中醫(yī)臨床處方用藥劑量的安全性調(diào)查_程京艷

1、·326·遼寧中醫(yī)雜志2011年第38卷第2期中醫(yī)臨床處方用藥劑量的安全性調(diào)查12程京艷，張貴君(1.北京積水潭醫(yī)院，北京100035;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京100102)要:目的:通過對本院中醫(yī)臨床處方用藥使用劑量的調(diào)查，探討國家中藥藥品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行與存在的問題，為保證臨床用藥的安全性、有效性提供科學(xué)依據(jù)。方法:采用月抽樣統(tǒng)計(jì)藥典標(biāo)準(zhǔn)對照法，并對處方用藥劑量的標(biāo)準(zhǔn)符合率進(jìn)摘中國藥典行分析。結(jié)果:臨床醫(yī)師開具的中藥處方普遍存在超藥典規(guī)定劑量使用的現(xiàn)象，涉及到的法律效力性、科學(xué)性、可行性和臨床用藥的安全性、有效性等重大問題，尤其存在藥品的安全性隱患，值得深思。關(guān)鍵詞:臨

2、床處方;用藥劑量;安全性隱患;藥品標(biāo)準(zhǔn)中圖分類號:R9653文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:10001719(2011)0203260211.1資料與方法資料常用飲片劑量占總飲片數(shù)的百分率，從而得出中國藥典一部中所規(guī)定的使用劑量中最常用劑量。其次在1250張?zhí)幏街?，將每張?zhí)幏街械母魑讹嬈袊幍溆昧颗c2005版一部規(guī)定使用的劑量范圍進(jìn)行比較，將每張?zhí)幏街蟹纤幍湟?guī)定使用范圍的藥味數(shù)除以處方藥總味數(shù)，得出每張?zhí)幏椒现袊幍湟?guī)定使用劑量的百分比，并計(jì)算出每張?zhí)幏絼┝?中國藥典與規(guī)定劑量的符合率。2結(jié)果中國藥典2005版本院常用飲片為363種，其中一部收載349種，其余14種為非藥典一部品種。據(jù)統(tǒng)果分離良

3、好，斑點(diǎn)清晰，且Rf值適中，陰性無干擾。前胡主要含有香豆素類化合物、揮發(fā)油、色原酮、34。在中黃酮、聚炔、木脂素、簡單苯丙素衍生物等國藥典2005年版1部前胡藥材項(xiàng)下，以白花前胡甲素為對照進(jìn)行定性鑒別，本次研究中，可能由于制劑工藝中前胡藥材采用水煎進(jìn)行提取，在制劑供試品溶液中沒有找到白花前胡甲素的相關(guān)斑點(diǎn)，且沒有發(fā)現(xiàn)前胡水溶成分的定性鑒別相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因此尋找其他特征成分進(jìn)行研究。在多次摸索試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)較強(qiáng)的清晰熒光斑點(diǎn)，同時(shí)該斑點(diǎn)熒光在檢視時(shí)會很快減弱，為使該斑點(diǎn)熒光穩(wěn)定，分別噴以10%硫酸乙醇溶液和10%氫氧化鈉溶液進(jìn)行考察，結(jié)果顯示噴以10氫氧化鈉溶液能顯著增強(qiáng)其熒光并使其穩(wěn)定，且陰

4、性無干擾。參考中國藥典2005年版一部黃芩藥材項(xiàng)下黃芩苷含量測定方法，采用高效液相色譜法測定本制劑中黃芩苷的含量，選擇甲醇為稀釋溶劑，對稀釋溶劑用量進(jìn)行了考察，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定了最佳溶劑用量。本院為一所綜合性醫(yī)院，中醫(yī)科患者群體構(gòu)成為本市和外地，分為公費(fèi)，醫(yī)保和自費(fèi)3種類型。大部分患者由本醫(yī)院醫(yī)師辨證施治開具處方;少部分患者由外院開具處方后，來本院醫(yī)師進(jìn)行抄方，到中藥房進(jìn)行調(diào)配。抽取本院2009年10月份中藥房發(fā)出的成人湯劑處方共1363張，除去外用處方84張，單味藥處方16張，兩味藥處方13張，對剩余的1250張?zhí)幏降挠盟巹┝窟M(jìn)行分析。首先查找出本院中藥房的各飲片品種在中國藥典一部中規(guī)定的最

