2023年版-腫瘤內(nèi)科臨床路徑

PAGEPAGE3結(jié)腸癌化療臨床路徑〔2023年版〕一、結(jié)腸癌化療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌〔ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006〕，符合以下情形：1.=2\*ROMANII期－III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除及潛在可切除的患者可行圍手術(shù)期化療。3.晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌需行化療患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?結(jié)直腸癌診療標準〔2023年〕?和NCCN?結(jié)腸癌臨床實踐指南中國版〔2023年〕?等。1.病癥：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：〔1〕一般情況評價：體力狀態(tài)評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；〔2〕腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3.實驗室檢查：糞便常規(guī)及糞便潛血；血清腫瘤標記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125?！踩尺x擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部?結(jié)直腸癌診療標準〔2023年〕?。〔四〕臨床路徑標準住院日為5-8天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006結(jié)腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入路徑。〔六〕化療前準備需3-5天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及糞便潛血；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標志物〔必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125〕。〔3〕心電圖2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影?！?〕B超檢查?！?〕提示轉(zhuǎn)移時，可進行相關(guān)部位CT/MRI?！?〕合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書?！财摺郴煼桨浮８鶕?jù)衛(wèi)生部?結(jié)直腸癌診療標準〔2023年〕?，結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。1.mFOLFOX6方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑85IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d2.FOLFIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)伊立替康180IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d3.CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑130IVdripd1Q21d卡培他濱850-1000POBidd1-14Q21d4.卡培他濱方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)卡培他濱1000-1250POBidd1-14Q21d5.簡化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)醛氫葉酸400mgIVdripd1Q14d氟尿嘧啶400mgIVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200mgCIVd1-2Q14d6.FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑85IVdripd1Q14d伊立替康165IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶1600CIVd1-2Q14d〔八〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測CEA等腫瘤標志物。3.臟器功能評估?！簿拧郴熤屑盎熀笾委??；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等?！彩吵鲈簶藴?。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩弧匙儺惣霸蚍治?。1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌可能使用靶向藥物等，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗〔推薦用于K-ras基因野生型患者〕，導(dǎo)致費用增加。4.醫(yī)師認可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M用標準。1000-20000元，針對不同治療方案。PAGEPAGE8二、結(jié)腸癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌〔ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤12天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化療日〕主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷開具化驗單上級醫(yī)師查房完成化療前準備根據(jù)體檢、結(jié)腸鏡、CT檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項上級醫(yī)師查房與評估初步確定化療方案化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科2級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標志物心電圖、病理檢查必要時胸、腹、盆CT長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕抗菌藥物〔必要時〕補液治療〔水化、堿化〕止瀉藥〔必要時〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查化療前準備宣教心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-11天住院第12天〔出院日〕主要診療工作上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師進行評估，決定出院日期向患者及家屬交代病情完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫向患者交代出院后的本卷須知，重點交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：3級護理普通飲食臨時醫(yī)囑：定期復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測CEA等腫瘤標志物臟器功能評估出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化定時巡視病房協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點出院后用藥方法病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌化療臨床路徑〔2023年版〕一、乳腺癌化療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.102〕Ⅰ期－III期需行術(shù)后輔助化療患者?！捕尺x擇放射治療方案的依據(jù)。根據(jù)?乳腺癌診療標準〔2023年版〕?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕78號〕，?2023年乳腺癌臨床實踐指南〔中國版〕?等。〔三〕臨床路徑標準住院日為10-15天?！菜摹尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥，無化療禁忌癥。假設(shè)接受化療患者受益可能大于風(fēng)險，可行術(shù)后輔助化療。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！参濉橙朐汉蟪Ｒ?guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖；〔2〕胸部X線平片、心電圖、病理檢查，明確腫瘤ER、PR和HER2狀況。