不安全行為事故案例分析

1、“不安全行為不安全行為”培訓(xùn)班培訓(xùn)班事故案例分析事故案例分析單位：神華寧煤培訓(xùn)中心單位：神華寧煤培訓(xùn)中心主講：付其全主講：付其全中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)煤礦中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)煤礦“5.5”瓦斯爆炸瓦斯爆炸事故事故w1.教學(xué)目的：w 通過事故案例分析與算帳對比讓職工了解到安全的重要性與可避性w2.培訓(xùn)時間：w 3月17日14:30w3.培訓(xùn)內(nèi)容：w “5.5”瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故w 事故時間：2003年5月5日w 事故單位：中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)w事故地點：八號井在開采八號井在開采1320m回風(fēng)巷回風(fēng)巷 w事故傷亡情況：造成造成3人死亡，重傷人死亡，重傷1人，輕傷人，輕傷1人，直接經(jīng)濟損失人，直接經(jīng)濟損失50。9萬元。

2、萬元。w一、事故礦井概況一、事故礦井概況w 中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)煤礦屬鎮(zhèn)辦集體煤礦企業(yè)，八中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)煤礦屬鎮(zhèn)辦集體煤礦企業(yè)，八號井位于中衛(wèi)縣小洞山號井位于中衛(wèi)縣小洞山勘探線，勘探線，9號鉆孔以號鉆孔以東東250米處，是四證齊全的合法礦井。該礦生產(chǎn)米處，是四證齊全的合法礦井。該礦生產(chǎn)能力能力2萬噸萬噸年。井田內(nèi)可采煤層四層，主采五層年。井田內(nèi)可采煤層四層，主采五層煤，平均煤層厚度為煤，平均煤層厚度為1。8米，傾角米，傾角4248度。頂度。頂板為頁巖，地板為一層厚約板為頁巖，地板為一層厚約7米的灰黑色砂質(zhì)頁米的灰黑色砂質(zhì)頁巖。巖。2002年礦井鑒定為低瓦斯、高二氧化碳礦井，年礦井鑒定為低瓦斯、高二氧化碳

3、礦井，瓦斯相對涌出量瓦斯相對涌出量3。57立方立方噸，絕對涌出量噸，絕對涌出量0。104立方立方分。煤層煤塵爆炸性指數(shù)為分。煤層煤塵爆炸性指數(shù)為39。25，有爆炸性。有爆炸性。w 礦井通風(fēng)方式為為中央抽出式，主扇型號為礦井通風(fēng)方式為為中央抽出式，主扇型號為YBFE132S-4型，排風(fēng)量型，排風(fēng)量210528m3min由于采由于采用非正規(guī)采煤方法，工作面使用一臺功率為用非正規(guī)采煤方法，工作面使用一臺功率為2。2千千瓦的局扇進行供風(fēng)。目前礦井開采瓦的局扇進行供風(fēng)。目前礦井開采1310水平，在水平，在該水平布置有兩個回采工作面，即；南翼運輸巷回該水平布置有兩個回采工作面，即；南翼運輸巷回采工作面和二

4、平巷回采工作面。事故就發(fā)生在布置采工作面和二平巷回采工作面。事故就發(fā)生在布置在二平巷回采工作面，該工作面主采五層煤，煤層在二平巷回采工作面，該工作面主采五層煤，煤層平均厚度平均厚度1。8米，頂板為米，頂板為15米厚的頁巖，煤層平均米厚的頁巖，煤層平均傾角傾角48度，屬于急傾斜煤層，煤質(zhì)松軟，節(jié)理發(fā)于。度，屬于急傾斜煤層，煤質(zhì)松軟，節(jié)理發(fā)于。采煤方法為高落式后退采煤，先采二平巷以上煤柱，采煤方法為高落式后退采煤，先采二平巷以上煤柱，每每10米掘一采煤上山，規(guī)格為寬米掘一采煤上山，規(guī)格為寬1。5米，高米，高1。6米，米，開采時形成漏斗狀的回采工作面，頂部開采時形成漏斗狀的回采工作面，頂部2米煤柱，

