氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)[2014]

1、氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)（2014）2015-02-11 07:18來(lái)源： 編輯：麻曉點(diǎn)擊： 378氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負(fù)責(zé)人），劉進(jìn)，張富軍、易杰、姜虹、高學(xué)（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān) 并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉 醫(yī)生 需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā) 布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā) 癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí) 期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā) 生率并無(wú)明顯改變。由于 詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及

2、 相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的 認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏 有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常 見原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥， 提高的安全性。圖1氣管導(dǎo)管拔管流程圖一、 初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段： 初步計(jì)戈 拔管準(zhǔn) 備；實(shí)施拔管；拔管后處理(圖1)。初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注C 該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)' 和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。1. 氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估(1) 氣道危險(xiǎn)因素A.

3、 困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括 病態(tài)肥胖、阻塞 性睡眠暫停綜合 征以及飽胃的病人等。B. 圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血月中、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水月中以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、 頸深部感染、頸 椎手術(shù)、血 管性水月中、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以 及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡?往比第一次插管更加困難，且常常合并面罩通氣困難。C. 氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科

4、共用氣道、頭 部或頸部活動(dòng)受限(下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等)(2) 一股危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循 環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血 功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊舌L。(3) 手術(shù)的特殊要求：部 分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)可以使靜脈壓升高而形成血月中、氣道 受壓和 傷口裂開；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù) 失??；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。(4) 人為因素：工具 準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。2. 氣管拔管的

5、分類 根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。(1) “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常 規(guī)拔管操作，病人 的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插 管容易，病人常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。(2) “高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指病 人存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣 管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。 二、拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳 時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。1. 評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，

6、并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃0(1) 上呼吸道：拔管 后有上呼吸道 梗阻的可能性，故拔 管前需要考慮面罩 通氣的可行性?？梢?使用普通喉鏡、可視 喉鏡或纖支 鏡檢查有無(wú)水月中、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意， 氣道水月中可在 氣管拔管后快速 進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因 此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。(2) 喉：套囊 放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門下口徑，判斷 有無(wú)氣道水月中。以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果 合適的 導(dǎo)管型號(hào)下聽不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥 狀提示存在氣道水月中，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警惕。(3) 下呼吸道：下呼 吸

7、道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水月中、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中 氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣月中或其它肺 疾病。纖支鏡可評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。(4) 胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在 實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。2. 評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使 病人的氣道保護(hù) 性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及 適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解 質(zhì)、酸堿 平衡及凝血 功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，

8、防止氣道不良反射的發(fā)生。3. 評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以 在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助 手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要 保障。三、 實(shí)施拔管氣管拔管是一個(gè)選擇性過(guò)程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。 拔管后的目標(biāo)是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可 以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng) 對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與 人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí) 的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)

9、驗(yàn) 綜合判斷。目前沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí) 行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待 病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。 1.拔管需要注意的問(wèn)題：所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問(wèn)題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔 管均需要注意。(1) 氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。(2) 體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病 人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。(3) 吸引：

10、口咽部非 直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸弓I,特別 是那些口咽 部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的病人。對(duì)于 氣道內(nèi)存在血液 的病人，因存 在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn) 行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。(4) 肺復(fù)張措施：保 持一定的呼氣末正壓(PEEP)及肺 活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，但對(duì) 術(shù)后改善肺 不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正 壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利 于分泌物的排出, 并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。(5) 牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管

11、導(dǎo)致氣道梗阻。在氣 管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水月中。一旦 發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍 流出，避免了氣道內(nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水 月中的發(fā)生。(6) 拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，病人 的氣道反射和自 主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)， 但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻 醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù), 常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。2. “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”