2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕ECT全身骨掃描；〔2〕雙乳MRI、超聲心動圖、血或尿妊娠試驗；〔3〕檢查結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進行相關(guān)部位CT或MRI檢查；〔5〕合并其他疾病相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、心肺功能檢查等?！擦郴熐皽蕚?。1.確認ER、PR、HER2狀態(tài)。2.評估心臟、肝腎功能、骨髓儲藏等。3.無化療禁忌?！财摺郴煼桨浮８鶕?jù)衛(wèi)生部?乳腺癌診療標準〔2023年版〕?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕78號〕，結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案。1.CMF方案。藥物劑量mg/(m2.d)及途徑時間(天)及周期環(huán)磷酰胺500mgiv1,8q28d*6甲氨蝶呤40mgiv1,8q28d*6氟尿嘧啶500mgiv1,8q28d*62.AC方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期阿霉素60mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*43.EC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期表阿霉素80-100mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*44.TC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期多西他賽75mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*45.FAC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期氟尿嘧啶500mgivdrip1q21d*6阿霉素50mgiv1q21d*6環(huán)磷酰胺500mgiv1q21d*66.AC－T方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及程序阿霉素50-60mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*4緊接４個周期后輸紫杉醇80mgivdrip1h1qW*127.AC－T(劑量密度療法)方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期阿霉素50-60iv1q14d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q14d*4緊接４個周期后輸紫杉醇175mgivdrip3h1q14d*48.AC－D方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期阿霉素50-60iv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*4緊接４個周期后輸多西他賽75-100mgivdrip1q21d*49.EC－D方案。藥物劑量mg/(m2.d)及途徑時間(天)及周期環(huán)磷酰胺500mgiv1q21d*3表阿霉素75-100mgiv1q21d*3氟尿嘧啶500mgivdrip1q21d*3緊接3個周期后輸多西他賽75-100mgiv1q21d*310.TAC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及程序多西他賽75mgiv1q21d*6預(yù)處理：地塞米松8mgBid連續(xù)３天〔-1,1,2〕阿霉素50mgiv1q21d*6環(huán)磷酰胺500mgiv1q21d*6〔八〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.臟器功能評估?！簿拧郴熤屑盎熀笾委?。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕、抑酸劑等?！彩吵鲈簶藴?。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩弧匙儺惣霸蚍治?。1.治療全程有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.根據(jù)患者HER2表達情況，可選用針對HER2受體的靶向治療藥物〔目前主要藥物是曲妥珠單克隆抗體〕聯(lián)合化療方案，導(dǎo)致治療費用增加。4.70歲以上的乳腺癌患者根據(jù)個體化情況具體實施。5.醫(yī)師認可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M用標準。4000-8000元，針對不同治療方案。二、乳腺癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.102〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤15天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化療日〕主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷開具化驗單上級醫(yī)師查房完成化療前準備根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項上級醫(yī)師查房與評估初步確定化療方案化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科二級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、凝血、肝腎全、胸片、心電圖感染性疾病篩查超聲心動、骨掃描〔視患者情況而定〕長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕抗菌藥物〔必要時〕補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑主要護理工作□入院介紹□入院評估□指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查□化療前準備□□心理護理□觀察患者病情變化□定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-14天住院第15天〔出院日〕主要診療工作上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師進行評估，決定出院日期向患者及家屬交代病情完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫向患者交代出院后的本卷須知，重點交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：3級護理普通飲食臨時醫(yī)囑：定期復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測腫瘤標志物臟器功能評估出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化定時巡視病房協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點出院后用藥方法病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑〔2023年版〕一、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。1.第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.002〕。2.行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后。〔1〕局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即T3及以上或腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個?！?〕T1、T21-3個淋巴結(jié)陽性同時含有以下一項高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療：=1\*GB3①年齡≤40歲；=2\*GB3②激素受體陰性；=3\*GB3③淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%；=4\*GB3④Her-2/neu過表達等。3.保乳術(shù)后原那么上都具有術(shù)后放療指證，但70歲以上，I期激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療?！捕尺x擇放射治療方案的依據(jù)。根據(jù)?乳腺癌診療標準〔2023年版〕?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕78號〕，?2023年乳腺癌臨床實踐指南〔中國版〕?，?腫瘤放射治療學(xué)?〔中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第4版〕等。1.