IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑

1、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA 腎病（ICD-10: N02.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和原發(fā)性腎小 球疾病的診斷及其分類標準進行診斷。1. 起病緩慢，病程遷延，患病時間超過3個月，部分患者急性起 病，病程較短。2. 血尿以畸形紅細胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高 血壓和腎功能減退。3. 腎活檢病理診斷為IgA腎病。4. 排除繼發(fā)性因素。（三）標準住院日

2、為10-14天。（四）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病 理診斷為IgA腎病（ICD-10 : N02.801）疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項目。1. 住院后必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRR ESR、免疫指標（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3 C4 RF ASO、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時尿蛋白

3、定量、尿紅細胞位相；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2. 如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以 指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項目：（1、血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時尿蛋白定量；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3. 根據(jù)患者病情，必要時檢查：ANCA 抗 GBM體、HLA-27、超 聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿B 2微球蛋白、 尿N-乙酰-B氨基葡萄糖苷酶（NAG、血和尿免疫固定電泳、血和尿 輕鏈定量、腫瘤標志物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等

4、。（六）選擇用藥。1. 控制血壓、減少尿蛋白、保護腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB （必要時）2. 如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥， 宜提前7天停用抗 血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備， 住院后即可進行腎 活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評 估后行腎活檢。1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4. 組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查， 必要時電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。1. 腎穿

5、刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3. 根據(jù)腎活檢病理診斷（分級或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療 方案，必要時合理使用 ACEI、ARB腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制 劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標準。1. 臨床診斷和病理診斷明確。2. 臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十)變異及原因分析。1. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院 期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住

6、院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4. 雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進入本臨床路徑。二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10 :N02.801)患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標準住院日10-14天日住院第1天住院第2天住院第3-7天期詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查完成慢性腎炎綜 合征及其合并癥（咼完成病歷書結(jié)果制訂下步診血壓等）的診斷寫療計劃完成

7、進行腎穿刺主開化驗單根據(jù)情況調(diào)整基活檢的術(shù)前評估要礎(chǔ)用藥簽署腎活檢的知診申請必要的相關(guān)情同意書療科室會診工向患者及家屬交作待病情簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：腎臟病護理腎臟病護理常規(guī)腎臟病護理常規(guī)點八、常規(guī) 一級或二級護理 一級或二級護理 一級或二級低鹽飲食低鹽飲食醫(yī)護理使用ACEI/ARB類患者既往基礎(chǔ)用低鹽飲食藥物（酌情）藥囑臨時醫(yī)囑：使用抗菌藥物根據(jù)并發(fā)癥的診血常規(guī)、尿常（酌情）斷給予相應(yīng)的治療規(guī)、大便常規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：肝腎功能、電酌情使用降壓、必要時復(fù)杳血常解質(zhì)、血糖、血利尿藥規(guī)、凝血四項、電解脂、凝血功能、必要時檢查：質(zhì)、腎功能，肝功能

8、，蛋白電泳、CRRANCA HLA-27、抗尿蛋白定量ESR免疫指標、GBM抗體、尿 NAG開具腎穿刺醫(yī)囑感染性疾病篩查超聲心動圖、雙腎血（完善檢查后） 24小時尿蛋管彩超、甲狀腺功腎穿刺前停用抗白定量、尿紅細能、血和尿免疫固定凝和抗血小板藥胞位相電泳、血和尿輕鏈定其他特殊醫(yī)囑腎臟超聲、心量、腫瘤標志物等電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主介紹病房環(huán)宣教觀察患者病情變要境、設(shè)施和設(shè)備化護入院護理評心理與生活護理理估工作病無有，原無 有，原因：無 有，原因：情因：1.1.變1.2.2.異2.記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-13天住院第14天（出院日）完成腎穿刺和病理診斷完成出院記錄、出院證明完成必要的其他?？茣?、出院病歷等診向患者交代出院后的注意主評估一般情況、慢性腎炎事項要綜合征并發(fā)癥或合并癥、腎診功能、治療副作用等療上級醫(yī)師查房，結(jié)合病理工診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)作的治療方案明確出院時間重長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：根據(jù)病