胎心監(jiān)護(hù)(婦產(chǎn)科)-課件

胎心監(jiān)護(hù)

cardiotocography廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃

email：yingtao9777@

1ppt課件

1.胎心監(jiān)護(hù)的歷史2.胎心電子監(jiān)護(hù)儀的組成3.EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用4.胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)5.產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護(hù)和

產(chǎn)科處理內(nèi)容2ppt課件胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之一，在預(yù)防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。胎心率的獲得途徑包括：

1、耳貼腹壁直接聽取

2、聽診器

3、多譜勒超聲聽診儀器

這些聽診方法在宮縮時(shí)胎心率的信息有中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)護(hù)則不受宮縮干擾。3ppt課件一、胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展史及現(xiàn)狀1818年，用耳朵從腹部聽到胎心；1821年，木式聽筒用于聽診胎心；50年代末，電子工業(yè)的發(fā)展，為胎兒監(jiān)護(hù)儀提供了條件；上世紀(jì)70-80年代胎兒監(jiān)護(hù)儀在各國迅速普及。目前，胎兒監(jiān)護(hù)儀的發(fā)展日新月異，儀器的結(jié)構(gòu)，形式及體現(xiàn)功能方面，各國產(chǎn)品均有獨(dú)特之處。4ppt課件1958年美籍華裔Edward,Hon發(fā)表了著名的《電子胎心率評(píng)估》一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時(shí)胎心率及子宮收縮對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒窒息評(píng)估的重要地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學(xué)的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的進(jìn)步，胎心電子監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展為相對(duì)成熟的技術(shù)。1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀(cardiotocography)

在美國首次上市(HP)。1978年,計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)5ppt課件二、胎心電子監(jiān)護(hù)儀的組成（1）信號(hào)檢測(cè)部分①外監(jiān)護(hù)：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器②內(nèi)監(jiān)護(hù)：螺旋電極每次心搏均能拾取一個(gè)完整的心電周期。宮縮壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管：囊球（2）信號(hào)處理部分（3）結(jié)果顯示、記錄部分屏幕顯示和電腦存儲(chǔ)、熱敏紙記錄記錄走紙速度：1，2，3cm/min6ppt課件1、瞬時(shí)胎心率

“跳-跳”beat-beat時(shí)間，用60秒除

Eg:

心跳間隔時(shí)間0.430s，HR139.56bpm—140bpm（4舍5入）注意：

（1）“跳-跳”間存在細(xì)小差別，使胎心監(jiān)護(hù)曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。

（2）與平均胎心率區(qū)別。7ppt課件宮縮記錄宮內(nèi)靜止緊張度。常用標(biāo)準(zhǔn)：20mmHg

外監(jiān)護(hù)與實(shí)際的靜止壓有差別宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能對(duì)某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（C級(jí)，專家意見）8ppt課件三、EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用

(cardiotocography)9ppt課件基線正常值

110-160bpm（在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降）許多足月兒的胎心基線在110-160bpm

調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側(cè)延髓，對(duì)缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為：

足月/過期兒基線正常值：100-160bpm

早產(chǎn)兒：120-160

bpm10ppt課件心動(dòng)過速、過緩心動(dòng)過速（tachycardia）

FHR>160bpm，持續(xù)10min以上

臨床常見原因：孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧心動(dòng)過緩（bradycardia）

FHR＜120bpm，持續(xù)10min以上臨床常見原因：

先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴(yán)重11ppt課件胎兒心律失常定義:

無宮縮時(shí),FHR不規(guī)則或持續(xù)超過160bpm/低于120bpm.產(chǎn)前發(fā)生率:

超聲下2%

其中90%為單發(fā)的,短暫的心律失常,沒有臨床意義

>180/<100bpm才可能有臨床意義

分類:

胎兒心動(dòng)過速/心動(dòng)過緩/不規(guī)則胎心率診斷方法:

胎心聽診持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)/M超檢查胎兒超聲心動(dòng)圖/胎兒心磁圖描記12ppt課件胎兒心動(dòng)過速發(fā)生率：1/10000-1/25000,

胎心監(jiān)護(hù)可以診斷:間斷性(<50%,檢查過程中)