保乳術(shù)后放療照射靶區(qū)：〔1〕腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但腋窩清掃徹底〔腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≥10個〕，且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；〔2〕腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；〔3〕腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、Her-2/neu過表達等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，可以包括或不包括鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；〔4〕腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，原那么上照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療?！?〕適應(yīng)癥：①原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；③T1,T2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個者，包含以下一項高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療〔需結(jié)合患者病情〕：年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、Her-2/neu過表達等復(fù)發(fā)高危因素。〔2〕照射靶區(qū)：胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)，腋窩不作為常規(guī)術(shù)后放療的靶區(qū)，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)術(shù)后放療的價值尚不肯定，Her-2過表達的患者原那么上不考慮預(yù)防性照射內(nèi)乳引流區(qū)〔考慮到曲妥珠單抗對心臟的影響〕。對于T3N0患者可以考慮單純胸壁作為照射靶區(qū)?！踩撑R床路徑標準治療日為≤49天。〔四〕進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！参濉撤派渲委熐皽蕚洹?.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝腎功能；〔3〕胸片、心電圖、腹部和盆腔超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標志物、肺功能、超聲心動圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等?！擦尺x擇用藥。放射治療前后可應(yīng)用皮膚防護劑，以減低皮膚反響?！财摺硨嵤┓派渲委?。患者仰臥于乳腺托架上，調(diào)整托架的角度，使胸壁與模擬定位機床面平行，患側(cè)上臂外展90°。1.全乳照射?！?〕放射源的選擇：4-6MVX線?！?〕射野：上界為鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣；下界為乳腺皮膚皺折下1-2cm；內(nèi)界為體中線；外界為腋中線或腋后線。〔3〕照射劑量：全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物,或總量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原發(fā)灶瘤床補量，一般可在模擬機下根據(jù)術(shù)中銀夾標記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm，用適宜能量的電子線或X線縮小切線野。瘤床補量總劑量為DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療。〔1〕胸壁照射：=1\*GB3①放射源的選擇：4-6MVX線切線野；=2\*GB3②射野：上下界根本同全乳照射，因為大局部情況都同時含有區(qū)域淋巴結(jié)照射指證，所以上界需要和鎖骨上野銜接。=3\*GB3③照射劑量：使用組織等效填充物以增加皮膚外表劑量。全胸壁DT50Gy/5周/25次。局部胸廓平坦或其它解剖較特殊的患者也可采用電子線垂直照射，一般需要全胸壁墊補償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁外表劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度,并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補償物)的厚度,并確定所選用電子線的能量,減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量防止產(chǎn)生放射性肺損傷?！?〕鎖骨上/下野照射：=1\*GB3①射野：上界為環(huán)狀軟骨水平，下界第一前肋骨水平，內(nèi)界為體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)。=2\*GB3②照射劑量：可采用高能X線和電子線混合以減少肺尖的劑量，總劑量50Gy，鎖上區(qū)劑量計算參考點為皮下3-3.5cm，其分割劑量為，所有治療方案按每周5天安排?！?〕其他淋巴引流區(qū)照射：腋窩照射野：和鎖骨上/下野合并成為腋-鎖聯(lián)合野，一般通過6MV-X線前野照射至DT40Gy/5周/20次，鎖骨上區(qū)深度以皮下3-3.5cm計算，缺乏的劑量以電子線補充至50Gy/25次；腋窩深度根據(jù)實際測量結(jié)果計算，欠缺的劑量那么采用腋后野6MVX線補量至DT50Gy。腋后照射野：上界為鎖骨下緣，下界為腋窩下界至皮膚開放，內(nèi)界沿胸廓內(nèi)側(cè)緣，外界為肱骨頭內(nèi)緣。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原那么上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療方案可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，在射野銜接、特殊解剖的患者中尤其可以表達其優(yōu)勢。即使采用常規(guī)定位，也建議在三維治療方案系統(tǒng)上進行劑量參考點的優(yōu)化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評估等，以更好地到達靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低?！舶恕撤暖熀蟮膹?fù)查放療結(jié)束時必須復(fù)查的檢查工程為血常規(guī)，如治療前存在不正常的化驗結(jié)果，那么在放療結(jié)束時需要復(fù)查該工程?！簿拧吵鲈簶藴?。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.I-II度皮膚反響。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。〔十〕參考費用標準單純?nèi)橄僬丈?.5-3萬元，合并區(qū)域淋巴結(jié)照射(無論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后)3.5-4萬元。PAGEPAGE21二、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.002〕行乳腺癌手術(shù)后，符合放射治療指征患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤49天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷完善各項檢查初步確定放射治療靶區(qū)和劑量上級醫(yī)師查房和評估完成放療前準備根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺及手術(shù)后病理結(jié)果等，結(jié)合患者的根底疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書(如有必要)、輸血同意書向患者及家屬交待放療本卷須知放療定位，可二維定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT勾畫靶區(qū)物理師制定方案模擬機及加速器方案確認和核對住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：放療科二級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部盆腔超聲電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標志物、肺功能、超聲心動圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等〔視患者情況而定〕長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查放療前準備放療前宣教〔正常組織保護等〕心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-44天〔放療過程〕住院第45-49天主要診療工作放療上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意記錄患者放療后正常組織的不良反響的發(fā)生日期和程度上級醫(yī)師查房，對放療區(qū)域不良反響等進行評估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的本卷須知，如返院復(fù)診的時間、地點，后續(xù)治療方案及用藥方案等完善出院前檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時醫(yī)囑：正常組織放療保護劑針對放療急性反響的對癥處理藥物其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能腹部盆腔超聲檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥：內(nèi)分泌治療/靶向治療主要護理工作觀察患者病情變化定時巡視病房指導(dǎo)患者放療結(jié)束后本卷須知出院指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名食管癌放射治療臨床路徑〔2023年版〕一、食管癌放射治療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。