三甲醫(yī)院評審培訓之病情評估

1、病情評估病情評估定義病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者根本的現(xiàn)狀和診療效勞的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 ，降低醫(yī)療風險。典型案例典型案例1 患者：患者：王某王某 經過：經過：患者患者因車禍傷于因車禍傷于2004年年9月月11日經某中日經某中醫(yī)院轉入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、醫(yī)院轉入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡?；挤綄υ摼C多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。

2、患方對該綜合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請醫(yī)療合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。事故鑒定。 存在的問題：存在的問題： 1 1、醫(yī)方未嚴格遵守危重病人診治搶救常規(guī)，、醫(yī)方未嚴格遵守危重病人診治搶救常規(guī)， 2 2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細，治療、病程記錄不完善，觀察病人不仔細，治療欠妥當欠妥當; ; 3 3、對病情開展估計缺乏，致使失去了最正確、對病情開展估計缺乏，致使失去了最正確搶救治療時機。搶救治療時機。 結論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡結論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關系。根據(jù)存在一定的因果關系。根據(jù)? ?醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處

3、理條例? ?第二條、第四條，、第二條、第四條，、? ?醫(yī)療事故技術鑒定暫行方法醫(yī)療事故技術鑒定暫行方法? ?第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任方承擔輕微責任 結果：經協(xié)商處理。結果：經協(xié)商處理。典型案例典型案例2患者：周某患者：周某經過：經過：2005年年10月月26日，該患者因頭痛視物不日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診斷為一張，診斷為“右顳葉實右顳葉實性占位，符合腦轉移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)性占位，符合腦轉移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)院科室未再做相關的檢查，即給予腦放射治院科室未再做相關的檢查，即給

4、予腦放射治療，患者病癥仍不見好轉，視物不清加重。隨療，患者病癥仍不見好轉，視物不清加重。隨后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手術切除術后病理證實合體細胞瘤。患方術切除術后病理證實合體細胞瘤。患方對該醫(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經對該醫(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經法院委托行醫(yī)療事故鑒定。法院委托行醫(yī)療事故鑒定。 存在問題：存在問題： 1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉移瘤；、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉移瘤； 2、沒有進一步明確病變性質，如請相關科室、沒有進一步明確病變性質，如請相關科室會診或強化會診或強化CT掃描；掃描； 3、首選放射治療不妥當，延

5、緩了及早進行手、首選放射治療不妥當，延緩了及早進行手術切除腫瘤，改善視神經損害的時機。術切除腫瘤，改善視神經損害的時機。 結論：綜上分析，根據(jù)結論：綜上分析，根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例?第第二條、第四條，二條、第四條，?醫(yī)療事故鑒定暫行方法醫(yī)療事故鑒定暫行方法? 第第三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，院方負次要責任。院方負次要責任。 結果：經法院民一庭調解，該醫(yī)院給予賠償結果：經法院民一庭調解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結案。萬元，患者未再上訴，已結案。典型案例典型案例3 患者：張某患者：張某 經過：于經過：于200

6、5年年11月產一巨大嬰兒，診斷月產一巨大嬰兒，診斷為臂叢神經損傷，患方對分娩過程中提出為臂叢神經損傷，患方對分娩過程中提出異議，后上訴到法院經法院委托行醫(yī)療異議，后上訴到法院經法院委托行醫(yī)療事故鑒定，為三級醫(yī)療事故當事醫(yī)生對事故鑒定，為三級醫(yī)療事故當事醫(yī)生對鑒定結果不服，申請省醫(yī)療事故技術鑒定鑒定結果不服，申請省醫(yī)療事故技術鑒定委員會再次鑒定，鑒定結論仍為三級醫(yī)療委員會再次鑒定，鑒定結論仍為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔主要責任。事故，醫(yī)院承擔主要責任。 存在問題：存在問題： 1、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視；大兒的

7、高危因素，但未給予充分重視； 2、產婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分、產婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分娩方式的選擇；娩方式的選擇； 3、在分娩過程中使用催產素無指征；、在分娩過程中使用催產素無指征； 4、對巨大兒肩難產的嚴重后果未向患方充分告知。、對巨大兒肩難產的嚴重后果未向患方充分告知。 結論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經結論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經損傷存在因果關系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔損傷存在因果關系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔主要責任。主要責任。 結果：經法院判決賠償患方結果：經法院判決賠償患方3萬元。患方未再上訴。萬元?；挤轿丛偕显V。已結案

8、。已結案。典型案例典型案例4 患者：患者：徐某徐某 經過：經過：于于2001年年11月月16日因顱咽管癌手術后日因顱咽管癌手術后死亡?；挤綄κ中g及術后的觀察不及時提出死亡?；挤綄κ中g及術后的觀察不及時提出異議后上訴到法院經法院先后委托市、省異議后上訴到法院經法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術鑒定鑒定結果均不構成二級醫(yī)療事故技術鑒定鑒定結果均不構成醫(yī)療事故，患方不服于醫(yī)療事故，患方不服于2007年年3月訴至北京某月訴至北京某司法中心鑒定。司法中心鑒定。存在問題：存在問題： 1、對于顱咽管癌術后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥、對于顱咽管癌術后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥認識缺乏；認識缺乏； 2、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，未

