醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估

1、通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估評估日期：評估科室;1、風(fēng)險性評估:風(fēng)險事件風(fēng)險性評估評價 積分準(zhǔn)備程度準(zhǔn)備 積分總評價積分（評價積分X準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級風(fēng)險發(fā)生的可能性X風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備X準(zhǔn)備完畢高中低無很 高高中低無高中低高中低321043210321123呼吸機相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染I類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性滅菌器的監(jiān)測無菌技術(shù)操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價積分 24風(fēng)險水平評定為高，12總評價積分V 24風(fēng)險水平評定為中， 總評價積分三12風(fēng)險水平評定為

2、低2、降低危險的措施:任務(wù)目標(biāo)采取措施負(fù)責(zé)人1提高手衛(wèi)生的依從性55%1、成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護士 長和院感質(zhì)控人員組成；2、宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、重點科室每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、院感科每半年進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦 各科護士長 院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率、30%1、聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用頭施方案、合理使用抗菌藥物；2、進行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；3、 將各科室標(biāo)本送檢率與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每月 進行考評。院感辦 藥劑科 各科科主任 院感質(zhì)控人員4、提咼醫(yī)療廢物管理的范性95%1、聯(lián)合后勤保障科，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物

3、管理條例、醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法；2、進行各類垃圾的分類的培訓(xùn)；3、 將各科室醫(yī)療廢物管理與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每 月進行考評。院感辦后勤保障科 各科護士長 院感質(zhì)控人員3、監(jiān)測計劃1 :（重癥醫(yī)學(xué)科，以下簡稱 ICU）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測1、ICU血管導(dǎo)管相關(guān) 感染2、ICU呼吸機相關(guān)肺部感染3、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施2、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控 制措施3、留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制措施4、及時ICU高危人群目標(biāo)監(jiān) 測日志。1、與ICU醫(yī)生溝通2、翻閱病例3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告5、院感系統(tǒng)軟件分析院

4、感辦專職人員ICU醫(yī)生、護士1、定期對ICU高危人 群為目標(biāo)的監(jiān)測 分析反饋2、對“三管”感染預(yù) 防措施督查督查 進行月總結(jié)、報告3、對多重耐藥菌感 染實時監(jiān)測，定期 總結(jié)、反饋監(jiān)測計劃2 :（新生兒科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告1、新生兒科血管導(dǎo)1、加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識1、咼危新生兒目標(biāo)院感辦專職人員1、新生兒目標(biāo)監(jiān)測結(jié)管相關(guān)感染的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染意識性監(jiān)測新生兒科醫(yī)生、果分析減少新生兒科醫(yī)院2、新生兒科呼吸機相2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴(yán)2、查病歷信息護士2、醫(yī)院感染病例每日感染風(fēng)險，降低醫(yī)關(guān)肺部感染格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作和消毒隔離3、調(diào)

5、查手衛(wèi)生依從查看、母月總結(jié)院感染率3、新生兒科皮膚制度，特別應(yīng)重視醫(yī)護人員手衛(wèi)生，強性3、多重耐藥菌感染實感染調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正確4、微生物室報告時監(jiān)測，定期總結(jié)、掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械5、與新生兒科醫(yī)護反饋通氣吸痰等操作動作應(yīng)輕柔，減少操作 損傷，避免重復(fù)插管，縮短導(dǎo)管保留時 間，降低醫(yī)院感染率3、加強新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)氾 化管理4、增強新生兒抗病能力，做好皮膚護 理，加強基礎(chǔ)護理5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病 種不同，患兒分區(qū)安置人員溝通監(jiān)測計劃3 :（后勤保障科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報

6、告醫(yī)療廢物管理符合國家規(guī)定1、醫(yī)療廢物分類規(guī)范2、醫(yī)療廢物包裝、標(biāo) 識正確3、醫(yī)療廢物交接規(guī)范、無遺失。1、加強對醫(yī)療廢物管理人員相關(guān)知識 的培訓(xùn)，提高其重視程度2、提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療廢物包裝 袋和標(biāo)簽貼3、保證醫(yī)療廢物暫存點的門禁完好4、做好醫(yī)療廢物暫存點的清潔消毒5、院感科、后勤保障科不定期檢查。1、醫(yī)療廢物管理檢查資料2、醫(yī)療廢物交接登 記表3、醫(yī)療廢物與環(huán)衛(wèi) 所的轉(zhuǎn)運聯(lián)單4、醫(yī)療廢物暫存點 清潔消毒登記本院感辦專職人 員、后勤保障科 管理人員1、對醫(yī)療廢物管理 不規(guī)范的情況及時反 饋給臨床科室和后勤 保障科2、院感科每月對醫(yī)療 廢物管理進行考核。2015 年醫(yī)院感染控制風(fēng)險管理報告

7、一、通過醫(yī)務(wù)部、藥劑科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理， 2015 年住院部科室的抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率 較年有很大提高，使抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率的優(yōu)先風(fēng)險等級由高風(fēng)險改進為中度風(fēng)險等級。二、通過醫(yī)務(wù)部、后勤保障科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015 年住院部科室的多重耐藥菌的院感防控較年有很大提高，使多重耐藥菌的院感防控的優(yōu)先風(fēng)險等級由高風(fēng)險改進為中度風(fēng)險等級。三、通過后勤保障科、院感科和臨床科室的配合管理， 2015 年全院各科室的醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性較年有很大提高， 使醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性的優(yōu)先風(fēng)險等級由高風(fēng)險改進為中度風(fēng)險等級。四、經(jīng)過檢查資料分析匯總：呼吸機相關(guān)肺部