1.第一診斷為食管癌〔ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001〕。2.不適合手術(shù)治療或患者不愿接受手術(shù)治療的I-III期病例。3.不可切除的T4期腫瘤。4.需要術(shù)前/術(shù)后放射治療。5.姑息性放療。〔二〕診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕等。1.臨床病癥：進食哽咽、異物感；進行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。2.輔助檢查：食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。3.病理學(xué)診斷明確〔組織病理學(xué)、細胞病理學(xué)〕。〔三〕放射治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕等，實施標準化放射治療：1.對于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療±化療。2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3.對于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。4.T3期以上或淋巴結(jié)陽性的，可選擇術(shù)后放療、化療。5.對于切緣陽性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。6.IV期病例，可考慮局部姑息性放療?！菜摹撑R床路徑標準住院日為≤55天。〔五〕進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病編碼。2.無放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔六〕放射治療前準備。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕感染性疾病篩查、肝功能、腎功能；〔3〕食管造影；〔4〕胸部增強CT掃描。2.根據(jù)患者情況，可選檢查工程：〔1〕心電圖、肺功能、超聲心動圖；〔2〕凝血功能、腫瘤標志物；〔3〕食管腔內(nèi)超聲檢查；〔4〕顱腦MRI檢查；〔5〕全身骨顯像?！财摺撤派渲委煼桨?。1.靶區(qū)確實定：CT掃描、吞鋇造影、食管內(nèi)超聲檢查，均可以為靶體積及其邊界確實定提供參考。2.放射治療方案：推薦使用CT模擬定位和三維方案系統(tǒng)，應(yīng)該使用靜脈或口服比照劑以增進顯像。3.放射治療劑量：術(shù)前放療，總劑量40Gy、常規(guī)分割；同期放化療，總劑量50.4-60Gy、常規(guī)分割；單純放療劑量60-64Gy、常規(guī)分割。4.臟器保護：為了減少術(shù)后肺并發(fā)癥〔比方有病癥的肺炎〕，術(shù)前放療推薦的劑量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治療推薦的劑量限制是全肺V20<37%。一般情況下，肝臟應(yīng)保證60%體積受照低于30Gy，腎臟單側(cè)應(yīng)保證2/3體積受照低于20Gy，脊髓劑量應(yīng)低于45Gy，心臟應(yīng)保證1/3體積低于50Gy，并且盡量降低左心室劑量。5.同步放化療的化療方案按相應(yīng)的指南、診療標準執(zhí)行?！舶恕持委熤械臋z查和其他治療。1.至少每周一次體格檢查。2.每周復(fù)查血常規(guī)。3.密切觀察病情，針對急性毒性反響，給予必要的治療，防止可治療的毒性反響造成治療中斷和劑量縮減。4.監(jiān)測體重及能量攝入，如果熱量攝入缺乏〔＜1500千卡/日)，那么應(yīng)考慮給予腸內(nèi)(首選)或腸外營養(yǎng)支持治療，可以考慮留置十二指腸營養(yǎng)管或胃造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對治療方案進行調(diào)整或重新定位。〔九〕治療后復(fù)查。1.血常規(guī)、肝功能、腎功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影，必要時可行內(nèi)窺鏡檢查?！彩吵鲈簶藴?。1.完成全部放射治療方案。2.無嚴重毒性反響需要住院處理。3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥?！彩弧硡⒖假M用標準。1.二維外照射治療：萬元。2.三維適形放射治療:4-7萬元。二、食管癌放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為食管癌〔ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001〕的患者。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤55天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷開具檢查化驗申請初步診斷上級醫(yī)師查房和評估完成放療前檢查、準備根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的根底疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書(如有必要)、向患者及家屬交待放療本卷須知放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT，或模擬機定位醫(yī)師勾畫靶區(qū)物理師初步制定方案醫(yī)師評估并確認方案模擬機及加速器方案確認和核對住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：放療科1-3級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)肝腎功能食道鋇餐造影胸部增強CT根據(jù)病情：骨ECT、頭MRI、肺功能、心電圖、超聲心動、腹部增強CT掃描其它長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時〕其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查放療前準備放療前宣教〔正常組織保護等〕心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-53天〔放療過程〕住院第53-54天〔出院日〕主要診療工作放療開始上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意記錄患者放療后正常組織的不良反響的發(fā)生日期和程度上級醫(yī)師查房，對放療區(qū)域不良反響等進行評估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的本卷須知，如返院復(fù)診的時間、地點，后續(xù)治療方案及用藥方案完善出院前檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時〕其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：同期化療正常組織放療保護劑針對放療急性反響的對癥處理藥物復(fù)查影像學(xué)檢查調(diào)整治療方案/重新定位其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時〕其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能胸部CT檢查出院醫(yī)囑出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化定時巡視病房指導(dǎo)患者放療結(jié)束后本卷須知出院指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名食管癌化療臨床路徑〔2023年版〕一、食管癌化療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為食管鱗癌〔ICD-10：C15/D00.1〕，需行新輔助、術(shù)后輔助、根治性化療或姑息性化療的患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕等。