5、米煤柱，落煤方式為打眼放炮。煤體自行跨落人工裝車，經(jīng)落煤方式為打眼放炮。煤體自行跨落人工裝車，經(jīng)運輸巷提升到地面。運輸巷提升到地面。w二、事故發(fā)生與救援經(jīng)過二、事故發(fā)生與救援經(jīng)過w 2003年年5月月5日早日早6點、中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)煤礦八號點、中衛(wèi)縣長樂鎮(zhèn)煤礦八號井在井長荻良策的主持下開完班前會，井在井長荻良策的主持下開完班前會，6點點30分由分由班長荻良福帶領(lǐng)班長荻良福帶領(lǐng)7名工人入井到名工人入井到1320水平回風(fēng)巷水平回風(fēng)巷（二平巷）回采工作面（運輸巷回采工作面當(dāng)日沒（二平巷）回采工作面（運輸巷回采工作面當(dāng)日沒有回采），班長荻良福安排了當(dāng)班工作任務(wù)，采煤有回采），班長荻良福安排了當(dāng)班工作任務(wù)，

6、采煤工鄭軍堂、劉玉新負(fù)責(zé)工作面的打眼、放炮工作，工鄭軍堂、劉玉新負(fù)責(zé)工作面的打眼、放炮工作，瓦檢員荻天濤、安全員黃生忠分別負(fù)責(zé)當(dāng)班的瓦斯瓦檢員荻天濤、安全員黃生忠分別負(fù)責(zé)當(dāng)班的瓦斯檢查及安全把關(guān)，另安排兩人在運輸巷推車，約檢查及安全把關(guān)，另安排兩人在運輸巷推車，約9時左右，工作面放完一茬炮，安檢員告訴班長荻良時左右，工作面放完一茬炮，安檢員告訴班長荻良福沒有炮泥。荻良福到運輸巷催促運輸工快推車，福沒有炮泥。荻良福到運輸巷催促運輸工快推車，后到井底車場向地面打電話往井下送炮泥。約后到井底車場向地面打電話往井下送炮泥。約40分分鐘后炮泥運至車場，荻良福往二平巷工作面，當(dāng)行鐘后炮泥運至車場，荻良福往

7、二平巷工作面，當(dāng)行車上山與二平巷交叉口時，聽到爆炸聲，便失去了車上山與二平巷交叉口時，聽到爆炸聲，便失去了知覺。知覺。w 井長荻良策在井長荻良策在10時時40分左右發(fā)現(xiàn)風(fēng)井口冒出分左右發(fā)現(xiàn)風(fēng)井口冒出黃煙，意識到井下可能發(fā)生事故，安排絞車共跟礦黃煙，意識到井下可能發(fā)生事故，安排絞車共跟礦部打電話匯報，自己和吳興瑞下井，遇到蘇醒后從部打電話匯報，自己和吳興瑞下井，遇到蘇醒后從行人上山下至運輸巷的班長荻良福，荻良福說行人上山下至運輸巷的班長荻良福，荻良福說“二二平巷發(fā)生瓦斯爆炸了平巷發(fā)生瓦斯爆炸了”。荻良策和吳興瑞趕快傷了。荻良策和吳興瑞趕快傷了二平巷，在二平巷，在“行人眼行人眼”中嗅到了焦糊味看到

