立體定向照射兔坐骨神經(jīng)的CT定位

1、立體定向照射兔坐骨神經(jīng)的CT定位    【摘要】  目的：立體定向照射兔坐骨神經(jīng)的CT定位。方法：通過(guò)解剖分析兔坐骨神經(jīng)主干的解剖位置和行徑，選擇照射靶點(diǎn)，放置硅膠管進(jìn)行標(biāo)記，按X_刀標(biāo)準(zhǔn)行CT掃描，從CT圖像上分析硅膠管與薦骨和髂骨的位置關(guān)系，確定可以用骨性結(jié)構(gòu)定位的神經(jīng)段作為照射靶點(diǎn)，利用立體定向技術(shù)單次大劑量照射坐骨神經(jīng)，觀察其病理及超微結(jié)構(gòu)變化。結(jié)果：通過(guò)解剖可見(jiàn)坐骨神經(jīng)主干由第7腰神經(jīng)和第1、2薦神經(jīng)組成，坐骨神經(jīng)主干從薦髂關(guān)節(jié)下、薦骨和髂骨之間穿出后，跨過(guò)坐骨大切跡的一段坐骨神經(jīng)主干位置恒定，且有薦骨和髂骨做定位標(biāo)志，可作

2、為CT定位的照射靶點(diǎn)，單次大劑量照射后鏡下可見(jiàn)神經(jīng)纖維變性壞死。結(jié)論：在CT掃描圖像中，利用薦骨和髂骨定位坐骨神經(jīng)準(zhǔn)確可靠，可以作為無(wú)創(chuàng)情況下進(jìn)行立體定向外科研究周?chē)窠?jīng)放射性損傷的照射靶點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  周?chē)窠?jīng) 坐骨神經(jīng) 放射性損傷 放射外科    AbstractObjective: To locate of the rabbit sciatic nerve in CT scanning&

3、#160;for stereotactic radiosurgery. Methods: By dissecting and tracing the location and course of rabbit sciatic nerve, a 10 mm of the sciatic trunk was selected as a

4、0;target for further investigation. A silica gel tube was put surround the left sciatic trunk which was selected as a target so as to mark it in CT imaging.

5、0;The rabbits were immobilized according to the standard of X_knife before CT scanning. The interrelation of the silica gel tube and bony structures was analyzed, a nerve

6、 segment was selected, which could be localized according to the related bony structures as irradiation target. A radiosurgery treatment planning was performed on the selected

7、 nerve segment, its changes of pathology and ultrastructure were observed. Results: Base on the dissection, the rabbits' sciatic nerve was composed of the seventh lumbar&#

8、160;nerve and first and second sacral nerves. The sciatic trunk descended in front of the sacroiliac joint and escaped between the sacral bone and ilium, then left t

9、he pelvis from the greater sciatic notch. The segment of sciatic trunk which ran between the sacrum and ilium was stable and feasible for localization according to t

10、he related bony structures in CT scanning, so it was selected as irradiation target. After high dose of stereotactic radiation, the degeneration and necrosis in nerve fib

11、ers could be observed under microscope. Conclusion: The segment of sciatic trunk which runs between the sacrum and ilium is stable and feasible for localization in CT

12、0;scanning, and can be chosen as irradiate target in studying peripheral nerve injury by stereotactic radiation technology that is non_invasive method.    Key Wordsperipheral&

13、#160;nerve；sciatic nerve；radiation injury；radiosurgery    周?chē)窠?jīng)是放療中一種*照射劑量的正常組織1，2，但放射引起其損傷機(jī)制尚未明確。有人建立術(shù)中照射坐骨神經(jīng)的動(dòng)物模型35，但因神經(jīng)周?chē)M織受到較大的照射劑量，而引起神經(jīng)的繼發(fā)性損傷；而且解剖過(guò)程也會(huì)損傷神經(jīng)及其周?chē)M織，從而影響最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。無(wú)創(chuàng)立體定向照射技術(shù)可避免解剖過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的損傷，并最大限度地保護(hù)周?chē)窠?jīng)組織，從而觀察到射線對(duì)神經(jīng)直接作用的結(jié)果。但在CT掃描圖像中很難將坐骨神經(jīng)從周?chē)浗M織中區(qū)分出來(lái)，因此利用立體

