不同劑量脂肪乳劑對危重早產(chǎn)兒血氣的影響

1、    不同劑量脂肪乳劑對危重早產(chǎn)兒血氣的影響        摘要目的：觀察脂肪乳劑對危重早產(chǎn)兒動脈血氣的影響。方法：將40例患有肺炎等疾病的危重早產(chǎn)兒隨機分成四組，其中1組不給予脂肪乳劑作為對照，另3組分別按每天每千克體重給予10%Intralipid 1、2和3 g，連續(xù)5天。在實驗前和結(jié)束時分別作血脂測定和動脈血氣分析。結(jié)果：動脈血氣分析示各組實驗后與實驗前比較無顯著差異，應(yīng)用脂肪乳劑1.0、2.0、3.0 g/(kg.d)后各實驗組與對照組比較差異亦不顯著，僅在3.0

2、 g/(kg.d)組顯示PaO2和SaO2有下降的趨勢。血脂分析示僅在實驗后3.0 g/(kg.d)組總膽固醇比實驗前顯著增高，甘油三酯顯著高于對照組。結(jié)論：在危重早產(chǎn)兒應(yīng)用脂肪乳劑13 g/(kg.d)對血氣無顯著影響，但仍提出在危重早產(chǎn)兒應(yīng)用脂肪乳劑時仍應(yīng)注意監(jiān)測肺功能有關(guān)指標(biāo)，如動脈血氣分析。關(guān)鍵詞脂肪乳劑血氣分析血脂早產(chǎn)兒中法分類號R542Effect of fat emulsion on arterial blood gas in critically ill premature infantsPing Ying,Song Shaoming,Zhu Ningqiang et alNa

3、njing Children?s Hospital(Nanjing,210008)AbstractObjectives:To observe the effect of fat emulsion on the blood gas analysis in critically ill premature infants.Methods:Forty cases of premature neonates were randomly divided into 4 groups, receiving the fat emulsion of 10% Intralipid respectively at

4、the dose of 0,1,2 and 3 g/(kg.d) for 5 days.Blood gas analysis was made and serum level of cholesterol and triglyceride were measured before and after the observation period.Results:No significant change in PaO2,SaO2 and PaCO2 was found in every group and no significant difference between the group

5、of 1,2 or 3 g/(kg.d) and the group of 0 g/(kg.d).But PaO2 and SaO2 appeared to be lowest in the group of 3 g/(kg.d).The level of cholesterol was increased significantly after the infusion of 3 g/(kg.d) of fat emulsion and the level of triglyceride in the group of 3 g/(kg.d) was significantly higher

6、when compared with that in the group of 0 g/(kg.d).Conclusions:The use of fat emulsion at the dose of 13 g/(kg.d) does not affect the blood gas in critically ill premature infants.Key wordsFat emulsionBlood gasPremature infant脂肪乳劑作為外源性脂肪具有含熱量高，提供必須脂肪酸，在體內(nèi)氧化無需胰島素參與等優(yōu)點，已成為腸外營養(yǎng)支持中重要的能源物質(zhì)。又由于溶液的等滲性和減輕血管

7、內(nèi)皮損傷，從而有利于推遲營養(yǎng)液發(fā)生外滲的時間，故脂肪乳劑在新生兒外周靜脈營養(yǎng)支持時具有特別重要的臨床意義1，2。然而，據(jù)報告脂肪乳劑對肺功能可能產(chǎn)生有益或不利的雙重影響，值得臨床重視3。本研究初步觀察了不同劑量脂肪乳劑對危重早產(chǎn)新生兒動脈血氣的影響，現(xiàn)報告如下。1對象和方法將40例危重早產(chǎn)兒隨機分成四組，每組10例。第1組為對照組，不給外源性脂肪；第24組均按每千克體重每天分別給予10%Intralipid脂肪乳劑(中國無錫華瑞公司產(chǎn)品)1 g(脂1組)、2 g(脂2組)、3 g(脂3組)。病人分組和一般臨床資料見表1。所有病人均應(yīng)用抗生素、氧療、光療，但抗生素種類及其它治療均由臨床醫(yī)師根據(jù)病

8、情決定。所有病人在輸液治療中供給葡萄糖的含量均統(tǒng)一為10 g/(kg.d)，普通輸液和脂肪乳劑輸注均經(jīng)外周靜脈途徑供給，維持時間為每天20 h，其中脂肪乳劑通過單獨容器供給。供脂速度：脂1組為0.05 g/(kg.h)，脂2組為0.10 g/(kg.h)，脂3組為0.15 g/(kg.h)，采用微量電腦輸液泵控制。實驗觀察時間為連續(xù)5天。表1病人分組和一般臨床資料Tab. 1Patient groups and clinical data對照組脂1組脂2組脂3組年齡(d)*6.2±1.86.8±1.76.2±2.16.7±2.3性別(M/F)10/09/