12、病人可 選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。表11'低風(fēng)險(xiǎn)”拔管的清醒撥管步窿J1 .純氧吸鼠2 .吸引口咽部分泌物，最好在直視下¥3 .置入牙墊4 .合適的體位，5 .拮抗殘余蒯雄期6,保證自主呼吸規(guī)律并達(dá)到足夠的分鐘通氣量7 .意識(shí)清醒，能睜眼并遵循指令.8,遐兔頭頸部的移動(dòng)9,肺恬量正壓通氣服肝,松套囊拔管j10.面罩的氧吸入，確認(rèn)呼皈通暢且充分H.持續(xù)電罩給氧至完全恢復(fù)學(xué)習(xí)參考表Z父低風(fēng)險(xiǎn)”拔管的深麻曹援管步橐，1.無(wú)手術(shù)剌激.工良好鎮(zhèn)痛/無(wú)呼吸抑制.13 .純氧吸入。4 .保證足夠保醉深度.5 .合適的體位和6 .吸引口咽部分泌物 最好在直視下7 .松套秦，如咳

13、嗽加深麻蚪8 .正壓通氣下拔除導(dǎo)管y9 .再次確認(rèn)呼吸通暢且充分10 .手法或口咽，鼻咽通勺殖喙持氣道通暢至病人清醒411,持續(xù)面罩給乳至完全恢復(fù)”12 .維續(xù)監(jiān)刑至雇入清醒且自主呼吸完全恢復(fù)F3.“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人?！案唢L(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮 能安全拔管，清醒 拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如 果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_。任何 技術(shù)都 可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。(1) 相對(duì)安全拔管A. 清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同

14、“低風(fēng) 險(xiǎn)”病人沒有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤 吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖 以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以 下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有禾I。B. 瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形 手術(shù)以及嚴(yán) 重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避 免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注 超短效阿片 類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管的情況下, 意識(shí)完全清醒且能遵循指令(表3)。瑞芬太尼的輸注主要有兩種 方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功 的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸 入藥及丙泊酚）已經(jīng) 充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼

15、的劑量使既能 避免嗆咳又能避 免清醒延 遲及呼吸暫 停。袤3瑞芬就輸域強(qiáng)校管步緊L保證有魅后解躺注嗎玲，2,秫絹詢，耨瑞秋月噩合適嬲如*手梃當(dāng)階段初雌謂+L停止便用觸麻醉嬲徵人麻懿或丙泊孰5,若使用吸入麻鵑酬量淺眼6,持鬟正壓通梟7,盡量直松下吸訃8.合蒯體曲9,不傕應(yīng)不搬j辨房人按指令瓠，也停止正壓通（11 .自主呼吸囪好者拔管并停止輸膾12 .自主呼吸欠信者嚎盛吸氣并減小輸定最此呼吸改善后拔管并停止輸膾H.拔管后項(xiàng)監(jiān)護(hù)至處蘇玲史性骸芬太尼無(wú)長(zhǎng)涌房作風(fēng)16注憊瑁芬太尼可植勿洛例搭推C.喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理 穩(wěn)定的非刺激 氣道，并能 阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液

16、對(duì)氣道的污 染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要 適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的 病人，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然 而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài) 度，足夠 的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于 氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn) 題發(fā)生在聲門水 平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。表 4 owwomi,純氧吸入2 .遴用氣道剌觥深麻彈或肌肉阻滯劑.3 .聯(lián)鏡下直視吸引4 .氣著導(dǎo)管后膽區(qū)梅氣喉善6.喉甯套曩充好?.楂氣管導(dǎo)窿翼正壓速三下雕導(dǎo)雷&便用喉罩

17、通%5 .9于里10,合適的體也11,持坡監(jiān)護(hù)至殼金清良D.氣道交換導(dǎo) 管（Airway exchange catheter , AE。輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、 插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5）,使氣 道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道 交換導(dǎo)管（如Cook氣道交 換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管， 國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo) 管長(zhǎng)83 cm ,有外 徑3.7 mmf口 4.7 mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管 可以連接麻 醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可 以作為重新插管的導(dǎo)引，也可 以作為吸

