《心律失常處理專家共識(shí)》2022年最新版

1、心律失常緊急處理專家共識(shí)心律失常是一種臨床常見(jiàn)病，各種心血管疾病及/或多種誘因可導(dǎo)致心律失常，也可見(jiàn)于單純心電活動(dòng)紊亂所致心律失常而無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病。心律失常的急性發(fā)作或加重具有起病急、復(fù)雜多變、進(jìn)展快的特點(diǎn)，如不能正確判斷及時(shí)處理，可引起血流動(dòng)力學(xué)惡化，甚至危及生命。心律失常急性發(fā)作可發(fā)生在任何時(shí)間地點(diǎn)，社區(qū)、基層醫(yī)院以及臨床各科室都可能遇到。心律失常的緊急處理具有其自身的標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)顧及根底疾病的治療和誘發(fā)因素的糾正。但目前我國(guó)心律失常緊急處理還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)特編寫(xiě)此項(xiàng)專家共識(shí)，為心律失常緊急處理提供借鑒和指導(dǎo)。 一、心律失常緊急處理的總體原那么心律失常的發(fā)生

2、和開(kāi)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮根底疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過(guò)糾正或控制心律失常，到達(dá)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善病癥的目的。首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原那么。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的病癥及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如不及時(shí)處理，會(huì)繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢

3、，應(yīng)邊詢問(wèn)邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。根底疾病和誘因的治療：根底疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無(wú)病癥左室功能不全患者60%90%的有頻發(fā)或多形室性期前收縮室早、40%60%有短陣室性心動(dòng)過(guò)速室速；有病癥的充血性心力衰竭心衰患者95%合并頻發(fā)和多形的室早，85%合并短陣室速【Zipes DP, et al. European Heart Journal (2022) 27, 20992140】。伴有嚴(yán)重心

4、衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略根底疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)根底疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制根底疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)為處理室

5、早延誤血運(yùn)重建。心臟的根底狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫抖房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特。衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的平安性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)心律失常本身的處理：終止心律失常：假設(shè)心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿牟“Y，也可采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速室上速、病癥明顯的房顫等。改善病癥

6、：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯病癥，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解病癥，如快速房顫、心房撲動(dòng)房撲。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮房早伴有明顯病癥，也可適當(dāng)用藥，緩解病癥，但不能過(guò)度應(yīng)用抗心律失常藥物。正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)的處理原那么是首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對(duì)另一方面那么需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕病癥。二、各種心律失常的緊急處理1 竇性心動(dòng)過(guò)速

7、竇速1.1概述 竇速指成人的竇性心率100次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動(dòng)，興奮)或病理如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)原因引起。但臨床所見(jiàn)竇速更常見(jiàn)于合并根底疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量缺乏等。還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速(直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇1213。1.2 診治要點(diǎn) 竇速頻率過(guò)快如超過(guò)150次/分時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易區(qū)分，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和

8、減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別 1213。尋找并去除引起竇速的原因，針對(duì)病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量缺乏等情況?？刂聘]速建議使用對(duì)根底疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時(shí)使用-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無(wú)關(guān)的減慢心率的藥物。在竇速的原因沒(méi)有根本糾正之前，不應(yīng)追求將心率降至正常范圍。適度降低即可。單純或過(guò)分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果。無(wú)明顯誘因或病因的竇速，伴有明顯病癥時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用控制心率的藥物，如-阻滯劑。對(duì)少見(jiàn)的不適當(dāng)竇速，竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，可考慮射頻消融治療。2 室上性心動(dòng)過(guò)速室上速2.1

9、概述 室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合征。本節(jié)主要集中于狹義室上速。2.2 診治要點(diǎn) 室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)那么的窄QRS心動(dòng)過(guò)速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別

10、。臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波F波的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速A波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)速，易與室速混淆。詳見(jiàn)6.寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理。一般發(fā)作的處理10121314：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作Valsalva法、或用壓舌板等刺激懸雍垂即咽喉部產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心動(dòng)過(guò)速。藥物治療：腺苷 6mg參加25ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對(duì)

11、竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。維拉帕米 0.150.2mg/kg 一般可用5mg稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者1530min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓1520mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無(wú)效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮 1.01.5mg/kg一般可用70mg，稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者1015min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。室上