9、18/29/1胎齡(WK)32.5±3.831.9±4.232.3±3.732.1±4.0Apgar評分(1分)7.2±2.17.4±1.96.9±2.27.3±2.3體重(kg)1.9±0.62.1±0.72.1±0.62.0±0.5診斷(n)*肺炎5657硬腫癥4212壞死性小腸炎2143胃腸道畸形2312破傷風(fēng)1110皮下壞疽0101燙傷0100*指研究開始時；*部分病例同時有多個疾患在實驗前(d-0)和實驗第5天輸液結(jié)束后4 h(d-5)采取靜脈血和動脈血分別測定了血

10、脂變化和動脈血氣的改變。血脂測定包括總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)；動脈血氣主要觀察動脈氧分壓(PaO2)、動脈氧飽和度(SaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。所有病人均渡過研究期。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)前后變化的比較和應(yīng)用脂肪乳劑各組與對照組的比較均采用t檢驗。2結(jié)果2.1血脂d-0時，各組TC和TG均差異不明顯。d-5時，各組TC均比d-0時有所升高，但僅有脂3組升高非常顯著。應(yīng)用脂肪乳劑各組d-5時TC值與對照組比均差異不明顯。TG在各組變化有所差異，與d-0比，對照組和脂1組d-5時TG值略有下降；脂2組、脂3組有所升高，但差異均不顯著。應(yīng)用脂肪乳劑各組中

11、僅有脂3組d-5時TG值升高與對照組比有顯著差異。TC和TG變化詳見表2。2.2動脈血氣研究前各組PaO2、SaO2和PaCO2均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)束后各組PaO2、SaO2和PaCO2與研究前數(shù)值相比及與對照組比均無統(tǒng)計學(xué)意義，但脂3組顯示PaO2和SaO2有下降趨勢，詳見表3。表2TC和TG變化(mmol/L)Tab. 2Changes in TC and TG*(mmol/L)TCTGd-0d-5d-0d-5對照組3.44±1.013.99±1.131.33±0.581.10±0.28*脂1組3.21±1.134.21±1.0

12、91.29±1.041.02±0.37*脂2組3.46±2.274.36±1.241.34±0.621.53±0.78*脂3組3.44±0.654.89±1.12*1.29±0.771.78±0.30*P<0.01,與同組d-0相比;*P<0.01,與對照組d-5相比表3動脈血氣的變化Tab. 3Change in blood gasPaO2(kPa)SaO2(%)PaCO2(kPa)d-0d-5d-0d-5d-0d-5對照組10.98±4.6311.75±3.5

13、492.67±7.7295.07±4.914.89±0.815.08±0.79脂1組11.70±5.8712.33±4.1994.59±13.5597.95±4.004.79±0.894.75±0.80脂2組11.55±4.8212.14±4.3892.37±8.0694.76±6.284.83±0.984.15±1.27脂3組11.33±5.259.56±3.2393.56±9.7892.60±

14、4.134.93±0.615.22±1.103討論 脂肪乳劑作為能源在體內(nèi)進入氧化代謝與葡萄糖相比，CO2的生成量明顯減少，呼吸商下降，可望使肺的負(fù)擔(dān)減輕。脂肪乳劑提供的不飽和脂肪酸和磷脂類物質(zhì)可作為前體物質(zhì)，合成前列腺素和肺泡表面活性物質(zhì)。前列腺素是一大類具有生理和潛在藥理作用的介質(zhì)。有研究表明，靜脈輸注脂肪乳劑速度不同，合成前列腺素所產(chǎn)生的生理反應(yīng)也不同。當(dāng)快速大劑量輸注(810 mg/kg.min-1)時，產(chǎn)生促縮血管物質(zhì)如血栓素A2(TXA2)而表現(xiàn)為肺血管收縮效應(yīng)；當(dāng)緩慢注射時(3 mg/kg.min-1)產(chǎn)生前列腺素E(PGE)和前列腺素I2(PGI2)則具有擴