1.臨床病癥：進食哽咽、異物感；進行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。2.體征：大多數(shù)食管癌患者無明顯陽性體征。3.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。4.病理學(xué)診斷明確〔組織病理學(xué)〕。〔三〕治療方案的選擇。1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和局部T4N0-3M0〔侵及心包、膈肌和胸膜〕食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治療無法手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療?！菜摹撑R床路徑標準住院日為5-15天。〔五〕進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管鱗癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；〔3〕胃鏡、食管造影、心電圖；〔4〕胸部CT，頸、腹部B超、2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕ECT全身骨掃描；〔2〕必需檢查的工程提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進行相關(guān)部位CT、MRI；〔3〕合并其他疾病需進行相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、心肺功能檢查等；〔4〕病理檢查，明確腫瘤HER2狀況〔僅針對腺癌〕。〔七〕化療前準備。1.進行體力狀況評分。2.評估心臟、肝腎功能、骨髓儲藏。3.無化療禁忌。4.患者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書?！舶恕郴煼桨?。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕等，結(jié)合患者的病理分型、分期和身體狀況選擇方案和劑量。食管鱗癌化療方案：1.DF方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期順鉑60-80mgIV1q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-4q21d2.TP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d順鉑60-75mgIV2q21d3.IP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d順鉑30mgIV1,8q21d方案2伊立替康120mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d4.DP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期多西他賽60-75mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期吉西他濱800-1000mgIV1,8q21d順鉑60-75mgIV1,8q21d〔九〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.臟器功能評估。〔十〕化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕、抑酸劑、止瀉劑等?！彩弧吵鲈簶藴省?.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并導(dǎo)致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.根據(jù)腺癌患者HER2表達情況，可選用針對HER2受體的靶向治療藥物聯(lián)合化療方案。4.70歲以上的食管癌患者根據(jù)個體化情況具體實施。5.醫(yī)師認可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。〔十三〕參考費用標準。3000-18000元/周期，針對不同治療方案。PAGE25二、食管癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為食管癌〔ICD-10：C15/D00.1〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤15天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化療日〕主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷開具化驗單上級醫(yī)師查房完成化療前準備根據(jù)體檢、彩超、胸部CT、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療本卷須知上級醫(yī)師查房與評估初步確定化療方案化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科二級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胃鏡、食管造影、心電圖胸部CT頸、腹部B超長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕抗菌藥物〔必要時〕補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查化療前準備宣教心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-15天〔出院日〕主要診療工作完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫向患者交代出院后的本卷須知，重點交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點出院后用藥方法病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名胃癌輔助化療臨床路徑〔2023年版〕一、胃癌輔助化療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象1.第一診斷為胃癌〔ICD-10：Z51.1伴Z85.002〕。2.輔助化療：胃癌根治術(shù)后患者?！捕尺M入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：Z51.1伴Z85.002胃癌疾病編碼。2.原發(fā)灶根治術(shù)后、術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或術(shù)后病理分期為II期及以上者。無遠處轉(zhuǎn)移或準備入院檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。3.不合并需要特殊處理的合并癥，如消化道大出血、梗阻、腹水等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔三〕臨床路徑標準住院日為5-9天?！菜摹趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線及每3月復(fù)查時檢查工程：CEA、胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超聲或增強CT/MRI、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲。2.每周期化療前檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；〔3〕心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2檢測；〔2〕每年復(fù)查胃鏡；〔3〕必需檢查的工程提示腫瘤有復(fù)發(fā)時，可進行相關(guān)部位CT或MRI；〔4〕骨掃描：對疑心有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)行骨掃描篩查；〔5〕合并其他疾病相關(guān)檢查?！参濉郴熐皽蕚洹?.體格檢查、體能狀況評分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書?！擦郴熕幬锼幬锝o藥劑量mg/(m2)及給藥途徑給藥時間(天)及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripd1或分次為d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w〔七〕選擇化療方案依據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標準〔2023年〕?等。1.推薦使用兩藥聯(lián)合方案，Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。2.術(shù)前化療有效者推薦沿用術(shù)前方案或其改良方案。3.