持續(xù)性(>50%,檢查過程中)發(fā)病機(jī)制不明:

室上速的占82.7%(Simpson,98)

持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水(Kleinman,99)治療:1)保守治療----間斷性

2)藥物治療:地高辛/索他洛爾/乙胺碘呋酮預(yù)后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心率應(yīng)對(duì)這類新生兒常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查,

必要時(shí)治療6-12m13ppt課件胎兒心動(dòng)過緩病因:30%-50%與嚴(yán)重先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)(長QTsyn.先天性竇房結(jié)功能不良,酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(guān)(SS-A,SS-B)診斷:FHR<120bpm,

注意與缺氧相關(guān)的胎窘鑒別處理:1)水腫兒干預(yù)治療不能改善預(yù)后

2)胎兒心動(dòng)過緩不是cs指征

3)免疫介導(dǎo)者激素/血漿分離技術(shù)不建議早產(chǎn)終止妊娠,

圍產(chǎn)兒死亡率約10%.預(yù)后:

取決于病因單純房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好,幾乎均于母體隱匿性結(jié)締組織病有關(guān)14ppt課件不規(guī)則胎兒心律在正常新生兒中的發(fā)生率:14%

多為房性期外收縮治療:偶發(fā)性------隨診持續(xù)性-------胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,隨診藥物治療效果有限

預(yù)后:良好

15ppt課件胎心律失常的處理要點(diǎn)病因診斷最重要---評(píng)估胎兒循環(huán)動(dòng)力學(xué)情況多數(shù)預(yù)后良好,合并有心臟畸形的發(fā)生率低,

但持續(xù)性FHR慢需要注意期待療法常用終止妊娠的方式:根據(jù)產(chǎn)科因素決定.16ppt課件B胎心基線變異的概念背景：

1963年,EdwardHon&Lee注意到:

新生兒復(fù)蘇失敗時(shí)的心率平滑曲線,與迷走活動(dòng)相關(guān)1966年提出,胎心率基線至少有2種變異:

短變異和長變異(變異成分)17ppt課件基線變異定義基線在1分鐘內(nèi)最快、最慢之間的差別平均變異6-10bpm(6-25bpm),>6次/分鐘

是胎心監(jiān)護(hù)重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：①變異正常：>5bpm②變異缺乏：<3bpm③變異減少：3-5bpm成分:STV/LTV18ppt課件變異的成分(一)

短變異(shorttermvariability,STV)

即跳-跳變異,單位:ms

是計(jì)算機(jī)測(cè)量的R-R間隔的結(jié)果

是胎心率的真實(shí)變異

特點(diǎn):STV存在:曲線崎嶇,粗糙

STV缺失:曲線平滑19ppt課件胎心短變異FHRvariability20ppt課件STV存在的意義STV存在是:

腦解剖正常,自主N和心臟氧合正常的反應(yīng),具有迷走N沖動(dòng)的快速擺動(dòng),是胎兒良好,沒有代酸的征兆.自發(fā)性加速存在時(shí),STV也存在胎心監(jiān)護(hù)圖上,基線穩(wěn)定,混沌,有加速反應(yīng),則可以認(rèn)為STV存在條件:高速走紙的描記圖上21ppt課件STV異常缺乏原因

交感N占優(yōu)勢(shì)而基線值增加延髓抑制(無腦兒)

中樞N抑制藥物的作用(安定/杜冷丁,etc.)

處理:評(píng)估母兒狀況:生命體征,酸中毒,宮內(nèi)缺氧增加除非缺氧,一般無須特殊處理22ppt課件變異的成分(二)長變異(Long-TermVariability,LTV)

基線上肉眼可分辨的慢而振幅差別較大的一種周期性的上下擺動(dòng)波描述:振幅或bpm正常值:>5bpm23ppt課件胎心長變異（周期）24ppt課件變異增加的原因①生理性：隨著胎兒成熟，基線變異呈生理性變異增加。