5、大使用劑量，并計(jì)算出各表1樣品號12345697.971.71平均值(%)RSD(%)1.2方法3分等討12論牛蒡子主要含有木脂素、揮發(fā)油和脂肪油等成;梔子主要化學(xué)成分為環(huán)烯醚萜苷類和有機(jī)酸類。苷類成分水溶性較大，因此選用水飽和的正丁醇進(jìn)行提取，且本制劑中水溶性雜質(zhì)較多，為減少雜質(zhì)的干擾，采用濃氨水洗滌正丁醇提取液，參照中國藥典2005年版1部牛蒡子項(xiàng)下方法，以牛蒡子苷作對照進(jìn)行薄層鑒別研究，對展開劑進(jìn)行了優(yōu)化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在牛蒡子苷的層析條件下，梔子苷同樣可獲較好的分離，為了方便操作和減少工作量，故與牛蒡子鑒別合并，結(jié)修回日期:20100605作者簡介:程京艷(1972)，女，主管藥師，碩士研

6、究生，研究方向:臨床中藥學(xué)、中藥鑒定方法學(xué)。通訊作者:張貴君，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向:中藥鑒定方法學(xué)、藥效組分中藥及中藥藥效組分質(zhì)量評價(jià)體系研究。參考文獻(xiàn)1龔又明，劉利根，宋科峰，等牛蒡子的研究進(jìn)展J海峽藥學(xué)，2005，17(4):142鄭占虎，董澤宏，佘靖中藥現(xiàn)代研究與應(yīng)用:第4卷M北京:1998:31663187學(xué)苑出版社，3張村，中國肖永慶，谷口雅彥，等白花前胡化學(xué)成分研究J2005，30(9):675676中藥雜志，4張村，中國肖永慶，谷口雅彥，等白花前胡化學(xué)成分研究J2006，31(16):13331334中藥雜志，遼寧中醫(yī)雜志2011年第38卷第2期·327

7、83;中國藥典片規(guī)定的劑量范圍較大，前3種為1560g，后一種為1545g。最高使用劑量為30g的大黃，中國藥赤小豆，黨參等超劑量使用的情況也較少;而典規(guī)定的最高劑量為9g的飲片超劑量現(xiàn)象比較普遍并且嚴(yán)重，例如遠(yuǎn)志，紅花，炒王不留行等。筆者認(rèn)為，中醫(yī)臨床處方劑量問題是否構(gòu)成了中藥安全性隱患值得注意。表3序號130182017413.9220中醫(yī)臨床處方中飲片超量范圍較大的飲片舉例(g)臨床處方中出現(xiàn)的最大超量劑量藥典規(guī)定的最大使用劑量，中國藥典6，9，計(jì)一部多數(shù)飲片的最高劑量為3，12，15，30g;本院應(yīng)符合上述最高劑量的飲片品種數(shù)為322種。中國藥典一部少數(shù)飲片的最高劑量為1.5，2，10

8、，24g;本院應(yīng)符合上述最高劑量的飲片品種數(shù)為27種。忽略具有少數(shù)最高劑量的27種中藥飲片，對剩余的322種中藥飲片進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果可見中國藥典一部中中藥飲片的使用劑量以9g者為，中國藥典多一部中9g應(yīng)為臨床常用劑量。對本院飲片品種與中國藥典一部中對應(yīng)品種相應(yīng)的最高使用劑量調(diào)查結(jié)果，見表1。表1本院中藥飲片與藥典相對應(yīng)的最高使用劑量統(tǒng)計(jì)311625916012481560中國藥典一部規(guī)定的最大劑量(g)本院應(yīng)具有該劑量的飲片品種數(shù)(味)具有該劑量飲片的百分率(%)(占本院中藥飲片品種總數(shù))飲片名稱熟地黃續(xù)斷桑寄生桑枝金銀花生地黃仙鶴草石葦生百合生柏子仁川牛膝紅花醋雞內(nèi)金番瀉葉五味子肉桂細(xì)辛木