方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、卡培他濱+順鉑、FOLFOX、替吉奧、卡培他濱。〔八〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。〔九〕化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細胞及血小板、貧血治療?！彩吵鲈簶藴?。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。〔十一〕變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、出血、梗阻及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.藥物不良反響需要特殊處理，如過敏反響、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.高齡患者根據(jù)個體化情況具體實施。5.醫(yī)師認可的變異原因分析，如藥物減量使用。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M用標準：2000-15000元。PAGE29二、胃癌輔助化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌〔ICD-10：Z51.1伴Z85.002〕行輔助化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-9天時間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查交代病情上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑：胃鏡、胸片或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護止吐、止瀉其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查化療前準備宣教心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天〔出院日〕主要診療工作完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫向患者交代出院后的本卷須知，重點交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點出院后用藥方法病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名胃癌姑息化療臨床路徑〔2023年版〕一、胃癌姑息化療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。1.第一診斷為胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕2.姑息化療：有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌患者，或因其他原因無法根治手術(shù)的患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標準〔2023年〕?、NCCN?胃癌臨床實踐指南中國版〔2023年〕?等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤局部臟器浸潤；氣鋇雙重造影檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期?！踩撑R床路徑標準住院日為5-9天?！菜摹尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病編碼。2.有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或準備入院檢查確認復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或因其他原因無法根治手術(shù)3.無需特殊處理的合并癥，如消化道大出血、幽門梗阻、胸腹水、腸梗阻等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！参濉趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線及評效檢查工程：〔1〕胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；〔2〕病理學(xué)活組織檢查與診斷〔必要時〕。2.每周期化療前檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA；〔3〕心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫組化檢測；〔2〕上消化道造影，特別是氣鋇雙重造影〔對疑有幽門梗阻的患者，建議使用水溶性造影劑〕；〔3〕必要時可以在基線和評效時行超聲胃鏡檢查；〔4〕骨掃描：對疑心有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)行骨掃描篩查；〔5〕合并其他疾病的相關(guān)檢查?！擦郴熐皽蕚?。1.體格檢查、體能狀況評分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書?！财摺郴熕幬锼幬锝o藥劑量mg/(m2)及給藥途徑給藥時間(天)及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripd1或分為d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w伊立替康180mgivd1q2w〔八〕選擇化療方案。依據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標準〔2023年〕?等。1.推薦使用三藥或兩藥聯(lián)合方案，對體力狀態(tài)差、高齡患者，可以考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療方案。2.兩藥方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、FOLFOX、替吉奧+奧沙利鉑、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI。3.三藥方案包括：ECF及其衍生方案〔EOX、ECX、EOF〕，DCF及其改良方案等?！簿拧郴熀蟊仨殢?fù)查的檢查工程。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每周期復(fù)查一次。根據(jù)具體化療方案及結(jié)果，復(fù)查時間間隔可酌情增減?！彩郴熤屑盎熀笾委?。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細胞及血小板、貧血治療。〔十一〕出院標準。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.治療前、中、后有感染、嚴重貧血、出血、梗阻及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.藥物不良反響需要特殊處理，如過敏反響、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.對HER-2表達呈陽性〔免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性〕的晚期胃癌患者，可考慮在化療的根底上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。導(dǎo)致費用增加。5.高齡患者根據(jù)個體化情況具體實施。6.醫(yī)師認可的變異原因分析，如藥物減量使用。7.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M用標準：每周期2000-15000元。PAGE33二、胃癌姑息化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕行姑息化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-9天時間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查交代病情上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑：胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護止吐、止瀉其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查化療前準備宣教心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天〔出院日〕主要診療工作完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫向患者交代出院后的本卷須知，重點交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點出院后用藥方法病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名胃癌術(shù)前化療臨床路徑一、胃癌術(shù)前化療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。