EX：足月/過期兒變異明顯；早產(chǎn)兒CNS發(fā)育不成熟，不足以使基線出現(xiàn)明顯變異(早產(chǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)之一)②其他：缺氧、CA增加、刺激胎兒（陰道檢查），胎動(dòng)、呼吸、II程子宮收縮壓迫治療：一般無需治療，除非胎兒缺氧需要供氧和即刻分娩。25ppt課件基線變異減少原因：胎兒睡眠、藥物麻醉、缺氧處理：聲刺/頭皮刺激缺氧者供氧后變異增加26ppt課件基線變異缺乏特點(diǎn)：一條平坦的基線比正?；€伴減速更壞，是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視。原因：胎兒代謝性酸中毒、心律失常、藥物影響后胎兒睡眠不動(dòng)27ppt課件加速（acceleration）

定義:胎心率基線上短暫性增加，是妊娠晚期胎兒的一種生理反射，孕25周以后出現(xiàn)，28-29周以后加速機(jī)制完善。是判斷胎兒良好的一個(gè)重要指標(biāo)，失去加速是胎兒缺氧早期的征兆要求：高與基線上的峰尖15bpm，持續(xù)15sec（15X15）28ppt課件減速(deceleration）伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。減速分類：根據(jù)的波形、與子宮收縮的時(shí)間關(guān)系，即子宮收縮開始、高峰和消退的時(shí)間關(guān)系分為：

早減延長減速晚減自發(fā)減速可變減速29ppt課件早期減速良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時(shí)出現(xiàn)。變異減速V、U、W晚期減速子宮胎盤灌注不足反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫單個(gè)出現(xiàn)，加速良好，預(yù)后較好30ppt課件1、早期減速（earlydeceleration,ED）

由于胎兒頭部在下降中受到壓迫引起周期性減速特點(diǎn)：胎心率下降與子宮收縮曲線同時(shí)發(fā)生（反射鏡）：子宮收縮20sec內(nèi)開始下降，30sec到谷底，下降幅度<50bpm，持續(xù)時(shí)間與宮縮時(shí)間相似（相差10sec內(nèi)），各減速波外形相似臨床意義：良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時(shí)出現(xiàn)。機(jī)制：胎兒頭部受壓——腦血流改變——迷走興奮——FHR減速處理：需要再次評(píng)估母兒狀況31ppt課件２、晚期減速（latedeceleration,LD）

由于子宮胎盤灌注不足而出現(xiàn)周期性的晚減。特點(diǎn)：子宮開始收縮一段時(shí)間后胎心率開始逐漸下降，30sec后達(dá)谷底，下降幅度可達(dá)60bpm（一般<50bpm），持續(xù)時(shí)間（宮縮峰距減速谷底）30-60sec，各晚減波形相似。臨床意義：反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫；

單個(gè)出現(xiàn)，加速良好，預(yù)后較好機(jī)制：直接抑制迷走和抑制心肌處理：必須引起足夠的重視！正確判斷病因，采取綜合措施32ppt課件３、變異減速（variabledeceleration,VD）

胎心率暫時(shí)減少可以呈V、U、W型持續(xù)時(shí)間>15sec胎心減少>15bpm特點(diǎn)：發(fā)生突然，深度各異，恢復(fù)突然，與宮縮無固定的關(guān)系。33ppt課件變異減速臨床意義：常見于第二產(chǎn)程、孕婦翻身或胎動(dòng)使臍帶受壓、羊水過少機(jī)制：臍帶受壓，迷走興奮。處理：

輕度VD常為放心圖，變換體位觀察中度VD多為應(yīng)激反應(yīng)，羊水少可以通過宮腔灌注緩解重度VD需要嚴(yán)密觀察，綜合評(píng)估，可能預(yù)后不良34ppt課件4、延長減速（prolongeddeceleration）

非周期性地胎心率在2-10min內(nèi)的減速，下降幅度>30bpm。是迷走神經(jīng)中樞興奮、缺氧伴壓力、化學(xué)感受器和迷走激活的結(jié)果。常見于：子宮過度刺激、仰臥位綜合征、麻醉后通常預(yù)后良好但有時(shí)羊水糞染幾率增加35ppt課件5、自發(fā)減速（spontaneousdeceleration）