12、速終止后即停止注射。胺碘酮 上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg參加20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，假設(shè)無(wú)效以后1015min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。終止后即停止用藥。其它：靜脈-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以12mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過(guò)1015mg。西地蘭首次劑量

13、0.40.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；24小時(shí)后可再給予0.20.4 mg?？偭靠蛇_(dá)1.01.2 mg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無(wú)法用藥，有心動(dòng)過(guò)緩病史者。具體方法見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù)。特殊情況下室上速的治療：伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原那么上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在2030min后再給0.20.4mg，最大1.2mg。假設(shè)已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與

14、藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的平安性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)防止使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比擬平安，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見(jiàn)上述。孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量防止靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可應(yīng)用藥物治療，選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期平安，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。3 房性心動(dòng)過(guò)速房速3.1 概述 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返沖動(dòng)所引起。房速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，

15、也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時(shí)心率一般多在140220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達(dá)300次/分以上。如同時(shí)伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)那么。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)作時(shí)后者的心率通?？煊谇罢撸穆视泻芏嘀丿B，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。3.2 診治要點(diǎn) 101213 根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)

16、QRS與房性P波的關(guān)系，診斷不難。但局部房速因房室傳導(dǎo)比例不等，聽(tīng)診時(shí)有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開(kāi)始時(shí)較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷。短陣房速，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥包括洋地黃類和受體阻滯劑一般是通過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。局部藥物可終止房速如普羅帕酮，胺碘酮。其具體用法與房顫治療相同。慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對(duì)

17、心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥如普羅帕酮，有嚴(yán)重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。此類患者可行射頻消融根治，局部患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。4 心房顫抖和心房撲動(dòng)4.1 心房顫抖房顫 概述 房顫是指規(guī)那么有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫抖波。臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350600次/分f 波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟

18、病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反響，一般將房顫分為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7天，一般<48小時(shí)，多為自限性；不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。 診斷注意點(diǎn)： 快速房顫室率超過(guò)150次/分由于RR間期的差距較小，聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f波，有助于診斷。房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速室速相鑒別。假設(shè)寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。假設(shè)寬

19、窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)。假設(shè)不伴有血流動(dòng)力學(xué)病癥，其RR間期不超過(guò)5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。 房顫急性發(fā)作期的治療原那么：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的病癥。 處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的病癥、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的根底疾病情況而不同。根底病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素如缺氧、急性心

20、肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等，對(duì)器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等本身的治療也不能無(wú)視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，假設(shè)房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，那么應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者那么需根據(jù)病癥的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。根據(jù)病癥的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或病癥嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項(xiàng)首要和重要措施。對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)

21、備進(jìn)行復(fù)律及可能自行 轉(zhuǎn)律如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物如胺碘酮，普羅帕酮等；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者見(jiàn)表1；有其他抗凝指征的房顫患者如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等。對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。假設(shè)患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。假設(shè)患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝161718。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1.52.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法

22、：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。新近發(fā)生的房顫48小時(shí)，假設(shè)有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，銜接方法見(jiàn)后。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，假設(shè)無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林將INR控制在2.0-3.0抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，假設(shè)有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周INR2-3，

23、以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。假設(shè)有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原那么確定是否要長(zhǎng)期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者假設(shè)有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查根底INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用華法林一般3mg/日。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)?shù)竭_(dá)2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素?zé)o須減量后停止。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估CHADS2

24、評(píng)分決定抗凝治療。評(píng)分2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療最好用華法林，評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰CHF1分高血壓Hypertension1分年齡 > 75 歲 Age1分糖尿病DM1分既往卒中或TIAStroke 2分 房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。房顫患者發(fā)生急性

25、冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行?？刂品款澥衣手委?9:快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床病癥?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。鈣拮抗劑：維拉帕米2.55mg 2min 靜注，每1530min可重復(fù)510mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，1015min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給515mg/h維持阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg注意每

26、次測(cè)心率，血壓。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑去乙酰毛花苷：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在2030min后再給0.20.4mg，最大1.2mg。假設(shè)已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。合并急性冠

27、脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，那么可停用靜脈用藥。房顫的復(fù)律治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或病癥明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原那么進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原那么上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。.1電復(fù)律以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療1617：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血病癥、低血壓、休

28、克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。假設(shè)條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，假設(shè)時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮用法同。但假設(shè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。 電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J雙相波，150J單相波。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律最多3次