9、及時請有關專家會、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，未及時請有關專家會診；診； 3、血常規(guī)、血生化檢查不及時；、血常規(guī)、血生化檢查不及時； 4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應用脫水藥物甘露、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應用脫水藥物甘露醇不恰當；醇不恰當； 5、對患者精神病癥、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不、對患者精神病癥、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時；及時； 6、術前、術后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，、術前、術后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；無病危通知書； 7、當病情出現(xiàn)變化時，病程記錄欠及時；、當病情出現(xiàn)變化時，病程記錄欠及時； 8、無術前討論記錄，手術記錄沒有主刀醫(yī)生的、無術前討論記錄，手術記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字讓第簽字讓

10、第4助手寫手術記錄；助手寫手術記錄； 9、沒有科主任的查房意見；、沒有科主任的查房意見； 10、未見尸檢的告知記錄。、未見尸檢的告知記錄。結論：鑒定結果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)結論：鑒定結果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷：療缺陷：結果：經法院判決，賠償結果：經法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術前評估(重點范圍、手術風險評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估包括手術后評估、轉科評估、出院前評估等三級綜合醫(yī)院評審標準實

11、施細那么2021年版 1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質；3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴重程度評價： 根據(jù)疾病的重要病癥、體征、生理參數(shù) 進行加權或賦值 從而量化評價疾病嚴重程度評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 輕重？急緩？ 2、首

12、次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病 情評估、診療方案進行適宜性核準 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后 4、轉科病人：轉科前及轉科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估 6、對應用新的診療技術的診療效果 7、病情的階段小結 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出 院、出院當天 評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評分標準后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療中毒等？ 聯(lián)系住院？ 評估時限要求 普通患者：24小時內 急診患者：1小時內 ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求 對于

13、急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便 于及時調整治療方案，以保證患者平安。確立評估病種的原那么 常見?。?肺炎 多發(fā)??？ 腦梗死 進展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預后差？ 惡性腫瘤 單病種質量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版 單病種過程質量指標的選擇：1、以國內、外權威的指南為依托，專家具有共識；2、選擇具有循證醫(yī)學結論經多中心、大樣本論證推薦的1類、 級指標為重點的核心質量為指標；3、參考國際上目前在使用的核心質量指標；4、邀請本專業(yè)權威專家結合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。 單病種質量指標 三級綜合

14、醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版 (一急性心肌梗死 危險評分：危險評分方法或危險評分方法或危險分層。 TIMI評分 GRACE評分(二急性心力衰竭 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左右心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數(shù)，并說明左右心室功能障礙程度。 心功能評估：實施心功能分級或6分鐘步行試驗。單病種質量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版 三冠狀動脈旁路移植術 實施手術前風險評估與術前準備用藥，以風險評分5分以上作為判定疑難復雜手術的標準。 EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目

15、前使用最為廣泛的多因素風險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風險評分模型。單病種質量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版 四社區(qū)獲得性肺炎 到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果 判定是否符合住院標準重癥肺炎診斷標準或收住標準 病情嚴重程度評估 嚴重指數(shù)評分，或-66評分單病種質量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版 五腦梗死 到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS單病種質量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么2021年版 六髖關節(jié)置換術 實施手術前關節(jié)功能評估的時間與結果 髖關

16、節(jié)、膝關節(jié)評分是被廣泛地用于髖、膝關節(jié)功能評價，評價術前與術后功能情況。危重癥的評價系統(tǒng) 疾病特異性評分方法：疾病特異性評分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評分系統(tǒng)非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分評分，SAPS，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：潛在危重癥評價系統(tǒng)：新新 early warningscore ,modified early warning score病情評價結果的表達病情評價結果的表達 門診病人門診病歷？病情評價結果的表達病情評價結果的表達 另立專頁？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？如何在病歷中具體表達？如何在病歷中

17、具體表達？ 1、首次評估結果填寫“入院病人風險評估表2、其他評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專項病情評估表麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表、手術協(xié)議書等告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科應組織再次評估上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風險再次評估表。必要時申請全院會診，進行集體評估疑難病例討論記錄。如何在病歷中具體表達？如何在病歷中具體表達？ 5 5、住院時間、住院時間3030天的患者、天的患者、1515天內再次住院患天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評

18、估，重點針對患者長期住院估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。分別記錄在相應的討論記錄或病程記錄中。分別記錄在相應的討論記錄或病程記錄中。6 6、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食本卷須知、康復本卷須知及尚未訪事項、飲食本卷須知、康復本卷須知及尚未解決的問題等。出院記錄或上級醫(yī)生同意出解決的問題等。出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中院病程記錄中如何在病歷中具體表達？如何在病歷中具體表達？ 7、入院48小時主治醫(yī)師查房