8、了黃煙，中嗅到了焦糊味看到了黃煙，到到“行人眼行人眼”上口發(fā)現(xiàn)三具尸體，檢查后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)上口發(fā)現(xiàn)三具尸體，檢查后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡，由于工作面煙霧大荻良策隨后向風(fēng)井走了約死亡，由于工作面煙霧大荻良策隨后向風(fēng)井走了約10米左右發(fā)現(xiàn)鄭軍堂還有呼吸，將鄭軍堂背到運輸米左右發(fā)現(xiàn)鄭軍堂還有呼吸，將鄭軍堂背到運輸巷安排提到地面搶救，之后又與隨后下井的鎮(zhèn)安全巷安排提到地面搶救，之后又與隨后下井的鎮(zhèn)安全及楊正權(quán)陸續(xù)將三名死者運到地面。及楊正權(quán)陸續(xù)將三名死者運到地面。11時時40分左右分左右礦方已基本完成了井下?lián)尵裙ぷ?。礦方已基本完成了井下?lián)尵裙ぷ?。w三、事故調(diào)查組織與勘察三、事故調(diào)查組織與勘察w 事故發(fā)生后，自治區(qū)有

9、關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，寧夏煤礦安全監(jiān)察局，事故發(fā)生后，自治區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，寧夏煤礦安全監(jiān)察局，吳忠市人民政府、中衛(wèi)縣人民政府及靈武辦事處有關(guān)人員吳忠市人民政府、中衛(wèi)縣人民政府及靈武辦事處有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場，了解事故及搶救情況，并對事故現(xiàn)場進行趕赴事故現(xiàn)場，了解事故及搶救情況，并對事故現(xiàn)場進行勘察和調(diào)查取證，經(jīng)調(diào)查組技術(shù)分析，確認(rèn)這是一起因違勘察和調(diào)查取證，經(jīng)調(diào)查組技術(shù)分析，確認(rèn)這是一起因違章指揮、違章作業(yè)，技術(shù)管理和現(xiàn)場管理存在漏洞，造成章指揮、違章作業(yè)，技術(shù)管理和現(xiàn)場管理存在漏洞，造成的責(zé)任事故。的責(zé)任事故。w四、事故分析原因四、事故分析原因wA）直接原因）直接原因w（1）當(dāng)班放炮員劉玉新不按作業(yè)規(guī)程操作，

10、違章放炮，）當(dāng)班放炮員劉玉新不按作業(yè)規(guī)程操作，違章放炮，使用煤沫充填炮眼，導(dǎo)致放炮產(chǎn)生火花，引爆瓦斯。使用煤沫充填炮眼，導(dǎo)致放炮產(chǎn)生火花，引爆瓦斯。w（2）當(dāng)班班長荻良福違章指揮，安排在留設(shè)的保安煤柱）當(dāng)班班長荻良福違章指揮，安排在留設(shè)的保安煤柱中打眼放炮，導(dǎo)致與采空區(qū)貫通，引起瓦斯爆炸。中打眼放炮，導(dǎo)致與采空區(qū)貫通，引起瓦斯爆炸。wB）間接原因）間接原因w（1）班安全員黃生忠、瓦斯檢查員荻天濤對在保安煤柱中）班安全員黃生忠、瓦斯檢查員荻天濤對在保安煤柱中打眼放炮并使用煤沫充填炮眼置之不理，不管不問，并有參打眼放炮并使用煤沫充填炮眼置之不理，不管不問，并有參與嫌疑。與嫌疑。w（2）按礦上規(guī)定，

11、當(dāng)班二平巷工作面已采到位，井長荻良）按礦上規(guī)定，當(dāng)班二平巷工作面已采到位，井長荻良策、鎮(zhèn)安全及吳興潤檢查時安排人員重新開切打眼，留下隱策、鎮(zhèn)安全及吳興潤檢查時安排人員重新開切打眼，留下隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生?；?，導(dǎo)致事故發(fā)生。w（3）技術(shù)員王亨勛不深入現(xiàn)場，安全措施不能貫徹到位。）技術(shù)員王亨勛不深入現(xiàn)場，安全措施不能貫徹到位。w（4）主管八號井安全生產(chǎn)的生產(chǎn)的副礦長彭有勝、全面負(fù)）主管八號井安全生產(chǎn)的生產(chǎn)的副礦長彭有勝、全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的副礦長史興宏現(xiàn)場管理不到位，未及時安排工責(zé)安全生產(chǎn)的副礦長史興宏現(xiàn)場管理不到位，未及時安排工作面及時搬家。作面及時搬家。w五、對事故責(zé)任者的處理五、對事故責(zé)任者的