14、定位放射技術(shù)研究周?chē)窠?jīng)的放射性損傷，必須首先解決坐骨神經(jīng)的CT定位問(wèn)題。    1 材料與方法    11解剖新西蘭大白兔(10只，體質(zhì)量2030kg，雌雄不限)空氣栓塞處死，將其固定于兔解剖臺(tái)上，俯臥位，剪去左側(cè)大腿外上部及臀部的毛。沿股二頭肌與臀大肌之間的肌間隙做一皮膚切口(長(zhǎng)34cm)，切開(kāi)皮膚和皮下組織，用鈍剝離法分開(kāi)股二頭肌與臀大肌，即可見(jiàn)坐骨神經(jīng)主干在髖臼水平跨過(guò)坐骨大切跡。沿坐骨神經(jīng)分別向上、向下切斷相應(yīng)的肌肉，追蹤坐骨神經(jīng)主干走行，并在L1上緣橫斷脊柱，切除其胸部和腹部臟器，仔細(xì)剝離腰椎

15、和骨盆附著的肌肉，觀察分析坐骨神經(jīng)主干走行及其與薦骨和髂骨的相互位置關(guān)系。    12影像新西蘭大白兔(3只，體質(zhì)量2030kg，雌雄不限)在無(wú)菌條件下，按1mL/kg戊巴比妥鈉(30mg/mL)，從耳緣靜注麻醉，操作方法同上。向上切斷臀大肌和梨狀肌，暴露薦髂關(guān)節(jié)下的神經(jīng)段，用硅膠管(長(zhǎng)10mm,直徑4mm)圈套該神經(jīng)段，神經(jīng)保持原位，復(fù)原并縫合各層組織。保持兔的麻醉狀態(tài)，用石膏固定，送CT室用X_刀專(zhuān)用熱塑面罩將其固定在X_刀頭架上，把臀部放在頭架近中心位置。用PQ5000型螺旋CT(Picker公司，美國(guó))掃描(L1至后肢中部)，層厚3mm。將圖像傳

16、送至TPS系統(tǒng)，以顯影的硅膠管位置分析神經(jīng)主干與薦骨和坐骨的相互位置關(guān)系，尋找根據(jù)骨性標(biāo)志定位坐骨神經(jīng)的方法。    13大劑量照射后的病理變化用12中標(biāo)記好的3只新西蘭大白兔同前麻醉并固定后行CT掃描，掃描后將資料傳送至X_刀治療計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)硅膠管的位置及其與薦骨和坐骨的位置關(guān)系，在右側(cè)相同位置勾畫(huà)出坐骨神經(jīng)作為靶點(diǎn)，制定立體定向照射計(jì)劃：限光筒直徑77mm，非共面5條弧同時(shí)照射，等中心劑量80Gy。掃描時(shí)保持兔的固定體位不變，直接送加速器室用varian2100C/D電子直線加速器(Varian公司，美國(guó))對(duì)右肢坐骨神經(jīng)靶點(diǎn)進(jìn)行照射。照射后將兔送回

17、實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)，定期觀察兔后肢運(yùn)動(dòng)情況，行兔后肢溫度縮腿試驗(yàn)和展趾反射檢查，記錄兔后肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的變化。待兔受照后肢出現(xiàn)肌肉萎縮和功能障礙時(shí)即處死，取硅膠管標(biāo)記和受照部位的神經(jīng)段，分別放入固定液中，送病理科做石蠟包埋切片,蘇木精_伊紅染色，觀察其病理結(jié)構(gòu)變化。    2結(jié)果    實(shí)驗(yàn)兔解剖后可以發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)主干由第7腰神經(jīng)和第1、2薦神經(jīng)腹支組成，3支在薦髂關(guān)節(jié)后會(huì)合從薦髂關(guān)節(jié)下、薦骨和髂骨之間靠近髂骨一側(cè)穿出，向外下跨過(guò)坐骨大切跡和髖股關(guān)節(jié)，在股骨大轉(zhuǎn)子的后面進(jìn)入大腿深層肌肉。其中從薦髂關(guān)節(jié)下穿出跨過(guò)坐骨大切跡

18、的神經(jīng)段直徑約34mm，位置恒定(圖1)。本實(shí)驗(yàn)重復(fù)解剖的10只大白兔均未見(jiàn)變異。圖1 解剖坐骨神經(jīng)可見(jiàn)其從薦髂關(guān)節(jié)下、薦骨和髂骨之間靠近坐骨一側(cè)穿出，向外下跨過(guò)坐骨大切跡和髖股關(guān)節(jié)從CT圖像看，薦髂關(guān)節(jié)所在層面以下的3層圖像中(層厚3mm)，在薦骨和髂骨之間可見(jiàn)標(biāo)記的硅膠管(圖2)，其間隙57mm。CT掃描時(shí)有坐骨、薦骨和薦髂關(guān)節(jié)做定位標(biāo)志，可選該段做靶點(diǎn)。在對(duì)側(cè)薦髂關(guān)節(jié)下相應(yīng)層面的薦骨和髂骨之間的相應(yīng)位置可勾畫(huà)出坐骨神經(jīng)，故這個(gè)部位的神經(jīng)段在CT圖像上均可根據(jù)薦骨和坐骨定位，作為立體定向照射的靶點(diǎn)。圖2   兔照射3周后，后肢肌肉萎縮，溫度縮腿試驗(yàn)和