1.第一診斷為胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕。2.術(shù)前化療：無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌患者，即術(shù)前臨床分期T3/4，N+患者。〔二〕診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標準〔2023年〕?、NCCN?胃癌臨床實踐指南中國版〔2023年〕?等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤局部臟器浸潤；氣鋇雙重造影檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期?！踩撑R床路徑標準住院日為5-9天?！菜摹尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病編碼。2.無遠處轉(zhuǎn)移。3.無需特殊處理的合并癥，如消化道大出血、梗阻、穿孔等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！参濉趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線檢查工程〔第一次化療前〕：〔1〕胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；〔2〕病理學(xué)活組織檢查與診斷。〔3〕心肺功能評估2.每周期化療前檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞隱血；〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA；〔3〕心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫組化檢測；〔2〕上消化道造影，特別是氣鋇雙重造影〔對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑〕；〔3〕必要時可以于基線和評效時行超聲胃鏡檢查；〔4〕必需檢查的工程提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進行相關(guān)部位CT或MRI；〔5〕骨掃描：對疑心有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)骨掃描篩查；〔6〕合并其他疾病相關(guān)檢查?！擦郴熐皽蕚洹?.體格檢查、體能狀況評分2.排除化療禁忌3.患者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書〔七〕化療藥物藥物給藥劑量mg/(m2)及給藥途徑給藥時間(天)及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripD1或分為d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w〔八〕選擇化療方案。依據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標準〔2023年〕?等。1.推薦使用三藥或兩藥聯(lián)合方案，不推薦使用單藥化療。2.三藥方案包括：ECF及其衍生方案〔EOX、ECX、EOF〕，DCF及其改良方案等。3.兩藥方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、FOLFOX、替吉奧+奧沙利鉑、卡培他濱+紫杉醇?！簿拧郴熀蟊仨殢?fù)查的檢查工程。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。3.每6-8周，行療效評估?！彩郴熤屑盎熀笾委?。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細胞及血小板、貧血治療?！彩弧吵鲈簶藴?。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治觥?.治療前、中、后有感染、嚴重貧血、出血、梗阻及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費用增加。3.藥物不良反響需要特殊處理，如過敏反響、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.高齡患者根據(jù)個體化情況具體實施。5.醫(yī)師認可的變異原因分析，如藥物使用減量。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M用標準：每周期2000-15000元。PAGEPAGE42二、胃癌術(shù)前化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕行術(shù)前化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-9天時間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查交代病情上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑：胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級護理〕臨時醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護止吐、止瀉其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查化療前準備宣教觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天主要診療工作上級醫(yī)師查房，評估患者化療后病情變化情況，確定是否轉(zhuǎn)手術(shù)治療及手術(shù)治療方案重點醫(yī)囑出院醫(yī)囑：轉(zhuǎn)手術(shù)治療主要護理工作術(shù)前準備病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性肺癌放射治療臨床路徑〔2023年版〕一、原發(fā)性肺癌放射治療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。1.第一診斷為原發(fā)性肺癌〔ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101〕。2.符合根治性放療指征。3.符合術(shù)前/術(shù)后放化綜合治療指征。4.符合姑息性放療指征?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診療標準〔2023年版〕?，衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診斷標準〔2023年版〕?等。1.高危因素：吸煙指數(shù)＞400年支，年齡＞45歲，肺癌家族史等。2.臨床病癥：早期可無明顯病癥。常見的病癥有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。3.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標記物，痰細胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。4.細胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽性為確診標準?！踩撤派渲委煼桨傅倪x擇。根據(jù)衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診治標準(2023年)?實施標準化放射治療：1.因醫(yī)學(xué)原因或其他原因不能接受手術(shù)治療時，I期病例可選擇根治性放療；對于II期III期的病例，優(yōu)先選擇同步放化療，也可選擇序貫放化療，不能耐受時行單純根治性放療。2.對于T3/T4,N0/N1，M0的肺上溝腫瘤，應(yīng)行術(shù)前同步放化療，而后行手術(shù)切除＋化療；假設(shè)判定腫瘤不能切除，那么行根治性同步放化療。3.IV期病例以全身治療為主，放射治療可以作為原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的局部治療手段；腦轉(zhuǎn)移病例，顱內(nèi)病變的處理，首選放射治療，采用全腦照射或單發(fā)及少發(fā)病灶的立體定向放射治療，或兩者的聯(lián)合應(yīng)用。4.手術(shù)后到達R0切除，縱隔淋巴結(jié)陽性〔N2〕的病例，術(shù)后可選擇輔助化療或放化療。腫瘤殘留〔R1或R2切除〕，可選同步放化療、序貫放化療或放療。切緣陽性的病例，應(yīng)盡早開始放療。5.Ⅱ-Ⅲ期〔局限期〕小細胞肺癌優(yōu)先行同步放化療，完全緩解者行預(yù)防性全腦照射；Ⅳ期〔廣泛期〕化療有效者行預(yù)防性全腦照射。6.姑息性放療：如有指征，針對原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶以及疼痛、壓迫等病癥，可以酌情選擇姑息性外照射治療，提高生存質(zhì)量?！菜摹撑R床路徑標準住院日為≤54天。〔五〕進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原發(fā)性肺癌疾病編碼。