腰椎管狹窄癥(2)

1、關(guān)于腰椎管狹窄癥(2)第一頁，共38頁幻燈片 手術(shù)目的手術(shù)目的 解除疼痛解除疼痛 增加活動增加活動 預(yù)防神經(jīng)功能損害預(yù)防神經(jīng)功能損害第二頁，共38頁幻燈片 手術(shù)成功的關(guān)鍵手術(shù)成功的關(guān)鍵是對所有被涉及的神經(jīng)組織的完全減是對所有被涉及的神經(jīng)組織的完全減壓壓 減壓的范圍減壓的范圍取決于對病理解剖的精確分析取決于對病理解剖的精確分析 保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵是脊柱穩(wěn)定性的維持是脊柱穩(wěn)定性的維持 避免醫(yī)源性失穩(wěn)的關(guān)鍵是避免醫(yī)源性失穩(wěn)的關(guān)鍵是保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性第三頁，共38頁幻燈片 為了保證減壓的徹底，不得不破壞小關(guān)節(jié)為了保證減壓的徹底，不得不破壞小關(guān)節(jié)的完整性，的完

2、整性， 融合就成為選擇融合就成為選擇第四頁，共38頁幻燈片 融合范圍融合范圍 選擇性單節(jié)段融合選擇性單節(jié)段融合 所有的狹窄減壓范圍所有的狹窄減壓范圍 下胸椎到腰骶交接或骨盆下胸椎到腰骶交接或骨盆第五頁，共38頁幻燈片 依賴于依賴于 臨床癥狀的嚴(yán)重程度臨床癥狀的嚴(yán)重程度 狹窄的類型狹窄的類型 狹窄的范圍狹窄的范圍 并發(fā)的不穩(wěn)或畸形并發(fā)的不穩(wěn)或畸形第六頁，共38頁幻燈片第七頁，共38頁幻燈片第八頁，共38頁幻燈片腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥中央型椎管狹窄中央型椎管狹窄側(cè)方型椎管狹窄側(cè)方型椎管狹窄合并退行性腰椎滑脫合并退行性腰椎滑脫合并脊柱側(cè)凸合并脊柱側(cè)凸/后凸后凸復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/交界處狹窄交界處狹窄醫(yī)源性不

3、穩(wěn)醫(yī)源性不穩(wěn)減壓減壓+融合融合入口區(qū)入口區(qū)中央?yún)^(qū)中央?yún)^(qū)出口區(qū)出口區(qū)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分切除部分切除關(guān)節(jié)突切除關(guān)節(jié)突切除+椎板下潛行切除椎板下潛行切除神經(jīng)孔神經(jīng)孔外側(cè)減壓外側(cè)減壓其他選擇：其他選擇：全關(guān)節(jié)突切除全關(guān)節(jié)突切除/峽部切開，均需要融合及內(nèi)固定峽部切開，均需要融合及內(nèi)固定椎板切除減壓椎板切除減壓融合指征：融合指征：1 柔韌性腰椎彎曲柔韌性腰椎彎曲2 進(jìn)行性腰椎彎曲進(jìn)行性腰椎彎曲3 凹側(cè)神經(jīng)根病凹側(cè)神經(jīng)根病4 側(cè)方屈曲像有側(cè)方滑脫側(cè)方屈曲像有側(cè)方滑脫5 腰椎前凸喪失腰椎前凸喪失1 椎板切除減壓椎板切除減壓 其他方法：其他方法：2 多節(jié)段椎板切開術(shù)多節(jié)段椎板切開術(shù) 3 腰椎椎板擴(kuò)大成形術(shù)

4、腰椎椎板擴(kuò)大成形術(shù) 4 腰椎椎板撐開成形術(shù)腰椎椎板撐開成形術(shù) 5 棘突間撐開裝置棘突間撐開裝置 內(nèi)固定指征內(nèi)固定指征1 矯正柔韌性矯正柔韌性/進(jìn)行性腰椎彎曲進(jìn)行性腰椎彎曲2 兩個以上的運(yùn)動節(jié)段融合兩個以上的運(yùn)動節(jié)段融合3 伴有腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性椎管狹窄4 與相鄰階段比較，滑移與相鄰階段比較，滑移4mm/成角成角10 第九頁，共38頁幻燈片減壓與融合減壓與融合 生物力學(xué)研究顯示椎問小關(guān)節(jié)、椎間盤、棘上韌帶生物力學(xué)研究顯示椎問小關(guān)節(jié)、椎間盤、棘上韌帶和棘間韌帶、黃韌帶各提供和棘間韌帶、黃韌帶各提供39 、29、19和和13的穩(wěn)定作用。的穩(wěn)定作用。 減壓術(shù)破壞了脊柱后方的結(jié)