19、展肢反射檢測(cè)陽(yáng)性，蘇木精_伊紅染色光鏡下左側(cè)坐骨神經(jīng)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化，有髓纖維分布密集均勻，單個(gè)纖維飽滿，髓鞘薄厚均勻(圖3)。被照神經(jīng)纖維可見(jiàn)明顯的變性壞死，甚至大量神經(jīng)纖維的丟失，有髓神經(jīng)纖維的軸突和髓鞘均發(fā)生明顯的變性、壞死，局限性髓磷脂空泡樣變，軸突丟失，髓鞘和軸突結(jié)構(gòu)模糊，少數(shù)可辨認(rèn)的有髓神經(jīng)纖維軸突混合大量的壞死組織(圖4)。    3討論    本實(shí)驗(yàn)的目的是在CT圖像中對(duì)兔坐骨神經(jīng)進(jìn)行定位，為立體定向放療研究周?chē)窠?jīng)放射性損傷奠定基礎(chǔ)，解決的思路是尋找與坐骨神經(jīng)相對(duì)應(yīng)有固定關(guān)系的骨性標(biāo)志。解剖兔坐骨神

20、經(jīng)全程可以看到，第7腰神經(jīng)和第1、2薦神經(jīng)于薦髂關(guān)節(jié)后會(huì)合成為坐骨神經(jīng)主干，從薦髂關(guān)節(jié)下穿出，在薦骨和髂骨之間靠近髂骨一側(cè)出骨盆，跨過(guò)坐骨大切跡，該段坐骨神經(jīng)主干位置恒定，直徑約34mm，薦骨和髂骨之間的間隙約57mm，從本實(shí)驗(yàn)解剖的所有兔子來(lái)看，未發(fā)現(xiàn)變異情況。此后坐骨神經(jīng)主干向外下跨過(guò)坐骨大切跡和髖股關(guān)節(jié)，在股骨大轉(zhuǎn)子的后面進(jìn)入大腿深層肌肉，其位置隨肌肉的活動(dòng)而產(chǎn)生變化，因此，位于薦骨和髂骨之間的神經(jīng)節(jié)段因其位置固定且有薦骨和髂骨做定位標(biāo)志而成為進(jìn)一步研究的對(duì)象。為便于立體定向照射的參考，實(shí)驗(yàn)中兔子完全按X_刀治療標(biāo)準(zhǔn)固定在金屬頭架上。利用硅膠管在CT圖像上能顯影的特性，標(biāo)記后的坐骨神經(jīng)主

21、干從薦骨和髂骨之間57mm的間隙中穿行，與解剖所觀察到的神經(jīng)干位置和走向一致，所選神經(jīng)段在橫斷面CT圖像上有薦髂關(guān)節(jié)及薦骨和髂骨之間的間隙作定位參考標(biāo)志，可選為三維立體定向照射的靶點(diǎn)。以直徑77mm限光筒，等中心劑量80Gy照射，3周后被照肢體肌肉萎縮，可檢測(cè)到溫度縮腿試驗(yàn)和展肢功能檢測(cè)陽(yáng)性，光鏡下出現(xiàn)明顯的病理性變化，可以觀察到大量有髓神經(jīng)纖維的軸突變性、壞死，甚至神經(jīng)纖維丟失，局限性髓磷脂空泡樣變，軸突丟失。而對(duì)照未被照射的神經(jīng)節(jié)段，神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化。與Kondziolka等6的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，即在高劑量時(shí)以射線引起神經(jīng)軸突和髓鞘的直接變性壞死為主。我們的照射劑量是80Gy，對(duì)神經(jīng)的作

22、用表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的變性、壞死，無(wú)明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，也未觀察到神經(jīng)外內(nèi)膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜纖維化或神經(jīng)周?chē)軗p傷，故在高劑量時(shí)不存在周?chē)窠?jīng)組織損傷所產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷，其變性、壞死是射線的直接作用，但射線引起神經(jīng)纖維變性、壞死的機(jī)制有待進(jìn)一步觀察和研究。 【參考文獻(xiàn)】  1Bajrovic A, Rades D, Fehlauer F， et al. Is there a life_long risk of brachia

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