心內(nèi)科常見疾病雙向轉(zhuǎn)診的指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上心內(nèi)科常見疾病雙向轉(zhuǎn)診指南(試行)冠心病一、疾病相關(guān)情況冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病分類1.無(wú)癥狀性心肌缺血型:又叫無(wú)痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，指確有心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動(dòng)、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。2.心絞痛型:是指由冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。3.心肌梗死型:是指冠狀動(dòng)脈出

2、現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死,屬冠心病的嚴(yán)重類型。4.缺血性心肌病型:是指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。5.猝死型:目前認(rèn)為，該病患者心臟驟停的發(fā)生是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或微循環(huán)栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常(特別是心室顫動(dòng))所致。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：危重及病情急性加重的冠心病患者應(yīng)在三

3、級(jí)醫(yī)院行PCI治療，經(jīng)血運(yùn)重建或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉(zhuǎn)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行恢復(fù)、后續(xù)治療及隨診。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診冠心病危重病人做出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理，盡快轉(zhuǎn)診到建立應(yīng)急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI的三級(jí)醫(yī)院，估計(jì)轉(zhuǎn)診時(shí)間延誤超過(guò)90分鐘的，有溶栓指征而無(wú)禁忌癥的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診。病情相對(duì)穩(wěn)定的病人應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，擇期轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)開展直接PCI的三級(jí)醫(yī)院。3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診冠心病病人應(yīng)做出初診斷，盡快轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院。心律失常一、疾病相關(guān)情況心律失常是由于竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外,激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通

4、道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和(或)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率(或)節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病，它可單獨(dú)發(fā)病亦可與心血管病伴發(fā)，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭。.竇性心動(dòng)過(guò)速(竇速)竇速指成人的竇性心率100次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動(dòng)，興奮)或病理(如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))原因引起，但臨床所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速(直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成

5、的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇)。.室上性心動(dòng)過(guò)速(室上速)室上速可分為廣義和狹義的室上速:廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速，如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等，狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為預(yù)激綜合征。本節(jié)主要集中于狹義室上速。.房性心動(dòng)過(guò)速(房速)是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。特

6、發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時(shí)心率一般多在140-220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達(dá)300次/分以上。如同時(shí)伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)后者的心率通?？煊谇罢?，但心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。.心房顫動(dòng)(房顫)房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，

7、臨床聽診有心律絕對(duì)不齊，心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350-600次/分f波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫(持續(xù)時(shí)間7天，一般48小時(shí)，多為自限性)；不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間7天)；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。.預(yù)激綜合征合并房顫與房撲由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁

8、路前傳而造成非?？斓男氖衣?患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常，心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過(guò)200次/分，此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。.室性期前收縮(室早)室早是常見的心律失常，典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無(wú)P波，其后有完全性代償間期，T波的方向與QRS主波方向相反。.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速為頻率超過(guò)100次/min，QRS寬度超過(guò)120ms的心動(dòng)過(guò)速，以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常(如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲，逆向

9、折返性心動(dòng)過(guò)速)。.單形性室性心動(dòng)過(guò)速(單形室速)室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常，單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速(發(fā)作30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止)和非持續(xù)單形室速(不符合上述持續(xù)室速的定義)。.加速室性自主心律心室率一般在55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min，很少超過(guò)100次/min。最常見于急性心肌梗死患者，再灌注治療時(shí)最常見的心律失常，也可見于洋地黃過(guò)量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻

10、滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等，少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因。也偶見于正常人。10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速(多形室速)多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100-250次/min.常見于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潱斐蓢?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)性室速,TdP)、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。11.心室顫動(dòng)(室顫)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速(無(wú)脈性室速)室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動(dòng)，QRS波

11、群和T波完全消失，細(xì)顫波幅0.5mV，頻率250-500次/分。無(wú)脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械分離，心排血量為零或接近為零。患者表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、抽搐，聽診心音及脈搏消失，血壓測(cè)不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見形式。12.室速/室顫風(fēng)暴室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫次，并需要緊急治療的臨床癥候群。患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。室速風(fēng)暴可見于各種類型的室速和室顫。13.緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩

12、、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可造成低血壓、心絞痛、心衰加重、暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理，主要常見的可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、快慢綜合征、和度房室阻滯、心臟停搏、電機(jī)械分離。注意有些心動(dòng)過(guò)緩(如度房室阻滯)可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生快速性室性心律失常(TdP)，產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定的緩慢和快速心律失常病人，可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)

13、及一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于有指征進(jìn)行射頻消融或器械植入(ICD,CRTD等)的病人，應(yīng)擇期轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)開展射頻消融或器械植入的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診到緩慢性心律失常病人，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情。如果心動(dòng)過(guò)緩危機(jī)病人生命，應(yīng)先行臨時(shí)起搏植入，如無(wú)條件施行臨時(shí)起搏植入，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到有條件實(shí)施臨時(shí)起搏治療的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并后續(xù)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)進(jìn)行永久起搏器植入的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。接診到快速性心律失常病人，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情。如心動(dòng)過(guò)速危及病人生命，應(yīng)立即搶救(電復(fù)律/除顫,藥物治療等)，待病情好轉(zhuǎn)再考慮轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。先天性心臟病一、疾病相關(guān)情況先

14、天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類，輕者無(wú)癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。重者可有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，癥狀有無(wú)與表現(xiàn)還與疾病類型和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。先天性心臟病的分類：1.無(wú)分流型(無(wú)青紫型)：即心臟左右兩側(cè)或動(dòng)靜脈之間無(wú)異常通路和分流，不產(chǎn)生紫紺.包括主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄以及肺動(dòng)脈瓣狹窄、單純性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。2.左向右分流組(潛伏青紫型)：此型有心臟左右兩側(cè)血流循環(huán)途徑之間異常的通道。早期由于心臟左半側(cè)體循環(huán)的壓力大于右半側(cè)肺循環(huán)壓力，所以平時(shí)血流從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。當(dāng)啼哭、屏氣或任何病理情況，致使肺動(dòng)脈或右心室壓力增高，并超過(guò)

15、左心壓力時(shí)，則可使血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈隔缺損，以及主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破入右心或肺動(dòng)脈等。3.右向左分流組(青紫型)：該組所包括的畸形也構(gòu)成了左右兩側(cè)心血管腔內(nèi)的異常交通，右側(cè)心血管腔內(nèi)的靜脈血，通過(guò)異常交通分流入左側(cè)心血管腔，大量靜脈血注入體循環(huán)，故可出現(xiàn)持續(xù)性青紫，如法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、右心室雙出口和完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、永存動(dòng)脈干等。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)先天性心臟病患者進(jìn)行評(píng)估后，有適應(yīng)癥者給予相應(yīng)介入或外科治療。評(píng)估及治療穩(wěn)定的先天性心臟病病人可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。2.二級(jí)醫(yī)療

16、機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診先天性心臟病病人，應(yīng)做出初診斷，盡快轉(zhuǎn)診到有先天性心臟病介入以及先天性心臟外科治療資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病情評(píng)估和治療。3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診先天性心臟病病人，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到有先天性心臟病介入以及先天性心臟外科治療資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病情評(píng)估和治療。高血壓危象及頑固性高血壓一、疾病相關(guān)情況高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP180/120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓

17、顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象，需要強(qiáng)調(diào)的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵?；颊哐獕旱母叩筒⒉煌耆砘颊叩奈Ｖ爻潭?，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對(duì)值更為重要。高血壓急癥是指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過(guò)180/120m

18、mHg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。頑固性高血壓是指高血壓病患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍然在目標(biāo)水平之上，或至少需要種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定高血壓病人，可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。一些復(fù)雜的疑診為繼發(fā)性高血壓患者需要到三級(jí)醫(yī)院診斷。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：可處理頑固性高血壓及高血壓亞急癥病人。高血壓急癥和難以控制的頑固性高血壓患者，積極處理后如病情難以控制及改善，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院。3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)