2.無放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦撤派渲委熐皽蕚?。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)；〔3〕肺功能、心電圖、動脈血氣分析；〔4〕痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查；〔5〕影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT〔平掃＋增強掃描〕、腹部超聲或腹部CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下工程：〔1〕縱隔鏡或EBUS；〔2〕經(jīng)皮肺穿刺活檢；〔3〕超聲心動圖，24小時動態(tài)心電圖；〔4〕心腦血管疾病相關(guān)檢查；〔5〕腫瘤標志物檢查。3.放療風(fēng)險評估?！财摺撤派渲委煼桨浮?.靶區(qū)確定：放療方案應(yīng)基于相同體位的CT模擬圖像，推薦使用靜脈造影劑以增加準確性。靶區(qū)應(yīng)包括GTV〔CT可見病灶〕、微小病灶邊緣〔CTV〕、靶區(qū)運動范圍以及定位誤差，得到最終PTV。2.治療方式：根治性治療和術(shù)前或術(shù)后放療應(yīng)采取適形或適形調(diào)強放射治療技術(shù)。3.劑量選擇：術(shù)前放療劑量45－50Gy，1.8-2Gy常規(guī)分割；根治性放療一般需要60-74Gy，體部立體定向放療〔SBRT〕劑量5-12.5Gy/次，4-12次；同步化療時為60-70Gy，2Gy常規(guī)分割；術(shù)后放療R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常規(guī)分割。姑息治療旨在減輕病癥，總劑量可以適當(dāng)減低。4.臟器保護：應(yīng)常規(guī)評估危及器官的劑量體積直方圖，限制其受照劑量。常規(guī)分割三維適形放療或調(diào)強放療技術(shù)，推薦的正常組織劑量限制為：脊髓＜50Gy，全肺V20＜37%，全肺平均劑量＜20Gy，心臟V40＜100%、V45＜67%、V60＜33%，食管平均劑量＜34Gy，臂叢神經(jīng)總劑量＜66Gy。對于肺切除術(shù)后患者，其肺組織放射耐受性可能顯著降低，應(yīng)該考慮更嚴格的正常肺組織劑量限制，盡量降低放射劑量。肺葉切除后的病例，剩余全肺V20＜25%；全肺切除后的病例，健肺V20＜10%。5.同步放化療的化療方案按照?原發(fā)性肺癌診治標準(2023年)?實施?！舶恕持委熤械臋z查和其他治療。1.每周體格檢查至少1次。2.每周復(fù)查血常規(guī)。3.密切觀察病情，針對急性毒性反響，給予有力的支持治療，防止可治療的毒性反響造成治療中斷和劑量縮減。4.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對治療方案進行調(diào)整或重新定位。〔九〕治療后復(fù)查。1.血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標記物。2.根據(jù)患者病情，可考慮復(fù)查胸部CT，腹部超聲或CT，頭顱MRI，全身骨掃描?！彩吵鲈簶藴?。1.完成全部放射治療方案，或因客觀原因不能繼續(xù)放射治療。2.無嚴重毒性反響需要住院處理。3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥?！彩弧硡⒖假M用標準。1.常規(guī)外照射：1.5-2萬元。2.三維適形放療：大約4-7萬元。二、非小細胞肺癌放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肺癌〔ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤54天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷開具檢查化驗申請初步診斷上級醫(yī)師查房和評估完成放療前檢查、準備根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的根底疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書(酌情)、向患者及家屬交待放療本卷須知放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT，或模擬機定位醫(yī)師勾畫靶區(qū)物理師初步制定方案醫(yī)師評估、確認方案模擬機及加速器方案確認和核對住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療本卷須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：放療科1-3級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)胸部增強CT肺功能、心電圖、根據(jù)病情：骨ECT、腹部CT、頭MRI、超聲心動其它長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時〕其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查放療前準備放療前宣教〔正常組織保護等〕心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-53天〔放療過程〕住院第53-54天〔出院日〕主要診療工作放療開始上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意記錄患者放療后正常組織的不良反響的發(fā)生日期和程度上級醫(yī)師查房，對放療區(qū)域不良反響等進行評估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的本卷須知，如返院復(fù)診的時間、地點，后續(xù)治療方案及用藥方案完善出院前檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時〕其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：同期化療正常組織放療保護劑針對放療急性反響的對癥處理藥物復(fù)查影像學(xué)檢查調(diào)整治療方案/重新定位其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時〕其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能胸部CT檢查出院醫(yī)囑出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化定時巡視病房指導(dǎo)患者放療結(jié)束后本卷須知出院指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性肺癌內(nèi)科治療臨床路徑〔2023年版〕一、原發(fā)性肺癌內(nèi)科治療臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌〔ICD-10：C34/D02.2〕：1.非小細胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行術(shù)前或完全性切除術(shù)后輔助化療患者；2.小細胞肺癌患者；3.無手術(shù)指征的IIIb、IV期非小細胞肺癌患者；4.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的肺癌患者；5.需進行維持治療的非小細胞肺癌患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診療標準〔2023年版〕?，衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診斷標準?〔2023年版〕。1.高危因素：吸煙指數(shù)>400年支，年齡>45歲，肺癌家族史等。2.臨床病癥：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。3.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標記物，痰細胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。4.細胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽性為確診標準?！踩撑R床路徑標準住院日為≤15天?！菜摹尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病編碼，有明確病理細胞學(xué)診斷。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！参濉趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需≤7天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；〔3〕胸部CT、心電圖；〔4〕細胞學(xué)檢查、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕超聲心動圖；〔2〕腫瘤標志物；〔3〕肺功能；〔4〕非小細胞肺癌行EGFR突變檢測；〔5〕病癥提示可能有轉(zhuǎn)移時，全身骨掃描、頭MRI、腹部CT；〔6〕合并其他