15、血管效應(yīng)4。PGE和PGI2具有肺血管擴張作用，PGE1可抑制中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的“聚集”，抑制TXA2的產(chǎn)生，改善PGI2/TXA2比值，有利于改善肺的微循環(huán)，已用于臨床治療急性肺損傷5。本研究所采用的脂肪乳劑輸注速度在脂1、2、3各組分別為0.05 g/(kg.h)、0.10 g/(kg.h)和0.15 g/(kg.h)，分別相當(dāng)于0.83 mg/(kg.min)、1.67 mg/(kg.min)和2.50 mg/(kg.min)。按前述輸注速度和前列腺素生理效應(yīng)關(guān)系，均是小劑量和產(chǎn)生以擴血管作用為主的前列腺素，有利于減輕肺損害，改善肺功能。但有文獻報告脂肪乳劑對肺功能可能有不利影響，如Pa

16、O2下降等，尤其在有肺疾患時4。本研究每組病例中至少一半以上均為新生兒肺炎，動脈血氣分析示PaO2和SaO2基礎(chǔ)值均偏低，波動范圍也較大。在研究結(jié)束時，通過動脈血氣分析表明各組在實驗前、后和應(yīng)用脂肪乳劑各組與對照組比較均無明顯差異，但脂3組PaO2和SaO2在實驗后有下降趨勢。這一結(jié)果可能與血氣分析指標(biāo)不夠敏感,或本研究所包括的病種不統(tǒng)一而導(dǎo)致的血氣分析結(jié)果變化范圍較大有關(guān)，值得今后進一步觀察和研究。Greene等6曾報告，脂肪乳劑對肺的損害與高脂血癥有關(guān)。因過多的脂肪在肺內(nèi)沉積，影響肺的氣體彌散，繼而影響通氣/灌流比例；或釋出的游離脂肪酸有類似油酸對肺產(chǎn)生損傷的作用。本研究表明，雖然總膽固醇

17、和甘油三酯均在正常范圍，但在研究結(jié)束時脂3組總膽固醇高于實驗前，甘油三酯高于對照組。后來有研究表明，輸注脂肪乳劑后肺功能的變化與高脂血癥并無關(guān)系，而與前列腺素合成增加導(dǎo)致通氣/灌流比例失調(diào)有關(guān)7，8。近來有報告，在輸注脂肪乳劑時氧合指標(biāo)有下降。Chessex等在應(yīng)用呼吸機的早產(chǎn)兒用脂肪作為部分能源代替葡萄糖與等熱量的單純葡萄糖相比，雖然氧耗不改變，但經(jīng)皮氧分壓下降(66±3 vs 77±5,P<0.05)9。Sasenko等報告，在極低體重早產(chǎn)兒(600800 g)過早開始使用脂肪乳劑(早于出生后12 h)，肺出血、低氧血癥和死亡率均增加10。Helbock等研究還表

18、明，脂肪乳劑中的過氧化物可能對早產(chǎn)兒有不利影響，特別是當(dāng)有肺部疾病存在時11。總之，盡管目前脂肪乳劑對肺功能的影響尚無定論，但鑒于新生兒肝、肺功能和有關(guān)的酶不成熟和不完善，在新生兒特別是早產(chǎn)危重兒輸注脂肪乳劑時除了注意輸液速度和劑量，以及常規(guī)監(jiān)測血脂變化和肝功能外，還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肺功能的有關(guān)指標(biāo)，如動脈血氣分析等。作者單位：南京市兒童醫(yī)院新生兒科(南京，210008)參考文獻1平鸚，宋韶鳴，許植之 等.外周靜脈營養(yǎng)支持對危重早產(chǎn)兒營養(yǎng)和代謝的影響.新生科雜志，1995，10(4)：1612Phelps SJ,Cochran EB.Effect of the continuous administ

19、ration of fat emulsion on the infiltration of intravenous lines in infants receiving peripheral nutrition solutions.JPEN,1989，13(6):6283Skeie B,Askanazi J,Rothkopf MM et al.Intravenous fat emulsions and lung function:a review.Crit Care Med,1988，16(2):1834秦環(huán)龍.脂肪乳劑的體內(nèi)代謝及其對肺功能的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1997，4(2)：117 5汪建新，黃念秋，趙中蘇 等.內(nèi)毒素致家兔急性肺損害及PGE1治療作用的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，1993，16(4)：2436Greene HL,Hazlett D,Demaree R.Relationship between Intralipid induced hyperlipemia and pulmonary function.Am J Clin Nutr,1976，29:127Hageman FR,Hunt CE.Fat emulsion and lung function.Clin Chest Med,1986，7:698Schroder H,Paust H,S