29、。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。.2藥物復(fù)律建議161718：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但病癥明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的病癥。藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來(lái)確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時(shí)將用藥平安性置于首位。對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭病癥，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注>10

30、min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg。無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開(kāi)始給藥至給藥后4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。假設(shè)短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮200mg/次，每日3次，直至累積劑量已達(dá)10g。沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮450600mg，這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保平安的情況下進(jìn)行。不推薦使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛

31、爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反響。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。4.2 心房撲動(dòng)房撲 概述 心房撲動(dòng)(房撲)是一相對(duì)常見(jiàn)的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的病癥主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实炔“Y。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)那么的撲動(dòng)波F波)，撲動(dòng)波的頻率在250-350次/min，其間常無(wú)等電位線。撲動(dòng)波通常2:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)那么的RR間期，撲動(dòng)波不等比例下傳，RR間期呈不規(guī)那么狀。診治要點(diǎn)：房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/

32、分左右，心電圖的F波有時(shí)難以識(shí)別，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波F波的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1傳導(dǎo)的快速a波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽(tīng)診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。房撲的總體治療原那么和措施與房顫相同。121318 2425最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物如普羅帕酮在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重病癥。應(yīng)考慮立即

33、行電復(fù)律。5預(yù)激綜合征合并房顫與房撲5.1概述：由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的病癥，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見(jiàn)快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過(guò)200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。5.2診治要點(diǎn)：預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷?；颊呒僭O(shè)有顯性預(yù)激的竇性心律的心電圖，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相

34、同。預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮方法同房顫。但假設(shè)應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。禁用洋地黃、阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。6 室性期前收縮室早6.1 概述 室早是常見(jiàn)的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無(wú)P波，其后有完全性代償間期， T波的方向與QRS主波方向相反。6.2 診治建議1026：主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫抖和猝死的發(fā)生，對(duì)于室早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待，防止動(dòng)輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物的做法。對(duì)室早的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)

35、行體檢，了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)誘發(fā)因素，并詢問(wèn)既往心律失常的發(fā)生和治療情況。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查如心電圖，超聲心動(dòng)圖，心肌標(biāo)記物，電解質(zhì)，血?dú)獾?，判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療根底疾病。應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。合并器質(zhì)性心臟病的室早，假設(shè)非多形室早，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理根底疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護(hù)觀察，不做特殊處理。 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)

36、抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，消除其顧慮，減輕心理壓力。對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服美托洛爾25mg50mg 口服，每日2次，或阿替洛爾12.5mg25mg 口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg5mg 口服，每日1次，或心得安10mg 口服 每日3次。如病癥明顯，治療僅以消除病癥為目的，可考慮短時(shí)間使用美西律150mg200mg/次口服 每日3次，或普羅帕酮150mg200mg/次口服 每日3次，或莫雷西嗪150mg200mg/次口服，每日3次。不應(yīng)使用胺碘酮。7 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速7.1概述 寬QRS心動(dòng)過(guò)速為頻率超過(guò)100次/min，

37、QRS寬度超過(guò)120ms的心動(dòng)過(guò)速。以室速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、局部或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲，逆向折返性心動(dòng)過(guò)速。7.2 診治要點(diǎn) 121327首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。假設(shè)不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型，也可直接同步電復(fù)律方法見(jiàn)后。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和或食管心電圖尋找室房別離的證據(jù)。假設(shè)有室房別離，那么可明確為室速。假設(shè)無(wú)室房別離或無(wú)法判斷，那么不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

38、心動(dòng)過(guò)速假設(shè)明確為室上速，按室上速處理。假設(shè)考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理見(jiàn)下一節(jié)8 單形性室性心動(dòng)過(guò)速單形室速8.1概述 室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止和非持續(xù)單形室速不符和上述持續(xù)室速的定義。8.2診治建議2627 有器質(zhì)性心臟病根底.1非持續(xù)性單形室速：急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真

39、評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此根底上,假設(shè)無(wú)禁忌癥，可以應(yīng)用-阻滯劑。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，病癥明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作見(jiàn)下節(jié)。.2持續(xù)性單形室速:在可能的情況下治療根底心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP和急診再灌注治療。有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識(shí)狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波10