8、感染、手衛(wèi)生依從性的 優(yōu)先風(fēng)險等級仍為高風(fēng)險，I類手術(shù)切口感染的 優(yōu)先風(fēng)險 等級由中度變?yōu)楦叨蕊L(fēng)險等級。通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科2015.12醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估評估科室;評估日期：1、風(fēng)險性評估:風(fēng)險事件風(fēng)險性評估評價 積分準(zhǔn)備程度準(zhǔn)備 積分總評價積分（評價積分X準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級風(fēng)險發(fā)生的可能性X風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備X準(zhǔn)備完畢高中低無很 高高中低無高中低高中低321043210321123血管導(dǎo)管相關(guān)感染呼吸機相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染I類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率滅菌器的監(jiān)測無菌技術(shù)操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣

9、、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價積分 24風(fēng)險水平評定為高，12總評價積分V 24風(fēng)險水平評定為中， 總評價積分三12風(fēng)險水平評定為低 精品文檔2、降低危險的措施:任務(wù)目標(biāo)采取措施負(fù)責(zé)人1提高手衛(wèi)生的依從性70%1成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質(zhì) 控人員組成；2宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、重點科室每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、院感科每月進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感科 各科護士長 院感質(zhì)控人員2、降低呼吸機相關(guān)肺炎千日感 染率< 6 %。1聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護理部、ICU組織學(xué)習(xí)呼吸機肺炎預(yù)防與 控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

10、2、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；3、吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)做手衛(wèi)生；4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規(guī)范化更換消毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；6、.應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護工，定期進行有關(guān)預(yù)防措施的教育培 訓(xùn)；7、對呼吸機肺炎的預(yù)防措施進行調(diào)查考核。院感科 護理部ICU院感質(zhì)控人員3、降低I類手術(shù)切口感染< 0.5%1聯(lián)合外科、手麻科組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免 術(shù)前咼血糖，盡可能縮短術(shù)前住院時間；若無禁忌證，術(shù)前應(yīng) 使用抗菌皂或皂液洗澡； 避免不必要的備皮， 確需備皮應(yīng)術(shù)前 當(dāng)天

11、備皮，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛；3、有預(yù)防用藥指征者，嚴(yán)格遵守術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和無菌技術(shù)原則；術(shù)中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置 適當(dāng)確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生；換藥操作 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；院感科 外科主任、護士長 手麻科院感質(zhì)控人員5、督促落實手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；6、.對I類手術(shù)切口感染進行追蹤分析，每月進行考評。3、監(jiān)測計劃1:（重癥醫(yī)學(xué)科，以下簡稱 ICU）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測

12、，降低呼吸機相關(guān) 肺部感染率1、ICU呼吸機相關(guān)肺部感染1、定期學(xué)習(xí)呼吸機肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程2、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；3、 吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規(guī)范化更換消 毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；6、應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護工，定期進行有關(guān)預(yù)防措 施的教育培訓(xùn)；7、科室新進醫(yī)務(wù)人員須對呼吸機肺炎預(yù)防措施進 行培訓(xùn)考核。1、與ICU醫(yī)生溝通2、翻閱病例、院感 培訓(xùn)資料3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告5、院感系統(tǒng)軟件分 析院感辦專職人員ICU醫(yī)生、護士1、定期對ICU高危人 群為目標(biāo)的監(jiān)測分析 反饋2、對“三管”感

13、染預(yù) 防措施督查督查進行 月總結(jié)、報告3、對多重耐藥菌感染 實時監(jiān)測，定期總結(jié)、 反饋監(jiān)測計劃2 :（新生兒科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科 醫(yī)院感染風(fēng) 險，降低呼吸 機相關(guān)肺部感 染率1、新生兒科呼吸機相關(guān)肺部感染1、加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染意識；2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項 無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，特別應(yīng)重視醫(yī)護人 員手衛(wèi)生，強調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正 確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械通氣吸痰 等操作動作應(yīng)輕柔，減少操作損傷，避免重復(fù)插管， 縮短導(dǎo)管保留時間，降低醫(yī)院感染率；3、加強新生兒

14、病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理；4、增強新生兒抗病能力，加強基礎(chǔ)護理；5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染；6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不冋，患 兒分區(qū)安置；7、嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)定進行陪護管理。1、高危新生兒目標(biāo)性監(jiān)測2、查病歷信息3、調(diào)查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫(yī)護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫(yī)生、護士1、新生兒目標(biāo)監(jiān)測結(jié)果分析2、醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結(jié)3、多重耐藥菌感染實時監(jiān)測，定期總結(jié)、 反饋監(jiān)測計劃3 :（外科系各科）目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以1類手術(shù)病例為 目標(biāo)監(jiān)測，降低I類手術(shù)病例手術(shù)部 位切口感染率1、1類手術(shù)病例手 術(shù)部位切口感染。1、學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo) 準(zhǔn)操作規(guī)程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術(shù)患者 的血糖水平，術(shù)前應(yīng)使用抗菌液清潔皮 膚；術(shù)前當(dāng)天盡量使用不損傷皮膚的方 法剪毛或脫毛；3、嚴(yán)格遵守術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)定， 嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操1、與外科醫(yī)生手麻科醫(yī)務(wù)人員溝通2、翻閱病例、院感 培訓(xùn)資料3、現(xiàn)場查看、抽冋院感辦專職人員 科管理人員 外科系列科室 手麻科1、院感科對I類手 術(shù)病例切口愈合情況 進行床旁調(diào)查，對手 術(shù)目標(biāo)監(jiān)測表進行審 核，對手術(shù)目標(biāo)監(jiān)測作規(guī)程和無