12、處理w這起事故按照責(zé)任人責(zé)任的認(rèn)定處理這起事故按照責(zé)任人責(zé)任的認(rèn)定處理9人。其中：行政警告、人。其中：行政警告、計大過各計大過各1人，撤職人，撤職3人，開除人，開除1人，行政罰款人，行政罰款1人。按級別人。按級別分：科級分：科級2人，科級以下人，科級以下7人。人。w六、事故教訓(xùn)與防范措施六、事故教訓(xùn)與防范措施wa )、事故教訓(xùn)：、事故教訓(xùn)：w（1）、對安全工作抓的不得力，）、對安全工作抓的不得力，“安全第一安全第一”的思想樹的思想樹立的不牢，安全意識不強，對低瓦斯礦井治理瓦斯的重要立的不牢，安全意識不強，對低瓦斯礦井治理瓦斯的重要性認(rèn)識不足，麻痹大意，放松瓦斯通風(fēng)管理。性認(rèn)識不足，麻痹大意，放

13、松瓦斯通風(fēng)管理。w（2）、采煤方法落后，工作面供風(fēng)采用局扇，致使作業(yè)）、采煤方法落后，工作面供風(fēng)采用局扇，致使作業(yè)地點的瓦斯不能有效排出，存在重大安全隱患。地點的瓦斯不能有效排出，存在重大安全隱患。w（3）、技術(shù)管理差，）、技術(shù)管理差，“一通三防一通三防”責(zé)任制落實不清，作責(zé)任制落實不清，作業(yè)規(guī)程編制內(nèi)容不全，針對性和可操作性差，尤其是在回業(yè)規(guī)程編制內(nèi)容不全，針對性和可操作性差，尤其是在回采工作面炮眼布置沒有在作業(yè)規(guī)程上明確規(guī)定，致使職工采工作面炮眼布置沒有在作業(yè)規(guī)程上明確規(guī)定，致使職工在打眼放炮工序上無章可循，操作隨意性大。在打眼放炮工序上無章可循，操作隨意性大。w（4）現(xiàn)場管理混亂，監(jiān)督管

14、理不到位，對違章指揮、違）現(xiàn)場管理混亂，監(jiān)督管理不到位，對違章指揮、違章作業(yè)行為制止不力。章作業(yè)行為制止不力。wB )、防范措施：、防范措施：w（1）、切實對安全第一、預(yù)防為主方針的思想認(rèn)）、切實對安全第一、預(yù)防為主方針的思想認(rèn)識，從三個代表要求的高度來認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的識，從三個代表要求的高度來認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安重要性，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)發(fā)展的關(guān)系，抓好規(guī)章制度建設(shè)工作，建全與企業(yè)發(fā)展的關(guān)系，抓好規(guī)章制度建設(shè)工作，建立健全各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正從思想上、管理立健全各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正從思想上、管理上、措施上和資金安排

15、上體現(xiàn)安全第一，即使解決上、措施上和資金安排上體現(xiàn)安全第一，即使解決安全生產(chǎn)中存在的隱患和問題。安全生產(chǎn)中存在的隱患和問題。w（2）、結(jié)合煤礦安全專項整頓和自治區(qū)安全狀況）、結(jié)合煤礦安全專項整頓和自治區(qū)安全狀況評估，在全礦范圍內(nèi)開展一次以一通三防為重點的評估，在全礦范圍內(nèi)開展一次以一通三防為重點的安全反思和整頓活動。認(rèn)真查找，采取切實可行措安全反思和整頓活動。認(rèn)真查找，采取切實可行措施，真正解決自身存在的隱患和問題。施，真正解決自身存在的隱患和問題。w（3）全面落實一通三防責(zé)任制，加強通風(fēng)瓦）全面落實一通三防責(zé)任制，加強通風(fēng)瓦斯管理采掘工作面都采取獨立通風(fēng)，嚴(yán)禁工斯管理采掘工作面都采取獨立通風(fēng)