40、0J，單相波150J開(kāi)始，無(wú)效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首先使用電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg參加20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，假設(shè)無(wú)效間隔1015min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為34天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減量過(guò)程中，假設(shè)室速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量

41、缺乏所致，可給予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當(dāng)增加維持劑量。靜脈胺碘酮起效的時(shí)間因人而異。即使室速的發(fā)作沒(méi)有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，假設(shè)無(wú)副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用，胺碘酮充分發(fā)揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間。假設(shè)有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開(kāi)始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準(zhǔn)備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應(yīng)事先取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌癥，并為長(zhǎng)期口服的觀察留下比照資料。應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量靜脈加口服和累積量至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量。胺碘酮輸注可選擇

42、較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對(duì)外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注防止過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。 無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見(jiàn)。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流出道偶可起源于左室流出道的特發(fā)性室速發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形和左室特發(fā)性室速發(fā)作時(shí)QRS呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱分支型室速。特發(fā)室速一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者

43、宜電轉(zhuǎn)復(fù)。發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無(wú)效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。9.加速室性自主心律9.1概述：心室率一般在55-110次/min，比擬規(guī)那么，大多為60-80次/min,很少超過(guò)100次/min,。最常見(jiàn)于急性心肌梗死患者，再灌注治療時(shí)最常見(jiàn)的心律失常。也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等。少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因。也偶見(jiàn)于正常

44、人。9.2治療建議：通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少開(kāi)展成室顫，是一種良性心律失常。一般不需要治療。如心室率超過(guò)100次/min，且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。10 多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形室速10.1 概述 多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)那么的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100250次/min。常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措

45、施完全不同。10.2治療總原那么2627：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。在未明確是否伴有QT延長(zhǎng)的情況下防止盲目使用抗心律失常藥。10.3 QT間期延長(zhǎng)的多形性室速 伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是多形室速的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)、心電圖特征、發(fā)病機(jī)制、病因?qū)W及治療均有別于一般的室速或室顫。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。QT間期延長(zhǎng)可分為先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征、獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征。臨床上以獲得性QT延長(zhǎng)綜合征為多

46、見(jiàn)。 獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速 .1 概述 常由藥物如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等、電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、低血鈣、心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為神經(jīng)源性如顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食、酗酒等所致。心電圖的特點(diǎn)是明顯QT間期延長(zhǎng)，在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前，常可見(jiàn)到長(zhǎng)間歇依賴的巨大T波或U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作前心動(dòng)周期呈短-長(zhǎng)-短順序規(guī)律變化間歇依賴現(xiàn)象。RR間期越長(zhǎng)，T波或U波越明顯，直至T波或U波振幅到達(dá)一定高度閾值時(shí)即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，反復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可蛻變?yōu)槭翌潯?2 診治要點(diǎn)：根據(jù)相應(yīng)指南或?qū)＜医ㄗh，

47、分析患者致QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高?；颊?，除積極糾正危險(xiǎn)因素外，應(yīng)進(jìn)行QTc間期監(jiān)測(cè)，以防TdP的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)病史，并審視正在應(yīng)用的所有藥物。硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.51g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予12g稀釋后緩慢靜脈注射。補(bǔ)鉀：積極靜脈補(bǔ)鉀靜脈及口服，將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L。臨時(shí)起搏治療：適用于并發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩及有長(zhǎng)間歇者。以90110次/分有些患者可能需要更快的頻率起搏，消除長(zhǎng)間歇，縮短Q

48、T間期，從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正了其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后可逐漸減慢起搏頻率直至停用。提高心率的藥物，心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP，在未行臨時(shí)起搏治療之前，可使用異丙腎上腺素提高心室率，劑量：210g/分靜脈滴注，根據(jù)心率升高程度調(diào)整用量，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長(zhǎng)QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。阿托品也可用于提高心室率，劑量：1mg靜注。對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。 先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速.1 概述 亦稱特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征。本型是由于遺傳基因突變所致，為一種少見(jiàn)的遺傳性心臟疾病， 伴

49、或不伴先天性神經(jīng)性耳聾。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒沖動(dòng)誘發(fā)心律失常。少局部患者亦可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖特點(diǎn)是發(fā)作前QTU間期常進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時(shí)間歇依賴現(xiàn)象少見(jiàn)。.2 診治要點(diǎn)：通過(guò)詢問(wèn)家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長(zhǎng)QT綜合征的診斷。祛除誘因：減少或防止誘發(fā)因素，如減少或防止劇烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒沖動(dòng)等。防止應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。先天性長(zhǎng)QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。受體阻滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在

