌素試驗(yàn)分類（1）原發(fā)型肺結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核（3）繼發(fā)型肺結(jié)核1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞性肺結(jié)核 （4）結(jié)核性胸膜炎（5）其他肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核?；熢瓌t：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合4. 慢性支氣管炎的臨表：（一 ）癥狀：緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)

8、急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。1 咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。3.喘息或氣急 喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。（二）體征：早期多無(wú)異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù) 3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。COPD概念：慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防

9、和治療的疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì) COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。5. 慢性肺心病的定義及發(fā)病機(jī)制？定義：是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，使右心擴(kuò)或/和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病 ，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。發(fā)病機(jī)制：（1 ）肺動(dòng)脈高壓的形成；（2）心臟病變和心力衰竭；（3）其他重要器官的損害。6、慢性肺心病的X線檢查？ （ 1）除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征 外，還有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)，其橫徑15mm其橫徑與氣管橫徑比值1.0

10、7，肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度 3mm （ 2）右心室增大征，心尖圓鈍，上翹。23、慢性肺心病急性加重期的治療？ （1）治療原則：積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。（2）措施：控制感染氧療控制心力衰竭控制心率失?？鼓委熂訌?qiáng)護(hù)理工作 7、慢性肺心病的并發(fā)癥？ 肺性腦病，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心律失常，休克，消化道出血，彌散性血管凝血。支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至岀現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可為唯一癥狀。其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作、夜間加重、

11、季節(jié)性和家族史。體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。心率增快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)紺，意識(shí)障礙，大汗淋漓，呼吸音 減弱或消失。兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)。典型臨床表現(xiàn)：喘息，呼吸困難，胸悶，咳嗽，夜醒，反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、無(wú)力、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行換屆。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項(xiàng)

12、中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒試驗(yàn)陽(yáng)性；晝夜PEF變異率20%符合1-4條或4、5者可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘與左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）的鑒別診斷？名稱支氣管哮喘心源性哮喘年齡青少年 40歲以上病史有過(guò)敏史有心臟X線 肺野透亮變化升高，心影無(wú)變化肺淤血，心影大藥物反應(yīng)腎上腺素類有效禁用嗎啡嗎啡、洋地黃，禁用腎上腺素類藥物癥狀呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難體征 少量黏痰、不易咳岀廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)大量粉紅色泡沫痰兩肺水泡音及哮鳴音8、 支氣管哮喘急性發(fā)作期重度至危重度的治療？（ 1）持續(xù)霧化吸入B 2受體激動(dòng)劑或合并抗膽堿藥；（2）靜脈滴注氨茶堿或

13、沙丁胺醇；（3）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素；（4）注意維持水、電解質(zhì)平衡；（5）糾正酸堿失衡；（6）給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無(wú) 創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣；（7）有指征時(shí)仍可機(jī)械通氣；（8）防治并發(fā)癥，如肺不、氣胸、縱膈氣腫等；（9）預(yù)防下呼吸道感染等。9. 呼吸衰竭的概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。分類（一）按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸? .1型呼吸衰竭2型呼吸衰竭（二）按照發(fā)病急緩分類1急性呼吸衰

14、竭2 慢性呼吸衰竭（三）按照發(fā)病機(jī)制分類可分為通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭，也可分為泵衰竭（pumpfailure ）和肺衰竭（lung failure ）。發(fā)病機(jī)制和病生：1 缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制（1）肺通氣不足 （2）彌散障礙通常以低氧為主，不會(huì)岀現(xiàn)CO2彌散障礙 （3）通氣/血流比例失調(diào)產(chǎn)生缺 02,嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2潴留。比值0.8形成生理無(wú)效腔增加，若V 0.8,則形成肺動(dòng)靜脈樣分流。（4）肺動(dòng)-靜脈解剖分流增加，由于肺部病變肺泡萎縮，肺不，肺水腫等引起肺動(dòng)一靜脈樣分流增加，使靜脈血沒(méi)有接 觸肺泡氣進(jìn)行氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。（5）氧耗量增加是加