16、，嚴(yán)禁工作面微風(fēng)、無風(fēng)、循環(huán)風(fēng)、擴散風(fēng)作業(yè)。嚴(yán)作面微風(fēng)、無風(fēng)、循環(huán)風(fēng)、擴散風(fēng)作業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行格執(zhí)行“一炮三檢一炮三檢”制度。制度。w（4）中衛(wèi)縣所有煤礦停產(chǎn)整頓，要嚴(yán)格按照）中衛(wèi)縣所有煤礦停產(chǎn)整頓，要嚴(yán)格按照省煤礦安全監(jiān)察局及辦事處提出的省煤礦安全監(jiān)察局及辦事處提出的14條要求條要求進行整改，做到整頓一個、合格一個、恢復(fù)進行整改，做到整頓一個、合格一個、恢復(fù)生產(chǎn)一個。生產(chǎn)一個。w一是要算身體健康帳：一是要算身體健康帳：w 身體是革命的本錢，有一個健康的身體，才能保證正常的學(xué)習(xí)、工作、生活，才能感悟生命的意義和價值，才能快樂學(xué)習(xí)、快樂工作、快樂生活，才能更好的發(fā)揮個人的聰明才智，創(chuàng)造更多、更大的有

17、益于社會的價值。反之，如果在安全生產(chǎn)中使員工的身體受到了傷害，發(fā)生了碰手碰腳的事故，輕者，使員工身體受到了短期的傷痛，重者，難以醫(yī)治，造成員工身體終身殘疾，使員工的身心健康受到極大的傷害，帶來學(xué)習(xí)、工作、生活上的不便。w二是要算家庭幸福賬：二是要算家庭幸福賬：w 家庭是社會的一個細(xì)胞，是我們企業(yè)這個大家庭的一個重要組成部分，是構(gòu)建和諧礦區(qū)的一項重要內(nèi)容。我們每一個員工都是家庭的頂梁柱，是維系這個家庭的核心力量，只有每一名員工安全了，我們才能做到讓妻子兒女歡心，讓父母家人放心，只有每一個家庭幸福了，礦區(qū)穩(wěn)定發(fā)展了，企業(yè)這個大家庭就和諧了。反之員工身體受到了傷害，甚至失去了生命，將會給這個家庭造成

18、多大的傷害和無法彌補的損失，身邊有多少工友因為違章作業(yè)致殘，至今生活不能自理年邁的老母親整日的為他的生活操勞著，年邁的父親由于過度的悲傷，日夜為他病情奔波，過早的離開了人世等等，這些典型的事故，使我們的心靈一次又一次受到重創(chuàng)和警省，一個員工的安全，生命和健康對一個家庭是多么的重要。w三是要算員工收入賬：三是要算員工收入賬：w 安全就是財富，員工個人安全了，身體健康了，就能更好的工作，就能提高個人收入，改善自己的生活質(zhì)量。反之，就會直接影響到個人的收入，一次“三違”，按規(guī)定要取消當(dāng)月安全結(jié)構(gòu)工資和風(fēng)險抵押金，要進行停工反思的評比資格，同時要接受區(qū)隊，班組的嚴(yán)格考核，這就是最直接的經(jīng)濟損失。w四是要算政治影響帳四是要算政治影響帳：w 近幾年來，我礦著力打造本質(zhì)安全型礦井，年年被集團公司評為先進單位，極大的提高了本隊的知名度，美譽度，樹立本礦的良好的形象。事故發(fā)生后，按照有關(guān)規(guī)定將取消年度“三個文明”建設(shè)及安全生產(chǎn)等先進單位的評比表彰資格，給單位