18、氧 和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉 醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新 插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好 的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練 有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需 要強(qiáng) 調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案 使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。表5加C需助技木的拔管步驟.L共版LEC插入慌度，可纖交用認(rèn)成人不超過(guò)25c時(shí)2 .按頊定深度插入A%避兔超過(guò)卷英3 .充分吸題4,拔出氣管導(dǎo)管，避免AEC過(guò)深或膜油5 .周定瞰#6 .記錄皿插人慌度，工使用麻醉回用確定AK周國(guó)有氣南t匾8 .標(biāo)記AEC以區(qū)分鼻胃管9 .病人送至加護(hù)扃房或ICU

19、護(hù)理一見面罩吸氧或掙續(xù)面罩E5通氣供基IL成除AEC前需充分吸引口腔分肥物*12嗆咳時(shí)確認(rèn)是否過(guò)弟可經(jīng)ABC由入局麻肆病人多可保持啜原和發(fā)聲能力一以常連安全時(shí)移除AK景長(zhǎng)可匿置721表6 AEC引導(dǎo)重插管步翼L合適的體忸k10 財(cái)?shù)嬷贸掷m(xù)正壓通?11 選擇尖虢軟的小號(hào)氣管導(dǎo)副12 重新麻磐誘號(hào)或表面席薛一13 喉鏡挑起三儂物引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)第14 瞬呼末二氧化碳波用圖確認(rèn)導(dǎo)管位備(2) 不安全拔管A. 延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水月中消退后再拔管可增加拔管的成功 率。如果病人在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是 保留氣管導(dǎo)管。特殊情

20、況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也可以延 遲拔管，例如 在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔 管。B. 氣管切開：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)(如游離皮瓣重建術(shù))、月中瘤、水月中以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法 保持氣道通暢時(shí)，應(yīng) 考慮行氣管切開。麻 醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共 同討論，主要 依據(jù)以下四點(diǎn)：手 術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；術(shù) 后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；是 否具備重建氣道的能力；氣道 明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成 的聲門損傷，尤其 當(dāng)病人發(fā)生喉頭水月中或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解 決時(shí)。四、拔管后處理拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于

21、氣管拔管后 即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理、監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。1. 人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例 最好是1 : 1 ,并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保 證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻 醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)行交流。回恢 復(fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書面交接。2. 監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：術(shù)后監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CQ監(jiān)測(cè)面罩 能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測(cè)的唯 一指標(biāo)，它容 易受到周圍環(huán)境的影響。預(yù) 警信號(hào)包括一些早期氣道

22、問(wèn)題和手術(shù)問(wèn)題的征象，如喘 鳴、阻塞 性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示氣 道問(wèn)題，而引 流量、游離 皮瓣血供、氣道出血和血月中形成常提示手 術(shù)方面問(wèn)題。3. 設(shè)備：困難氣道搶救車應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO監(jiān)護(hù)設(shè)備。4. 轉(zhuǎn)運(yùn)：所有的氣管拔管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU 時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。5. 氣道損害病人的呼吸管理：存在氣道損害的病人應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO。鼓勵(lì)病人深吸氣或者咳出分泌物， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人最好保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。 術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)高度警惕創(chuàng)面的出血和呼吸道的梗阻，

23、術(shù)后第2天拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼 吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低; 皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水月中，但是 對(duì)于頸部血月中等 機(jī)械性梗阻無(wú)效。6. 鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，但是要避免或謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)抗嘔吐的藥物是十 分必要的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)劉進(jìn)、鄧小明等學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo) 田鳴（執(zhí) 筆）左明章（執(zhí)筆）馬武華（執(zhí)筆）高學(xué)（執(zhí)筆）參考文獻(xiàn)1. Practice guidelines formanagement of the difficuIt airway: an updated report by the AmericanSociety of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficul t Airway. Anesthesiology, 2003,98（5）:1269-77.2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for managem