19、構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)高血壓危象患者及頑固性高血壓病人，應(yīng)積極處理，如病情難以控制及改善，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。頑固性心力衰竭一、疾病相關(guān)情況頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強(qiáng)心劑后，心力衰竭仍難以控制者。典型的病人表現(xiàn)為休息或極輕微活動(dòng)時(shí)，即出現(xiàn)心衰癥狀，往往需要反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間住院接受治療。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)頑固性心力衰竭患者進(jìn)行病情評(píng)估后，積極處理，給予藥物或器械置入治療。治療后病情相對(duì)穩(wěn)定的頑固性心力衰竭患者可以轉(zhuǎn)診到一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療及隨訪。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診頑固性心力衰竭病人應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，積極處理，如病情難以控制

20、，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。對(duì)于有指征進(jìn)行器械植入(ICD,CRT/CRTD等)的病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)開展器械植入的三級(jí)醫(yī)院。3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診頑固性心力衰竭病人應(yīng)做出初診斷，積極處理，如病情難以控制，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。嚴(yán)重瓣膜病一、疾病相關(guān)情況1.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄的病因多為風(fēng)心病，采用PBMV 或換瓣手術(shù)的適應(yīng)證是相同的，即：中、重度二尖瓣狹窄且出現(xiàn)左心衰的癥狀(I類推薦)；靜息肺動(dòng)脈壓50mmHg；運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg (I類推薦)；如果中、重度二尖瓣狹窄即使沒(méi)有左心衰癥狀，多數(shù)研究結(jié)果仍推薦手術(shù)(a類推薦)：如果中、重度二尖瓣狹窄出現(xiàn)新發(fā)房顫時(shí)

21、多數(shù)研究結(jié)果也推薦手術(shù)(a類推薦)。相反，輕度二尖瓣狹窄沒(méi)有左心衰癥狀時(shí)不應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)為時(shí)尚早(類推薦)。要強(qiáng)調(diào)的是，出現(xiàn)與瓣膜狹窄有關(guān)的癥狀(即左心衰)是最主要的手術(shù)指征(I類推薦,A級(jí)證據(jù)水平)，另外，PBMV 的以往適應(yīng)證是中、重度狹窄且瓣膜及瓣下組織病變較輕，不存在中度以上的瓣膜關(guān)閉不全，而目前由于技術(shù)水平的提高，PBMV 的適應(yīng)證已擴(kuò)展到分離術(shù)后再狹窄、老年、妊娠、心房顫動(dòng)、合并其他先天性心臟畸形等患者。2.二尖瓣反流:二尖瓣反流的病因很多，包括：風(fēng)濕性損害包括瓣膜增厚、變性、瓣緣卷縮、連接處融合以及腱索融合縮短；二尖瓣環(huán)老年退行性變和瓣環(huán)鈣化；缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；二尖瓣

22、脫垂，病因包括二尖瓣原發(fā)性黏液性變、遺傳性結(jié)締組織病(如Marian綜合征)；感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉；肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉前移導(dǎo)致二尖瓣反流；先天性心臟病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂導(dǎo)致反流，或先天性的腱索病變，如腱索過(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短和融合；外傷性的腱索斷裂。二尖瓣反流修復(fù)或置換術(shù)適應(yīng)證：重度反流伴有左心衰癥狀(I類推薦)；LVEF60，LVESD40mm (I類推薦)：心臟超聲提示重度反流但尚無(wú)癥狀，LVEF60，LVESD40mm，或出現(xiàn)房顫時(shí)是否應(yīng)該手術(shù)尚有爭(zhēng)議(類推薦)；中度以下的反流無(wú)癥狀，且LVEF60、LVESD40mm 不是手術(shù)的適應(yīng)證(類推薦)。3.主動(dòng)脈瓣狹窄:主動(dòng)脈