50、急性期即可開(kāi)始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器ICD指征。10.4 正常QT間期多形室速 QT間期正常的多形性室速遠(yuǎn)較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見(jiàn)，常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心衰，低氧血癥的患者出現(xiàn)短陣多形室速，是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。正常QT間期的多形室速十分強(qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正，常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募∪毖缙?、急性心肌炎、兒茶酚胺依賴的多形性室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴發(fā)于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠脈綜合征進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，必要時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或急診血

51、運(yùn)重建。偶爾出現(xiàn)的短陣多形室速，沒(méi)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不需立即處理，可嚴(yán)密觀察，查明原因。在糾正病因和誘因的同時(shí)，假設(shè)室速發(fā)作頻繁，可針對(duì)心律失常本身治療，治療措施與單形性室速的治療無(wú)明顯差異，可應(yīng)用受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以1mg/kg稀釋后靜注，以后可根據(jù)情況重復(fù)，累計(jì)不超過(guò)3mg/kg。從第一劑推注開(kāi)始，可以1-4mg/min的速度靜脈維持。注意利多卡因使用超過(guò)24小時(shí)后，由于藥代動(dòng)力學(xué)的變化，可以出現(xiàn)明顯的毒副作用。10.5. 某些特殊類型的多形室速. 伴短聯(lián)律間期的多形室速伴短聯(lián)律間期的多形室速是一種少見(jiàn)的特殊類型室速，通常無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)；既往有與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)的

52、反復(fù)發(fā)作意識(shí)不清、暈厥和猝死家族史，暈厥發(fā)作可自行緩解。竇性心律時(shí)T波和QT間期均正常，特征是無(wú)論單一或誘發(fā)多形性室速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期280300ms。發(fā)作室速時(shí)心率可達(dá)250次/min，有時(shí)蛻變?yōu)槭翌?，治療?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首選維拉帕米5mg參加20ml 葡萄糖靜注，總量可用至25mg，控制后改為口服維拉帕米或普羅帕酮、受體阻滯劑。維拉帕米無(wú)效者，特別是伴有心功能減退者可選用靜脈胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澱邞?yīng)即刻電復(fù)律。建議安裝ICD Brugada綜合征的多形室速 Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，

53、有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無(wú)異常。主要病癥為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。患者反復(fù)出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。治療：發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。置入ICD是Brugada 綜合征患者預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法。兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者在受到身心壓力時(shí)所產(chǎn)生的雙向性或多形性室速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥及進(jìn)展為心室顫抖，多見(jiàn)于青少年，靜息心電圖正常。發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形室速，首選受體阻滯劑

54、處理；植入ICD，是預(yù)防心源性猝死的有效方法。11 心室顫抖室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈性室速 11.1 概述 室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)那么且振幅較小波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波幅0.5 mV，頻率250500次/分；無(wú)脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械別離，心排血量為零或接近為零?；颊弑憩F(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐。聽(tīng)診心音及脈搏消失，血壓測(cè)不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見(jiàn)形式。11.2 治療建議282930：院外無(wú)目擊者的室顫，無(wú)脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇CPR，包括胸外按壓、開(kāi)通氣道

55、、救生通氣、電復(fù)律。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。院內(nèi)有目擊者的室顫和無(wú)脈室速患者的處理：假設(shè)有除顫器，可立即進(jìn)行電復(fù)律。盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量雙相波200J，單相波除顫器360J非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用；在CPR和除顫后，可以開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療。腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復(fù)一次。胺碘酮：當(dāng)室顫/

56、無(wú)脈室速對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí)，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。使藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)。如果循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。利多卡因：如果沒(méi)有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為11.5mg/kg 靜注。如果室顫/無(wú)脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.50.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。硫酸鎂：留神臟驟停為T(mén)dP時(shí)，可以給予硫酸鎂，12克，加5%葡萄糖 10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量缺乏。室顫/或無(wú)脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。用法參見(jiàn)持續(xù)單形室速。對(duì)反復(fù)發(fā)生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。12 室速/室顫風(fēng)暴12.1 概述 室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫2次,并需要緊急治療的臨床癥候群26?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