由于缺氧的非周期性平滑減速和心肌抑制。是胎盤血管阻力高或胎盤功能不良伴胎兒缺氧損害，胎兒酸中毒。與LD的意義相同，預(yù)后不良發(fā)生率1.5-17%。36ppt課件正弦型圖（SinusoidalPatterns)1972年Manseau首次報(bào)道：中毒Rh同種免疫胎兒的波狀曲線——不良圖形分類：１、良性２、病理性Ｍurphy發(fā)現(xiàn)：約15%(230/1520)有良性正弦圖,用鎮(zhèn)靜劑可以出現(xiàn)鑒別:STV/加速

/減速/時(shí)限/胎動(dòng)37ppt課件四、胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)38ppt課件1、無負(fù)荷試驗(yàn)（Non-StressTest,NST

）

適用于各種高危妊娠，一般在28-34周開始，典型的NST圖形是以32周以后的監(jiān)護(hù)圖為依據(jù)的

原理：胎動(dòng)時(shí)胎心率是否加速以及加速的振幅、持續(xù)時(shí)間為評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危的標(biāo)準(zhǔn)。1976年開始應(yīng)用，是一種廉價(jià)、方便、安全、無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查試驗(yàn)。監(jiān)護(hù)時(shí)間：20min/unit,若無反應(yīng)則順延20min，甚至60min。39ppt課件健康胎兒監(jiān)護(hù)圖40ppt課件分類標(biāo)準(zhǔn)（ACOG）反應(yīng)型NST（reactive）：無論孕婦是否有可辨認(rèn)的胎動(dòng)，20min內(nèi)有2次以上的加速（15X15）可靠性達(dá)99%，假陰性率1.9-6.1%。反應(yīng)型NST提示胎兒CNS調(diào)空胎心率的完善，氧合良好。試驗(yàn)后的一周內(nèi)約99%的胎兒是安全的。無反應(yīng)型NST(non-reactive):無加速，僅有1個(gè)15X15的加速或在40min內(nèi)任何1個(gè)20min內(nèi)均未見到2個(gè)以上的15X15

的加速。假陽性率高，準(zhǔn)確性差。常見原因：胎兒睡眠、早產(chǎn)兒、CNS抑制藥物的作用、先心畸形41ppt課件NST改進(jìn)方法①NST+VAS-T聯(lián)合②延長監(jiān)護(hù)時(shí)間：20-40-60-80③評(píng)分法42ppt課件2、聲刺試驗(yàn)

（Acousticstimulation,AST，vibroacoustic~,VAS）

20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用人工喉用途：無反應(yīng)型NST的試驗(yàn)，VAS-T后約70-82%的胎兒出現(xiàn)反應(yīng)性，進(jìn)而替代OCT。<28周或產(chǎn)程中不用。方法：常規(guī)NST20min內(nèi)無反應(yīng)，在胎頭水平的孕婦腹壁聲刺5sec，（可以在10min內(nèi)1次或多次刺激），聲刺后繼續(xù)監(jiān)護(hù)10min。43ppt課件胎兒對(duì)聲刺的生理反應(yīng)胎動(dòng):隨孕周延長,敏感性增強(qiáng);性別不同,反應(yīng)性不同:

eg:29W,聲刺后,延擱0.099s;33W,聲刺后,延擱0.031s;

女生早熟于男生心率:5sec聲刺,可以誘發(fā)10-20s滯后的加速.

22-26周出現(xiàn)

>33周后,胎動(dòng)胎心率偶聯(lián)出現(xiàn)44ppt課件VAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)①反應(yīng)型：VAS5min內(nèi)有2個(gè)以上的15X15的加速②無反應(yīng)型：每5min一次，第三次聲刺5sec后仍沒有合格的加速。

約17%的胎兒在2nd聲刺后無加速則：OCT常陽性/BPS低于4分45ppt課件3、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)

催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)，oxytocincontractionstresstest,OCT

對(duì)胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試驗(yàn)?zāi)康模簷z測(cè)胎盤功能和胎兒的氧儲(chǔ)備方法：0.5%的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達(dá)到宮縮3次/10min，持續(xù)40-60sec。46ppt課件OCT適應(yīng)癥：NST無反應(yīng)者可行OCT，但必須注意如果NST6分以下，表示胎兒儲(chǔ)備能力較差，如果行OCT有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)列為禁忌癥之一。禁忌癥：①產(chǎn)前出血