5、構(gòu)，可引起脊柱不穩(wěn)定，減壓術(shù)破壞了脊柱后方的結(jié)構(gòu)，可引起脊柱不穩(wěn)定， 因此對單純腰椎管狹窄癥患者施行融合術(shù)是非常必要因此對單純腰椎管狹窄癥患者施行融合術(shù)是非常必要的的Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54第十頁，共38頁幻燈片減壓與融合減壓與融合 Herkowitz & Kurz, 1991 關(guān)注融合作用的前瞻性隨機(jī)研究關(guān)注融合作用的前瞻性隨機(jī)研究 Herkowitz HN et al,JBJS Am 1991,73:802 50病人行融合病人行融合 36的假關(guān)節(jié)形成的假關(guān)節(jié)形成 所有病人都獲得優(yōu)良效果所有病人都獲得優(yōu)良效果 該結(jié)果得到許多后來研究

6、的支持該結(jié)果得到許多后來研究的支持 Katz et al, Spine 1996,21:92 Caputy et al, J Neurosurg 1992,77:669 Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154第十一頁，共38頁幻燈片長節(jié)段減壓與融合長節(jié)段減壓與融合Panagiotis 2006 前瞻性臨床研究前瞻性臨床研究 41例長節(jié)段腰椎管狹窄癥例長節(jié)段腰椎管狹窄癥 減壓范圍行全融合內(nèi)固定減壓范圍行全融合內(nèi)固定隨訪隨訪3.6年年獲得持久的滿意效果獲得持久的滿意效果 正確選擇病人正確選擇病人 準(zhǔn)確判斷減壓節(jié)段準(zhǔn)確判斷減壓節(jié)段 Panagiotis ZE e

7、t al.Acta Orthopaedica 2006 77: 670第十二頁，共38頁幻燈片長節(jié)段減壓與選擇性融合長節(jié)段減壓與選擇性融合 Grob 1993 前瞻性隨機(jī)研究前瞻性隨機(jī)研究 Grob D et al, Orthopade 1993,22:243 45例病人（椎管狹窄，無失穩(wěn)）例病人（椎管狹窄，無失穩(wěn)） 三組三組 單純減壓，減壓選擇性融合，減壓全節(jié)段融合單純減壓，減壓選擇性融合，減壓全節(jié)段融合 結(jié)果無差別結(jié)果無差別第十三頁，共38頁幻燈片長節(jié)段減壓與選擇性融合長節(jié)段減壓與選擇性融合68歲男性歲男性多節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄多節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄L4-L5退行性滑脫退行性滑脫行

8、行L2S1水平減壓，水平減壓，術(shù)中術(shù)中L3-L4切除大部分小關(guān)節(jié)切除大部分小關(guān)節(jié)L3L5選擇性融合內(nèi)固定選擇性融合內(nèi)固定Sengupta DK et al. Orthop Clin N Am 2003,34,281第十四頁，共38頁幻燈片長節(jié)段減壓與選擇性融合長節(jié)段減壓與選擇性融合 隨著融合節(jié)段的增加，其遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的運(yùn)動增隨著融合節(jié)段的增加，其遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的運(yùn)動增加加Shone Y et al, Spine 1998,23:1550 長節(jié)段脊柱融合可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的應(yīng)力和活長節(jié)段脊柱融合可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的應(yīng)力和活動增加，提高再手術(shù)率動增加，提高再手術(shù)率Schlegel JD

9、et al, Spine 1996,21:970Lee C et al, Spine 1984,9:574Quinnell RC et al, Spine 1981,6:263Nagets H et al,spine 1993,18:2471第十五頁，共38頁幻燈片長節(jié)段減壓與選擇性融合長節(jié)段減壓與選擇性融合 Lettice 2005 回顧性研究回顧性研究 融合節(jié)段數(shù)量對融合效果的影響融合節(jié)段數(shù)量對融合效果的影響 盤源性下腰痛盤源性下腰痛 環(huán)形融合重建環(huán)形融合重建 短節(jié)段：長節(jié)段短節(jié)段：長節(jié)段 142：82 重建手術(shù)的融合節(jié)段對臨床療效沒有影響重建手術(shù)的融合節(jié)段對臨床療效沒有影響 Lettic

10、e JJ et al. Spine. 2005 30:675 第十六頁，共38頁幻燈片長節(jié)段減壓與選擇性融合長節(jié)段減壓與選擇性融合 長節(jié)段椎管狹窄融合指征長節(jié)段椎管狹窄融合指征與單節(jié)段或短節(jié)段相同，取決于節(jié)段與單節(jié)段或短節(jié)段相同，取決于節(jié)段穩(wěn)定性穩(wěn)定性 Irwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208第十七頁，共38頁幻燈片老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄癥 老年性腰椎管狹窄是否需要融合？老年性腰椎管狹窄是否需要融合？ 意見不一致意見不一致第十八頁，共38頁幻燈片老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄癥 主張有限手術(shù)主張有限手術(shù) 病情復(fù)雜化，并發(fā)癥多，影響預(yù)后病情復(fù)雜化，并