15、重缺 O2的原因之一。2 .缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對(duì)缺氧最敏感。缺氧可引起腦細(xì)胞功能障礙，腦毛細(xì)血管通透性增加，腦水腫，最終引起腦細(xì)胞死亡。輕度的 CO2增加，間接引起皮質(zhì)興奮；若 PaCO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中 樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。（2）對(duì)心臟、循環(huán)的影響，缺 O2和CO2潴留均引起肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動(dòng)脈高壓和增加左心負(fù)擔(dān)。缺 O2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。（3）對(duì)呼吸影響，缺 O2主要通過(guò)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，吸入C02濃度增加，通氣量

16、增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當(dāng)吸入CO2濃度超過(guò)12%時(shí)，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。（4）對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響，缺O(jiān)2可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。腎功能受到抑制的程度與PaO2減低程度相關(guān)。當(dāng) PaO2低于65mmHg、血pH明顯下降時(shí)，臨床上常有尿量減少，組織低氧分壓可增加 RBC生成素促RBC增生。（5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴(yán)重缺O(jiān)2引起代性酸中毒，細(xì)胞酸中毒和高鉀血癥。急性呼衰 CO2潴留可使pH迅速下降，慢性呼衰因 CO2潴留發(fā)展緩慢腎減少 HCO-3鹽排出Cl-減少產(chǎn)生低氯血癥。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)+診斷:臨床表現(xiàn)原發(fā)病加重；缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)；多

17、臟器功能紊亂表現(xiàn)。缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)：呼吸困難；紫紺；肺性腦病；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。（2）多臟器功能紊亂表現(xiàn)：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：a.缺氧：注意力不集中、智力和視力輕度減退、定向力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等；b.CO2：先興奮、后抑制。呼吸衰竭的診斷：明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 50mmHg并排岀心解剖分流和原發(fā)于心排岀量降低等因素，可診斷為呼吸衰竭。25、慢性呼吸衰竭的診斷和治療1、具有慢性肺胸疾患病史 2、具有呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 3、PaO2 5OmmH治療原則：治療原發(fā)病、保持氣道通暢、恰當(dāng)?shù)难醑煹戎委熢瓌t。建立通暢的呼吸道

18、；氧療；增加通氣量、減少CO2潴留；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；抗感染治療；合并癥的防治；營(yíng)養(yǎng)支持療法。26、慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)？（ 1）呼吸困難：頻率改變，主要表現(xiàn)為呼吸急促、頻率加快或緩慢、停止；節(jié)律改變，岀現(xiàn)異常呼吸形式，如點(diǎn)頭、口、聳肩樣、抽泣樣、潮式或畢奧式呼吸；幅度改變，呼吸表淺。（2）神經(jīng)癥狀（肺性腦?。┰缙冢菏?、煩躁、躁動(dòng)、定向力障礙、頭痛、注意力不集中；加重時(shí)：嗜睡、精神恍惚、譫妄、肌肉震顫或撲 翼樣震顫、昏迷、抽搐，腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性。（3）紫紺：缺O(jiān)2的典型癥狀；岀現(xiàn)條件：動(dòng)脈血氧飽和度低于90%，還原血紅蛋白增高；觀察部位：口唇、指甲。（4）心血管系統(tǒng)：皮

19、膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、結(jié)膜充血、搏動(dòng)性頭痛；心率增快、血壓升高、脈搏洪大、P2亢進(jìn)；心律失常、血壓下降、心臟停搏；肺動(dòng)脈壓增高致肺心病，右心衰。（5）消化、血液和泌尿系統(tǒng)：肝、腎功能受損：谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中岀現(xiàn)紅細(xì)胞和管型；應(yīng)激性潰瘍引起上消化道岀血；繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、DIC。慢性心衰臨表：（1）左心衰竭最常見(jiàn)以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1）癥狀 程度不同的呼吸困難 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí) 咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。2）體征 肺部濕性啰音 心臟體征：慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)的第

20、二心音亢進(jìn)及心尖區(qū)舒期奔馬律。（2）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。1）癥狀消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀2）體征水腫：身體低垂部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫，胸腔積液，多見(jiàn)于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見(jiàn)，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見(jiàn)。頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。肝大壓痛胸水和腹水，。（3）全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰岀現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀

21、和體征， 心尖部奔馬律，脈壓減少。2_診丄首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無(wú)力等由于心排血量減少的癥狀無(wú)特異性， 診斷價(jià)值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒、肝大、水腫等是診斷心衰的重 要依據(jù)。3 鑒別診斷 （1）支氣管哮喘：心源性哮喘多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史；前者發(fā)作 時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強(qiáng)迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難?？删徑?，肺部聽(tīng)診以哮 鳴音為主。（2）心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大

22、、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。（3）肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)岀現(xiàn)頸靜脈怒等上腔靜脈回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點(diǎn)。治療（尤其是洋地黃類藥物）（1）治療目的1）提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量2）防止心肌損害進(jìn)一步加重3）降低死亡率 4）糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀。（2 ）治療方法1）去除基本病因，消除誘因2）減輕心臟負(fù)荷2. 急性心衰的臨床表現(xiàn)，主要為急性肺水腫。1 癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳

23、粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過(guò)性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓 下降。嚴(yán)重者可岀現(xiàn)心源性休克。2 體征：聽(tīng)診時(shí)兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。治療措施：急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。1 患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2 .吸氧3 .嗎啡4 .快速利尿呋塞米2040mg靜注，于2分鐘推完，5 .血管擴(kuò)劑3. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨表 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少

24、見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，使心輸岀量與腦血流量銳減或心動(dòng)過(guò)速猝然終止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音 強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。心電圖表現(xiàn)：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；P波為逆行性（H、山、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群或位于其終末部分，P渡與QRS波群保持固定關(guān)系； 起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的：PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作

25、。急性發(fā)作期的治療：應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受程度作岀適當(dāng)處理。如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。1 腺苷與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺苷（612mg快速靜注）如腺苷無(wú)效可改靜注維拉帕米（首次5mg，無(wú)效時(shí)隔10分鐘再注5mg）或地爾硫卓0.250.35mg/kg ）2 .洋地黃與B受體阻滯劑靜注洋地黃 3 .普羅帕酮12mg/kg靜脈注射。4 .其他藥物合并低血 壓者可應(yīng)用升壓藥物，但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。5食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。6.直流電復(fù)律：急性發(fā)作以上治療無(wú)效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電

26、復(fù)律治療。4. 房顫聽(tīng)診特點(diǎn)心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈短絀，原因是許多心室搏動(dòng)過(guò)弱以致未能開(kāi)啟主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。頸靜脈搏動(dòng)a波消失。心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)， 形態(tài)與振幅均變化不定，稱為 f波；頻率約350600次/分；心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常 在100160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；相反，洋地 黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率；QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室差異性傳導(dǎo)，QRS波群增

27、寬變形。慢性房顫的分類：根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。5. 期前收縮的臨表、心電圖特征和治療房性期前收縮（atrial premature beats）,激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電檢測(cè)，大約60%有房性期前收縮發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性心律失常的先兆【治療】房性期前收縮通常無(wú)需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)給予治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減 量。治療藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪或B受體阻滯劑。房室交界區(qū)性期前收縮 （prematur

28、e atrioventricular junctional beats ）簡(jiǎn)稱交界性期前收縮。沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的 QRS波群與逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期V 0.12秒）、之中或之后（RP間期V 0.20秒）。 QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。交界性期前收縮通常無(wú)需治療。室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】室性期前收縮常無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀；每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度不直接相關(guān)?；颊呖筛械叫募?，類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。聽(tīng)診時(shí)，室性期前收縮后岀現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室性

29、 期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見(jiàn)正?；蚓薮蟮腶波。【心電圖檢查】1 提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過(guò) 0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng) 之間期（稱為配對(duì)間期）恒定。3 室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆浚崆凹?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后岀現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。4 室性期前收縮的類型室性期前收縮可孤立或

