新生兒缺氧缺血性腦病的治療

1、新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病的治療的治療2新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重重 點(diǎn)點(diǎn)3p定義定義p病因病因p發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制p病理病理p臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p輔助檢查輔助檢查p診斷診斷p治療治療p預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防4定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防5新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流生期窒息引起

2、的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷是減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一的主要原因之一 定定 義義6定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防7 圍生期窒息是最主要的圍生期窒息是最主要的病因病因 其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患心臟病變心臟病變嚴(yán)重失血或貧血嚴(yán)重失血或貧血 病病 因因 缺氧是缺氧是核心核心8定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防9

3、p腦血流改變腦血流改變腦血流重新分布腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙p腦組織代謝改變腦組織代謝改變能量衰竭能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常通道開啟異常氧自由基損傷氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制10缺氧缺血加重缺氧缺血加重腦血流重新分布腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦半球血流大腦前、中、后動脈大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)

4、、丘腦、腦干、小腦血流腦干、小腦血流腦血流改變腦血流改變11大腦大動脈分布大腦大動脈分布大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈大腦后動脈大腦后動脈12矢狀旁區(qū)損傷圖解矢狀旁區(qū)損傷圖解13缺氧為急性完全性缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變腦血流改變?nèi)毖跞毖又厝毖跞毖又啬X血流重新分布腦血流重新分布14選擇性易損區(qū)選擇性易損區(qū)（selective vulnerability)腦組織腦組織內(nèi)在特性不同而具有內(nèi)在特性不同而具有對損害對損害特有特有的高危性的高危性 足月兒足月兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織大腦矢狀旁區(qū)

5、腦組織 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒腦室周圍的白質(zhì)區(qū)腦室周圍的白質(zhì)區(qū)15腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙礙壓力被動性腦血流壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥缺氧、高碳酸血癥血壓高血壓高腦血流過度灌注腦血流過度灌注 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血血壓低血壓低腦血流減少腦血流減少缺血性腦損傷缺血性腦損傷16腦組織代謝改變腦組織代謝改變能量衰竭能量衰竭鈉鉀泵功能不足鈉鉀泵功能不足CaCa2+2+通道開啟異常通道開啟異常興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性氧自由基損傷氧自由基損傷缺氧缺氧腦組織無氧酵解腦組織無氧酵解組織中乳酸堆積組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量產(chǎn)生17細(xì)胞膜上

6、鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足NaNa+ +、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦細(xì)胞源性腦 水水 腫腫18Ca2+通道開啟異常通道開啟異常Ca2+通道開啟異常通道開啟異常Ca2+內(nèi)流內(nèi)流腦細(xì)胞損傷腦細(xì)胞損傷受受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞腦細(xì)胞完整性及通透性破壞19ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黃嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷氧自由基損傷O2尿酸尿酸+O2-缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注2020N

7、a+ 、 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸 突觸后谷氨酸回攝突觸后谷氨酸回攝能量能量持續(xù)持續(xù)衰竭衰竭凋亡凋亡細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫壞死壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)突觸超微結(jié)構(gòu)2121定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防2222腦水腫腦水腫 早期主要的病理改變早期主要的病理改變p 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位部位 腦皮質(zhì)

8、（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、 丘腦、丘腦、 腦干和小腦半球腦干和小腦半球后期后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變病理學(xué)改變2323p出血出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血p早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 腦室周圍腦室周圍- -腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）p病變范圍和分布病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間2424腦室周圍白質(zhì)腦室周圍白質(zhì)軟化軟化（PVL）2525定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表

9、現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防26臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度度, ,根據(jù)意識、肌張力、原始反射改根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度為輕、中、重三度 27意識意識 激惹激惹 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷肌張力肌張力 正常正常 減低減低 松軟松軟原始反射原始反射 擁抱反射擁抱反射 活躍活躍 減弱減弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 減弱減弱 消失消失驚厥驚厥 可有可有肌陣攣肌陣攣 常有常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭 無無

10、有有 明顯明顯瞳孔變化瞳孔變化 擴(kuò)大擴(kuò)大 縮小縮小 不等大、對光反射消失不等大、對光反射消失 EEGEEG 正正 常常 低電壓，可有癇樣放電低電壓，可有癇樣放電 爆發(fā)抑制，等電位爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后病程及預(yù)后 癥狀在癥狀在72h72h內(nèi)消失內(nèi)消失， 癥狀在癥狀在14d4d內(nèi)消失，內(nèi)消失，1 癥狀可持續(xù)癥狀可持續(xù)數(shù)周，病數(shù)周，病死死 預(yù)后好預(yù)后好 可能有后遺癥可能有后遺癥 率高，存活者多有率高，存活者多有后遺癥后遺癥 分度分度 輕度輕度 中度中度 重度重度 HIE臨床分度28定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防29輔助

11、檢查輔助檢查p血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶p神經(jīng)元特異性烯醇化酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶p腰穿腰穿pB超超pCT掃描掃描（MRI）p核磁共振核磁共振p腦電圖腦電圖p振幅整合腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）30p血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/L，腦組織受損時升高。，腦組織受損時升高。p神經(jīng)元特異性烯醇化酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常值6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高。高。 腰穿 需排除其他疾病引起的腦病