9、蝴蝶紫河車水蛭處方中各飲片劑量完全符合中國藥典一部規(guī)定劑量的處方為31張，其中26張?zhí)幏綖椴鑴?，作為煎劑完全符合藥典?guī)定使用劑量的處方僅為5張(統(tǒng)計(jì)量為1250張)。處方的藥典符合率極低，被調(diào)查處方中以60%F(符合率)40%和40%F(符合率)20%者居多，其中以藥典符合率在40%F(符合率)20%的處方最多(見表2)?？梢娭嗅t(yī)臨床處方用藥使用劑量符合藥典規(guī)定者極少(見表2)。表2中醫(yī)臨床處方用藥使用劑量符合藥典規(guī)定的百分率100312.4899F8080F6060F4040F20322.5616813.4440432.3244135.28符合率(F)處方數(shù)(張)占總處方的百分率(%)8、1

10、0、20、40g等劑量值得商榷，此外，在飲片劑量中2、這是因?yàn)橹兴幍膫鹘y(tǒng)劑量1錢=3g。3.2中國藥典一部規(guī)定的劑量是否與臨床療效對應(yīng)以及中醫(yī)臨床用藥的管理問題值得深思筆者認(rèn)為，中醫(yī)臨床用藥超劑量的現(xiàn)象，在藥品管理法的基點(diǎn)上屬于管理問題和藥品劑量的科學(xué)性問題;在中藥基本理論掌握程度的基點(diǎn)上屬于中醫(yī)藥專業(yè)教育問題和中藥知識的問題。首先臨床醫(yī)師應(yīng)該在思想上重視中藥劑量的傳承性、科學(xué)性、嚴(yán)格性、法律性。應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)師、中藥師中藥藥效組分理論的培訓(xùn)。中藥藥效組分理論闡明:中醫(yī)臨床處方應(yīng)具有傳承性和科學(xué)性，中藥是一個(gè)藥效組分，是由配伍組分構(gòu)成，中醫(yī)藥專業(yè)人3員應(yīng)該認(rèn)真研究中藥藥效組分理論，從而提高繼承和弘

11、揚(yáng)祖國藥學(xué)遺產(chǎn)的科學(xué)水平。其次提高中藥的管被調(diào)查處方中超劑量現(xiàn)象較為普遍，在所調(diào)查的1250張?zhí)幏街?，共?82種中藥飲片存在超劑量使用現(xiàn)象，占被調(diào)查飲片品種的88%。同時(shí)飲片超劑量使中用現(xiàn)象比較嚴(yán)重，超量范圍從16倍不等。并且國藥典一部規(guī)定的最大使用劑量為9g的中藥飲片，在臨床應(yīng)用時(shí)多以30g出現(xiàn)，如:北沙參、炒蒼術(shù)、陳皮、川芎等。筆者在下表舉例了超量比例較大的20種中藥飲片，見表3。33.1討論中醫(yī)臨床處方超劑量問題具有普遍性和嚴(yán)重性，中國藥典通過表1可見一部規(guī)定大多數(shù)飲片的臨床常用劑量應(yīng)為9g，并且在處方中出現(xiàn)15g以上劑量時(shí)較少，而筆者在處方統(tǒng)計(jì)中則發(fā)現(xiàn)臨床處方中飲30g劑量的出現(xiàn)片多以10g為常用量，并且處方中20，2頻率也較大。葉世登等亦報(bào)道臨床常用處方劑量一12，15g，般為10，這說明中國藥典一部規(guī)定的飲片劑量與臨床處方劑量出現(xiàn)了明顯的不一致，這涉及到中國藥典的法律效力性、科學(xué)性、可行性和臨床用藥的安全性和有效性等重大問題。筆者在進(jìn)行中醫(yī)臨床處方藥典符合率統(tǒng)計(jì)時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)的飲片中土茯苓，石膏，金錢草，金蕎麥這四味飲片沒有出現(xiàn)超量使用的現(xiàn)象，這是因?yàn)檫@四味飲，中國藥典理水平規(guī)定的中藥劑量是安全和有效中國藥