30、規(guī)律岀現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮；三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后岀現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱成對(duì)室性期前收縮。連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱室性心動(dòng)過(guò)速。同一導(dǎo)聯(lián)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。5 室性并行心律（ventricular parasystole） 心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)人侵。其心電圖表現(xiàn)為：異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定；長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)；當(dāng)主導(dǎo)心律（如竇性心律）的沖動(dòng)下 傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同

31、時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間?！局委煛渴紫葢?yīng)對(duì)患者室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解；然后，根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采 取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。（一）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮不會(huì)增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性，如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予B受體阻滯劑。（二）急性心肌缺血 在急性心肌梗死發(fā)病開(kāi)始的 24小時(shí)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。目前不主預(yù)防性應(yīng)用

32、抗心律失常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，早期應(yīng)用B受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。（三）慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。因此，應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。B受體阻滯劑對(duì)室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病 、腦血管病、主動(dòng)脈夾層、慢性腎衰竭、心力衰竭治療目的減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。原則:1.改善生活行為：

33、減輕體重減少鈉鹽攝人補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝人戒煙、限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)2 降壓藥治療對(duì)象高血壓 2級(jí)或以上患者（ 160/100mmHg）;高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。3.血壓控制目標(biāo)值，至少V 140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值V130/80mmHg。4 多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑：噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮；B受體阻滯劑：常用的有 美托洛爾、阿替洛爾。鈣通道阻滯劑（CCB）:鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二

34、氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）:常用的有卡托普利、依那普利。血管緊素II受體阻滯劑（ARB ）:常用的有氯沙坦。高血壓急癥是指短時(shí)期（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則1 迅速降低血壓2.控制性降壓 3 合理選擇降壓藥，硝普鈉往往是首選的藥物。4.避免使用的藥物：利血平，治療開(kāi)始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥。幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則1腦出血 原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，不實(shí)施降壓治療。即200/130mmH

35、g，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于160/l00mmHg。2 腦梗死 一般不需要作高血壓急癥處理。3 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注，也可選擇口服B受體阻滯劑和 ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒壓V100mmHg。4.急性左心室衰竭：硝普納或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時(shí)還應(yīng)靜脈注射袢利尿劑。8. 穩(wěn)定型心絞痛臨表（一）癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：1 部位 主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂側(cè)達(dá)無(wú)名指 和小指，或至頸、咽或下頜部。2性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊

36、縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。3 誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。4 持續(xù)時(shí)間 疼痛岀現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作。5 緩解方式一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘使之緩解。（二）體征 心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或?qū)绾?，有時(shí)岀現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。心電圖檢查：1.靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)正常，也可有舊心梗、ST-T改變；2心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：常見(jiàn) ST段壓低（0.1mV ），并有T波倒置或直立（T波診

37、斷可靠性較ST段改變差）；3. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是ST段水平或下斜型下移超過(guò) O.lmv，持續(xù)2分鐘以上。4. 心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)9. 急性心梗臨表 先兆 半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突岀，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。 癥狀疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開(kāi)始就休克或急性心衰。全身癥狀 發(fā)熱/心動(dòng)過(guò)速/白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后 2448小

38、時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38C左右。 胃腸道癥狀 惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。心律失常多發(fā)生在起病 12周，而以24小時(shí)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至 1周發(fā)生，多為心源性的。心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。 體征 心臟體征 心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可岀現(xiàn)第四心音奔馬律，多在23天有心包摩擦音。心尖區(qū)可岀現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。血壓降低。心電圖：1特征性改變ST段抬高性Ml者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）

39、ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 上出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3） T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向 Ml區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高性Ml者心電圖有2種類型：無(wú)病理性 Q波，有普遍性 ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有 V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬 高，或有對(duì)稱性T波倒置為心膜下 Ml所致。無(wú)病理性 Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。2 動(dòng)態(tài)性改變10. 二尖瓣狹窄的臨表： 一、癥狀1.呼吸困難 最早癥狀；2.咯血 突然大量咯血：由于支氣管