12、時進(jìn)行，應(yīng)行腦需排除其他疾病引起的腦病時進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測3132p無創(chuàng)無創(chuàng)p床邊操作床邊操作p動態(tài)隨訪動態(tài)隨訪p對對PVH-IVH、PVL及囊性病變有及囊性病變有 較高敏感性較高敏感性 頭顱頭顱B超超輔助檢查輔助檢查33左矢狀切面顯示腦實(shí)左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失側(cè)腦室消失頭顱頭顱B超超腦腦 水水 腫腫34冠狀切面冠狀切面: :腦實(shí)質(zhì)回聲腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失窄幾近消失腦腦 水水 腫腫頭顱頭顱B超超35腦腦 水水 腫腫圖圖1 生后生后24h圖圖2 生后生后

13、7d圖圖1 1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，回聲增強(qiáng)更為顯著， 側(cè)腦室顯示不清側(cè)腦室顯示不清腦水腫腦水腫圖圖2 2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失腦水腫消失頭顱頭顱B超超36后冠狀切面后冠狀切面: :枕葉腦白枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱頭顱B超超37p了解腦水腫范圍了解腦水腫范圍p了解顱內(nèi)出血類型了解顱內(nèi)出血類型p對判斷預(yù)后有一定參考價值對判斷預(yù)后有一定參考價值p最適檢查時間生后最適檢查時

14、間生后2 25 5天天輔助檢查輔助檢查CT掃描掃描38CT掃描掃描彌漫性腦水腫彌漫性腦水腫室管膜下出血室管膜下出血( (箭頭）箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 39 腦室內(nèi)積血（箭頭）腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描掃描40p分辯率高，三方位成像，分辯率高，三方位成像，能清晰顯示能清晰顯示B B超超或或CT不易探及的部位不易探及的部位 p無無放射線損傷放射線損傷p對對判斷足月判斷足月或或早產(chǎn)兒腦損傷的類型、范早產(chǎn)兒腦損傷的類型、范圍、嚴(yán)重程度及評估預(yù)后提供重要影像圍、嚴(yán)重程度及

15、評估預(yù)后提供重要影像學(xué)信息。學(xué)信息。p DWI對早期缺血腦組織的診斷更敏感對早期缺血腦組織的診斷更敏感。 輔助檢查輔助檢查磁共振成像磁共振成像 (MRI)41頭顱頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號低信號 正常足月新生兒正常足月新生兒 基底節(jié)層面基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)表現(xiàn) 42輕度輕度HIE左頂葉局灶性水腫，左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正常灰界欠清，而正常灰白質(zhì)的高低相

16、間的白質(zhì)的高低相間的柱狀影消失。柱狀影消失。 頭顱頭顱MRI43重度重度HIE（生后（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號條狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫雙側(cè)彌漫性腦水腫, ,白質(zhì)信號增白質(zhì)信號增高高, ,灰質(zhì)變薄灰質(zhì)變薄, ,灰白質(zhì)分界消失灰白質(zhì)分界消失頭顱頭顱MRI44丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（紅箭頭）腦萎縮；硬腦膜下積液（紅箭頭）重度重度HIE（生后（生后3 3月）月）頭顱頭顱MRI45重度重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭

17、），呈楔形高信號T2WIDWI頭顱頭顱MRI46頭顱頭顱MRI重度重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, , 頂枕頂枕葉可見葉可見“腦回征腦回征”( (箭頭）箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）（箭頭）T1WI（1d)T1WI(14d)47早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化DWIT1WIT2W148p腦電圖腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷有助于驚厥的診斷在生后在生后1 1周內(nèi)檢查周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦

18、電活動延遲、異常放電，背景活動異常表現(xiàn)為腦電活動延遲、異常放電，背景活動異常( (以低電壓和爆發(fā)抑制為主以低電壓和爆發(fā)抑制為主) ) 等等p振幅整合腦電圖振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦是常規(guī)腦電圖的一種簡化形式電圖的一種簡化形式簡簡便、可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦便、可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦功能、功能、評估評估 HIE程度程度及預(yù)測預(yù)后。及預(yù)測預(yù)后。輔助檢查輔助檢查49定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防p有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心

19、以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHgp PaCO PaCO2 2和和pHpH在正常范圍在正常范圍p 避免避免PaO2 2過高或過高或PaCO2 2過低過低 56維持腦和全身良好的血液灌注維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施支持療法的關(guān)鍵措施p避免腦灌注過低或過高避免腦灌注過低或過高p低血壓可用多巴胺低血壓可用多巴胺，從小劑量開始，從小劑量開始p可同時加用多巴酚丁胺可同時加用多巴酚丁胺57維持血糖在正常高值維持血糖在正常高值（75100mg/dl） 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源p輸糖速率通常為每分鐘輸糖速率通常為每分鐘68mgkg .minp監(jiān)測血糖監(jiān)測

20、血糖p根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率58p支持治療支持治療p控制驚厥控制驚厥p治療腦水腫治療腦水腫p亞低溫治療亞低溫治療p新生兒期后治療新生兒期后治療 治療治療 59p苯苯巴比妥巴比妥 首選首選 負(fù)荷量負(fù)荷量20mg/kg，15 30分鐘靜脈滴入分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥若不能控制驚厥1 1小時后加小時后加10mg/kg 12 24小時后給維持量，每日小時后給維持量，每日3 5mg/kgp苯苯妥英鈉妥英鈉 肝功能不良者用，劑量同上肝功能不良者用，劑量同上p安定安定 頑固性抽搐者加用頑固性抽搐者加用 每次每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注靜脈滴注p水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌腸灌腸60p支持治