②羊水過多或過少

多胎妊娠

疤痕子宮

NST6分以下

有早產(chǎn)史

47ppt課件宮縮應(yīng)激試驗(yàn)中斷試驗(yàn)的情況：①宮縮過頻：5次/10min以上②2個(gè)LD/10min以上③延長減速出現(xiàn)④胎兒持續(xù)無反應(yīng)型（不管有無減速），說明胎兒已經(jīng)有抑制子宮過度刺激：子宮收縮持續(xù)時(shí)間在90sec以上/頻率在5次/10min以上。處理方法：①停滴催產(chǎn)素、沖洗PG②變換孕婦體位③供氧④應(yīng)用宮縮抑制劑48ppt課件OCT解釋結(jié)果①陽性：10min內(nèi)有2次以上的宮縮伴LD

或監(jiān)護(hù)期間子宮收縮50%以上有LD②陰性：無LD/VD49ppt課件胎心評(píng)分法

胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實(shí)受損情況，假陽性、假陰性率高。評(píng)分法是一種涵蓋多因素的綜合評(píng)分法（包括：基線率、變異、周期改變胎動(dòng)etc.）50ppt課件Fisher

評(píng)分法（1971年）

參數(shù)特點(diǎn)：更加具體的減速評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-----減速與基線變化同等重要8-10分：表示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預(yù)后良好5-7分：表示胎兒可疑有宮內(nèi)缺氧，需要重復(fù)CST以明確診斷<=4分：表示胎兒情況危急，預(yù)后不良51ppt課件52ppt課件五、產(chǎn)程中胎兒窘迫

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。

70%的窒息源于胎兒窘迫.但對(duì)胎兒窘迫的診斷目前無確切的定義和診斷手段.如活產(chǎn)兒中9~16%出現(xiàn)羊水胎糞污染,伴窒息者僅5%.發(fā)生胎糞吸入綜合癥（MAS)35%，而MAS死亡率達(dá)20%。53ppt課件母體供氧

胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)氧

胎兒運(yùn)送及利用氧胎兒氧供54ppt課件

第一產(chǎn)程胎監(jiān)

正常:20分鐘內(nèi)有2個(gè)或以上的加速基線110~160bpm

基線變異5~25bpm

早期減速(在第一產(chǎn)程后期)

55ppt課件

第一產(chǎn)程胎監(jiān)可疑：

40分鐘以上無加速基線150~170bpm或110~100bpm（正?；€變異，無減速）靜止型圖形大于40分鐘（無減速）基線變異大于25bpm，沒有加速變異減速（幅度小于60bpm，持續(xù)小于60秒）偶發(fā)的短暫胎心過緩（胎心率降至80bpm以下持續(xù)大于2分鐘或胎心率小于100bpm持續(xù)大于3

分鐘）結(jié)論：持續(xù)胎監(jiān)，若胎監(jiān)在1小時(shí)內(nèi)仍不正常，考慮聲振實(shí)驗(yàn)或胎兒頭皮血血?dú)夥治?6ppt課件

第一產(chǎn)程胎監(jiān)

病理性：胎心基線大于150bpm以及靜止型圖形和/或反復(fù)的晚期減速或變異減速,靜止型圖形大于90分鐘嚴(yán)重的變異減速（幅度達(dá)60bpm，持續(xù)大于60秒）形狀多變（overshoot，在減速后出現(xiàn)胎心率減慢或加快，或不恢復(fù)基線）復(fù)合型減速（晚期減速后跟著出現(xiàn)變異減速）持續(xù)胎心過緩大于10分鐘頻發(fā)晚期減速顯著的基線變異消失正弦曲線且無加速結(jié)論：胎兒頭皮血血?dú)夥治?7ppt課件

第二產(chǎn)程胎監(jiān)

正常：正常的基線、基線變異，沒有減速，周期性的散在的加速而不是頻發(fā)加速正常的基線、基線變異，有或沒有早期減速和/或變異減速

58ppt課件

第二產(chǎn)程胎監(jiān)可疑：基線大于160bpm，持續(xù)或在各種減速后代償性