40、靜脈擴(kuò)破裂引起，常岀血?jiǎng)×?；在?尖瓣狹窄持續(xù)存在時(shí)，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會(huì)再發(fā)生岀血?？妊蕴担宏嚢l(fā)性夜間呼吸困難時(shí)發(fā)生。粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫。 肺梗死伴有咯血。3.咳嗽4.聲音嘶啞二、體征 重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。1. 二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動(dòng)不明顯； S1亢進(jìn)，開(kāi)瓣音；心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒中晚期雜音。2. 肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征：右心室擴(kuò)大時(shí)可見(jiàn)心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第二肋問(wèn)聞及舒早期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham Steell雜音。四、泌尿系統(tǒng)疾病腎臟

41、疾病常見(jiàn)綜合征（一）腎病綜合征各種原因所致的大量蛋白尿（3.5g/d），低白蛋白血癥（v 30g/L），明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。（四）急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征區(qū)別GFR的下降是幾天（急性腎衰竭，ARF）還是幾周（急進(jìn)性腎衰竭，RPRF）發(fā)生，在臨床上有用。（五）慢性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭（CRF）是指不管什么原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失及腎功能損害。慢性腎小球腎炎的治療：慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。（一）積極控制高血壓和減少尿蛋白（二）限制食物中蛋白及磷入量（三）應(yīng)

42、用抗血小板解聚藥（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物（五）避免加重腎臟損害的因素4. 尿路感染的臨表（一）膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速岀現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。（二）腎盂腎炎1 急性腎盂腎炎（1 ）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫 多在38.0 C以上，多為弛熱，也可呈稽留熱或間歇熱。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。（3）體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。2 慢性腎盂腎炎 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，

43、后岀現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、 低比重尿等。（三）無(wú)癥狀細(xì)菌尿 是指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查尿液常渾濁，可有異味。（二）血液檢查（三）影像學(xué)檢查 尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP ），可做B超檢查。診斷：（一）尿路感染的診斷 典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求

44、兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102/ml，并為常見(jiàn)致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。5. 慢性腎臟病 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、 血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常， 或不明原因的GFR下降（GFRv 60ml/min ）超過(guò)3個(gè)月，稱為慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD ）。 慢性腎衰竭的四個(gè)階段 腎功能代償期；腎功能失代償期；腎功能衰竭期（尿毒癥前期）;尿毒癥期 病因：主要有糖尿病腎病、 高血壓。 腎小動(dòng)脈硬化、 原發(fā)性與繼發(fā)性腎

45、小球腎炎、 腎小管間質(zhì)病變 （慢性腎盂腎炎、 慢性尿酸性腎病、 梗阻性腎病、 藥物性腎病等） 、 腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。呼吸系統(tǒng)疾病1 慢性支氣管炎（慢支）：感染是慢支發(fā)病的一個(gè)重要因素。慢支的治療原則：去除病因，控制感染，祛痰鎮(zhèn)咳，綜 合處理。臨床常首選 B- 酰胺類維生素用于抗感染治療。2 慢性阻塞性肺疾病（ COPD） ：在吸入支氣管舒劑后， FEV1/ 用力肺活量（ FEV）=0.22mv, 重度順鐘向轉(zhuǎn)位（ V5R/S=1.05mv 。肺心病的治療以控 制感染為關(guān)鍵。4 支氣管哮喘：分期；（ 1）急性發(fā)作期（ 2 ）慢性持續(xù)期（ 3）臨床緩解期。 鑒別診斷

46、：（一）心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰，發(fā)作時(shí)癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有心血管系統(tǒng)疾病史，?？?出粉紅色泡沫痰，聽(tīng)診聞及雙肺廣泛濕羅音和哮鳴音，心尖部可聞及奔馬律，胸部 X 片可見(jiàn)心臟增大和肺淤血征。 治療 藥物治療：（一）糖皮質(zhì)激素是對(duì)氣道過(guò)敏性炎癥作用最強(qiáng)的抗炎藥物。（二） B2 受體激動(dòng)劑是緩解哮喘的首 選藥物。5 肺炎：是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見(jiàn)。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)如發(fā)熱，咳 嗽，咳粘液膿性痰，甚至呼吸困難，胸痛，或者原有呼吸癥狀加重，肺部呼吸音改變，濕羅音出現(xiàn)等，X 片和胸部 CT出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影像。重癥肺炎的診斷，出現(xiàn)下列征象的一項(xiàng)或以上者可診斷