11、發(fā)癥多，影響預(yù)后 Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089 老年患者應(yīng)遵循最小手術(shù)侵襲原則，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后老年患者應(yīng)遵循最小手術(shù)侵襲原則，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。腰椎不穩(wěn)定。 Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501 高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問骨橋形成其穩(wěn)定性高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問骨橋形成其穩(wěn)定性較好則應(yīng)在減壓的過程中盡量減少骨質(zhì)的破壞，不需行融合內(nèi)較好則應(yīng)在減壓的過程中盡量減少骨質(zhì)的破壞，不需行融合內(nèi)固定固定 曾曾 巖巖 等，中圍脊柱脊髓雜志等，中圍脊柱脊髓雜志

12、 2005 l5： 479第十九頁，共38頁幻燈片老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄癥 建議融合固定建議融合固定 手術(shù)失敗病例中，手術(shù)失敗病例中，56%是減壓不充分造成的是減壓不充分造成的 Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18 全椎板切除可引起一些不利影響，廣泛的椎板、棘間韌帶和全椎板切除可引起一些不利影響，廣泛的椎板、棘間韌帶和小關(guān)節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎不穩(wěn)，造成術(shù)后頑固性小關(guān)節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎不穩(wěn)，造成術(shù)后頑固性腰痛腰痛 Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400 對老年人行后路減壓融合安全、低并發(fā)

13、癥，內(nèi)固定不增加并對老年人行后路減壓融合安全、低并發(fā)癥，內(nèi)固定不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。發(fā)癥的發(fā)生率。 Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230第二十頁，共38頁幻燈片椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與融合范圍的選擇融合范圍的選擇 不穩(wěn)節(jié)段鄰近椎間盤在不穩(wěn)節(jié)段鄰近椎間盤在MR T2像顯示為黑色像顯示為黑色時，是否需要包括在融合范圍之內(nèi)？時，是否需要包括在融合范圍之內(nèi)？ 目前仍然有爭論目前仍然有爭論第二十一頁，共38頁幻燈片椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與融合范圍的選擇融合范圍的選擇 主張融合主張融合 緩解腰痛緩解腰痛盤源性疼痛盤源性疼痛 預(yù)防癥狀性鄰近節(jié)段

14、退變的發(fā)生預(yù)防癥狀性鄰近節(jié)段退變的發(fā)生 降低翻修機(jī)會降低翻修機(jī)會Albert TJ Spine 1999, 24:1268Ray CD Spine 1997, 22:667Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030Kuslich SC Spine 1998, 23:1267第二十二頁，共38頁幻燈片椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與融合范圍的選擇融合范圍的選擇 不主張融合不主張融合 不明確的疾病自然史不明確的疾病自然史 鄰近節(jié)段不穩(wěn)鄰近節(jié)段不穩(wěn)(543)/退變相關(guān)翻修率低退變相關(guān)翻修率低(215%) 多節(jié)段融合后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段多節(jié)段融合后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段

15、影像學(xué)的臨床意義不確定影像學(xué)的臨床意義不確定正常的生理性退變？正常的生理性退變？病理性改變病理性改變Herkowitz HN Spine 1999,24:1268Axelsson P Spine 1997,22:414Johnsson KE Clin Orthop 1992,279:82Amundsen T Spine 2000 25:1424Atlas SJ Spine 2000 25:556第二十三頁，共38頁幻燈片椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與融合范圍的選擇融合范圍的選擇 主張根據(jù)激惹性椎間盤造影來決定主張根據(jù)激惹性椎間盤造影來決定Albert TJ, Spine 1999, 24

16、:1268 通過激惹性椎間盤造影判斷的術(shù)前椎間盤狀態(tài)與腰通過激惹性椎間盤造影判斷的術(shù)前椎間盤狀態(tài)與腰椎融合后的治療效果沒有關(guān)聯(lián)椎融合后的治療效果沒有關(guān)聯(lián)Willems PC et al, Spine 2007, 32:1094第二十四頁，共38頁幻燈片腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出 發(fā)生率不一發(fā)生率不一 527 在椎板減壓側(cè)后方融合的同時行椎間盤切在椎板減壓側(cè)后方融合的同時行椎間盤切除術(shù)除術(shù) 從一側(cè)完成，保護(hù)前縱韌帶的完整性從一側(cè)完成，保護(hù)前縱韌帶的完整性 Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670 Garfin