23、瓣狹窄可由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性狹窄或老年性主動(dòng)脈瓣鈣化所造成。鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病隨年齡增長(zhǎng)而增加，年齡每增加10歲，主動(dòng)脈瓣鈣化的危險(xiǎn)性增加1倍；男性為女性的2倍；吸煙、高血壓、高膽同醇血癥均為其危險(xiǎn)因素。由于左心室代償能力較大，即使存在較明顯的主動(dòng)脈瓣狹窄，相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)患者可無(wú)明顯癥狀，直至瓣口重度狹窄才出現(xiàn)臨床癥狀(暈厥、心絞痛或心衰3個(gè)癥狀一旦出現(xiàn)，則預(yù)計(jì)壽命僅為2-5年)。而對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀，但心臟彩超檢杏明確重度狹窄，并且出現(xiàn)左心室肥厚、增大、主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差60mmHg的患者，亦應(yīng)及早治療，而且在出現(xiàn)臨床癥狀前施行手術(shù)期療效較好，手術(shù)死產(chǎn)率較低。對(duì)于嚴(yán)重心功能不全或合并嚴(yán)重

24、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎的重癥主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，雖然手術(shù)危險(xiǎn)相對(duì)較高，但手術(shù)治療癥狀改善和遠(yuǎn)期效果均比非手術(shù)治療好，所以也應(yīng)該積極手術(shù)治療。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)適應(yīng)證：重度主動(dòng)脈瓣狹窄并出現(xiàn)暈蹶、心絞痛或心衰3個(gè)癥狀之一者(類推薦)；中度主動(dòng)脈瓣狹窄要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈(冠脈)搭橋手術(shù)時(shí)應(yīng)該同時(shí)行換瓣手術(shù)(I類推薦)；主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)LVEF50也應(yīng)考慮手術(shù)(I類推薦)；重度甚至極重度主動(dòng)脈瓣狹窄。但是沒(méi)有上述癥狀時(shí)推薦手術(shù)(b類堆薦)；中度以下的主動(dòng)脈瓣狹窄不伴癥狀時(shí)不是手術(shù)適應(yīng)證(類推薦)。4.主動(dòng)脈瓣反流:主動(dòng)脈瓣反流的病因有：感染性心內(nèi)膜炎致主動(dòng)脈瓣瓣膜穿孔、破損或瓣周膿腫；外傷致升主動(dòng)脈根部

25、、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉急件脫垂；主動(dòng)脈夾層時(shí)夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，一個(gè)瓣葉被夾層血腫擠壓向下，瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂；風(fēng)心病使瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對(duì)合；先天性畸形包括二葉主動(dòng)脈瓣和室間隔缺損時(shí)由于無(wú)冠瓣失去支撐引起主動(dòng)脈瓣反流；主動(dòng)脈瓣黏液樣變性，或合并主動(dòng)脈根部中層囊性壞死(可能為先天性原因)；強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚伴瓣葉縮短；主動(dòng)脈根部擴(kuò)張引起瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉舒張期不能對(duì)合；梅毒性主動(dòng)脈炎。主動(dòng)脈瓣反流瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：重度主動(dòng)脈瓣反流合并左心衰癥狀，或LVEF50(I類推薦)；重度主動(dòng)脈瓣反流并要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)時(shí)應(yīng)該同時(shí)行換瓣手術(shù)(I類

26、推薦)，而中度反流時(shí)可做可不做(a類推薦)；重度主動(dòng)脈瓣反流無(wú)癥狀、LVEF50，但是LVEDD75 mm、LVESD55 mm時(shí)，可以考慮手術(shù)(a類推薦)；LVEDD70mm、LVESD50mm、LVEF50而無(wú)癥狀時(shí)，不應(yīng)考慮手術(shù)(類推薦)。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定的瓣膜病病人，可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于有指征進(jìn)行介入治療及外科手術(shù)的瓣膜病病人，應(yīng)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)開展瓣膜病介入以及瓣膜病心臟外科治療的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診到嚴(yán)重瓣膜疾病病人應(yīng)積極處理，如病情難以控制及改善，或危及病人生命，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管?？浦委煛Ｖ匕Y心肌炎一、疾病相關(guān)情況心肌炎患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)