47、：（ 1） 意識(shí)障礙；（ 2 ）呼吸頻率 =30 次/分；（ 3 ） PaO260mmHg PaO2/FiO2300,需機(jī)械通氣者；（ 4 ）動(dòng)脈收縮壓 =50% ；（ 7）少尿：尿量 =140mmHg 和（或）舒壓 =90mmHg. 腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓 高血壓危象的表現(xiàn)和處理：表現(xiàn)：血壓升高（血壓多 180/120mmHg） 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全表現(xiàn)，包括高 血壓腦病、顱出血等。處理：應(yīng)送入監(jiān)護(hù)室，降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥， 1 小時(shí)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò) 25% ，在以后的 26 小時(shí)血壓降至約 160/100mmHg. 急癥首選降壓藥為硝普鈉。3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

48、性心臟病（冠心?。翰∫蛑兄饕奈ｋU(xiǎn)因素： 1 年齡、性別： 40 歲以上中老年，男多于女。 2 血脂異常 3 血壓 4 吸煙 5 糖尿病和糖耐量異常。臨床分型： 1 隱匿性或無(wú)癥狀性冠心病 2 心絞痛 3 心肌梗死 4 缺血性心肌病 5 猝死。4 心絞痛：臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主，其特點(diǎn)：部位主要在胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小圍，甚 至橫貫前胸，界限不很清楚；常以壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可由燒灼感；發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)；一般 疼痛在 35 分鐘消失，舌下含用硝酸甘油在幾分鐘可緩解。冠狀動(dòng)脈造影為心絞痛檢查 “金標(biāo)準(zhǔn) ”。5 不穩(wěn)定性心絞痛：治療變異型心絞痛也以鈣離子拮

49、抗劑療效最好。6 急性 ST 段抬高型心肌梗死：癥狀： 1 疼痛，最先出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí)，多不能緩解。 2 心律失常 3 低血壓和 休克 收縮壓低于 80mmHg, 存在心源性休克 4 心力衰竭：主要是急性左心衰竭 5 全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì) 胞增多等； 6 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛。首選檢查為心電圖：特征性改變， T 波倒置、 ST 段呈弓背向上型抬高、病理性 Q 波 實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白 I（cTnI） 和肌鈣蛋白 T（cTnT） 是目前診斷心肌損壞和壞死特異性最強(qiáng)和敏感性最高的標(biāo)志物； 磷酸肌酸激酶（ CK）612 小時(shí)開(kāi)始增高。 24 小時(shí)達(dá)高峰， 4872 小時(shí)

50、恢復(fù)正常，其中 CK-MB 為心肌特異性，對(duì) 于診斷心肌梗死有高度特異性和敏感性。與心絞痛鑒別： 心絞痛疼痛不超過(guò) 15 分鐘， 心電圖 ST 段無(wú)變化或暫時(shí)改變， 不伴壞死標(biāo)志物的升高， 很少發(fā)生休克， 心律失常等，含硝酸甘油可緩解治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，力爭(zhēng)到達(dá)醫(yī)院 30 分鐘溶栓或 90 分鐘介入治療，盡可能挽救瀕死的心肌、防止 梗死擴(kuò)大，即使處理并發(fā)癥。7 二尖瓣狹窄：慢性風(fēng)濕性心臟病為最常見(jiàn)病因，病變最常累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。 臨床癥狀：勞力性呼吸困難為最常見(jiàn)，最早期癥狀。心臟雜音（1 ）二尖瓣狹窄雜音為心尖區(qū)中晚期的隆隆樣雜音，常伴舒期震顫。（ 2）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓在胸骨左緣第 24 肋間可聞及遞減型高調(diào)嘆氣樣舒早期雜音。（3 ）左心室擴(kuò)大時(shí)在胸骨左緣第 4 、5 肋間可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。心房震顫為二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的心律失常。超聲心電圖是最敏感可靠的診斷方法。8 感染性心膜炎：鏈球菌是目前最主要的病原菌，腸