17、 SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361 Postacchini F Spine 1999 24:1043第二十五頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定 內(nèi)固定能否提高融合內(nèi)固定能否提高融合率率 內(nèi)固定能否提高手術(shù)內(nèi)固定能否提高手術(shù)效果效果 目前意見不統(tǒng)一目前意見不統(tǒng)一？第二十六頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定 可以明顯的提高融合率可以明顯的提高融合率 Mardjetko SM Spine 1994,19:2256s Yuan HA Spine 1994,19:2279s 堅強(qiáng)內(nèi)固定會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使植骨堅強(qiáng)內(nèi)固定會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使植骨塊吸收，影響融合塊吸

18、收，影響融合 Nork SE et alSpine 1999，24：561 融合評價標(biāo)準(zhǔn)的不可靠性融合評價標(biāo)準(zhǔn)的不可靠性第二十七頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定對臨床效果的影響對臨床效果的影響 Konno 2000 對于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定融合組對于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定融合組和單純減壓組和單純減壓組 在在3年隨訪時兩組的癥狀和體征改善無明顯差異年隨訪時兩組的癥狀和體征改善無明顯差異 但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少 Konno S，Spine，2000，25：l533第二十八頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定 對臨床效果的影響對

19、臨床效果的影響 Fischgrund 1996 前瞻性隨機(jī)對照研究前瞻性隨機(jī)對照研究 內(nèi)固定可以顯著的提高融合率但是不改變臨床效果內(nèi)固定可以顯著的提高融合率但是不改變臨床效果 Fischgrund et al, Spine 1997, 22:2807 1997 Volvo Award Kornblum ，F(xiàn)ischgrund 2004 評價融合對療效的遠(yuǎn)期作評價融合對療效的遠(yuǎn)期作用用 融合可以改善腰以及下肢癥狀融合可以改善腰以及下肢癥狀 Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004 29:726 第二十九頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定 Fritzell 200

20、12002 前瞻性多中心隨機(jī)研究前瞻性多中心隨機(jī)研究 隨著內(nèi)固定技術(shù)改進(jìn)，融合率隨之提高，但在疼痛、隨著內(nèi)固定技術(shù)改進(jìn)，融合率隨之提高，但在疼痛、功能障礙、抑郁癥狀、功能障礙、抑郁癥狀、2年后整體滿意率等臨床預(yù)年后整體滿意率等臨床預(yù)后方面沒有改變后方面沒有改變 Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 2001 Volvo Award Fritzell P et al, Spine, 2002 27:1131第三十頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定 Bono 2005 對對20年間年間(19792000)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，評價了內(nèi)固定的作用文獻(xiàn)進(jìn)行分析，評價了內(nèi)固定的

21、作用 腰椎間盤突出癥，內(nèi)固定不能提高融合率和臨床效果腰椎間盤突出癥，內(nèi)固定不能提高融合率和臨床效果 退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高融合率和臨床效果退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高融合率和臨床效果 退行性腰椎疾患，不管穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定僅有助退行性腰椎疾患，不管穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定僅有助于獲得高融合率，于獲得高融合率， Bono CM et al. Spine 2005,30:227第三十一頁，共38頁幻燈片內(nèi)固定內(nèi)固定 內(nèi)固定的最佳構(gòu)成模式內(nèi)固定的最佳構(gòu)成模式 目前有爭議目前有爭議 Pfeiffer M et al, Eur Spine J 1997,6:249 Johnston CE I

22、I et al, Spine 1990,15:908 單側(cè)椎弓根固定單側(cè)椎弓根固定 可以獲得與雙側(cè)相同的效果可以獲得與雙側(cè)相同的效果 Suk KS et al, Spine. 2000 25:1843 Kabins MB et al, J Spinal Disord. 1992 5:39 Fernandez-Fairen M et al, Spine 2007 32:395第三十二頁，共38頁幻燈片醫(yī)生因素醫(yī)生因素 Irwin 2005 Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 30位骨科位骨科(22)與神經(jīng)外科醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師(8)對不同退行性腰椎對不同退行性腰

23、椎疾病治療方案的選擇疾病治療方案的選擇 88%的手術(shù)對象是脊柱外科疾患的手術(shù)對象是脊柱外科疾患 無畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥無畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥 伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥 伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫 伴有退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥伴有退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥 椎板減壓術(shù)后再次腰椎管狹窄癥椎板減壓術(shù)后再次腰椎管狹窄癥 結(jié)果只對峽部裂性腰椎滑脫治療意見一致結(jié)果只對峽部裂性腰椎滑脫治療意見一致第三十三頁，共38頁幻燈片醫(yī)生因素醫(yī)生因素 年輕醫(yī)生傾向于推薦融合內(nèi)固定年輕醫(yī)生傾向于推薦融合內(nèi)固定 骨科醫(yī)生傾向于使用融合內(nèi)固定骨科醫(yī)生傾向于使用融合內(nèi)固定 影響因素影響因素 年齡年齡 接受專業(yè)訓(xùn)練接受專業(yè)訓(xùn)練 個人經(jīng)驗(yàn)個