第六節(jié)肺結(jié)核病人的護理優(yōu)質(zhì)課件

第六節(jié)肺結(jié)核病人的護理優(yōu)選第六節(jié)肺結(jié)核病人的護理流行病學(xué)世界頭號傳染病我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高大部分病人未發(fā)現(xiàn)3病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷治療要點護理診斷、措施及依據(jù)健康指導(dǎo)結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變45抗酸桿菌，專性需氧，生長緩慢人型、牛型、非洲型、和鼠型四個類型，主要為人型，少數(shù)為牛型特點對外界抵抗力較強對干燥、酸、堿、冷的抵抗力較強菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)與致病力有關(guān)，并保護菌體蛋白質(zhì)是主要成分，可誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)糖類與菌體的免疫應(yīng)答有關(guān)耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）6結(jié)核菌生長速度慢――――――――――――――――→快A、不斷繁殖B、細胞內(nèi)菌C、偶然繁殖D、休眠菌7病因及發(fā)病機制結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變8急性一次大量菌，免疫力低下含菌量大，傳染性強，肺組織的壞死為不可逆損傷根據(jù)與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長，因此，有規(guī)律地每周用藥3次，能達到每天用藥同樣效果。③2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均③2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R31ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)4896h（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑③1SH/11HP(E)Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核成人最常見的類型3歲以下嬰幼兒強陽性反應(yīng)者視為活動性肺結(jié)核。方法可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀釋液0.消耗增加、食欲減退有關(guān)麻疹、百日咳等各種急性感染常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)目的測定人體是否受過感染的一種方法病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強糖類與菌體的免疫應(yīng)答有關(guān)傳染源痰中帶菌的病人傳播途徑呼吸道易感人群普遍易感9結(jié)核菌引起的基本病變

滲出變質(zhì)增生結(jié)核的基本病理改變滲出出現(xiàn)于TB炎癥早期或病灶惡化期病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強經(jīng)及時治療預(yù)后好變質(zhì)干酪樣壞死菌量多，菌力強，機體抵抗力↓，變態(tài)反應(yīng)強烈含菌量大，傳染性強，肺組織的壞死為不可逆損傷增殖出現(xiàn)于菌力小機體抵抗力強、病變恢復(fù)期階段典型改變是結(jié)核結(jié)節(jié)的形成結(jié)節(jié)中無菌11抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化病理轉(zhuǎn)軌

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型（二）身體狀況1.癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退，消瘦，病灶擴散后會有不規(guī)則熱和畏寒。呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯痰、咯血并發(fā)癥自發(fā)性氣胸等15麻疹、百日咳等各種急性感染呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯痰、咯血結(jié)核球（瘤）病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm多為一個，有時多個，多位于肺上葉根據(jù)與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長，因此，有規(guī)律地每周用藥3次，能達到每天用藥同樣效果。人型、牛型、非洲型、和鼠型四個類型，主要為人型，少數(shù)為牛型主要用于鞏固階段。3歲以下嬰幼兒強陽性反應(yīng)者視為活動性肺結(jié)核。5％活動性結(jié)核病人也可陰性糖類與菌體的免疫應(yīng)答有關(guān)是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療中等或者大量咯血應(yīng)用垂體后葉素止血，必要時用纖支鏡局部止血。找到TB菌是“金標準”耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）第六節(jié)肺結(jié)核病人的護理平片①纖維鈣化的硬結(jié)病灶找到TB菌是“金標準”③1SH/11HP(E)蛋白質(zhì)是主要成分，可誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)(1)兩階段療法總療程12～18個月病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢確診TB最特異性方法找到TB菌是“金標準”痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性方法：找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）16病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢17分型的主要依據(jù)I型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核成人最常見的類型Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核18吸入結(jié)核桿菌的患者，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡吞噬細胞內(nèi)外生長繁殖，這樣就會導(dǎo)致肺組織炎癥的發(fā)生（也就是原發(fā)病灶）。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿肺內(nèi)引流淋巴管達到肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)的腫大，原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。19是小兒肺TB的主要類型原發(fā)綜合征肺部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)成啞鈴狀20分型的主要依據(jù)I型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核成人最常見的類型Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核21急性一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性22分型的主要依據(jù)I型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核成人最常見的類型Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核23浸潤性肺TB鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊干酪樣肺炎密度較高，濃密不一結(jié)核球（瘤）病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm多為一個，有時多個，多位于肺上葉纖維空洞性TB多種性質(zhì)，星星、月亮、垂柳空洞性TB痰中常有排痰。24影像學(xué)檢查平片①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢26目的測定人體是否受過感染的一種方法方法可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)4896h（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng)（）59mm弱陽性（+）1019mm陽性（++）>20mm或局部水泡與壞死者強陽性（+++）27結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法人型、牛型、非洲型、和鼠型四個類型，主要為人型，少數(shù)為牛型常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)目的測定人體是否受過感染的一種方法高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)4896h（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑中等或者大量咯血應(yīng)用垂體后葉素止血，必要時用纖支鏡局部止血。氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血藥物。Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核成人最常見的類型發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停藥主要用于鞏固階段。出現(xiàn)于菌力小機體抵抗力強、病變恢復(fù)期階段新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均舒適環(huán)境充足的睡眠、適當活動1.(1)兩階段療法總療程12～18個月④2HSP(E)/10HP(E)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯痰、咯血②2S(E)HRZ/4H3R3對合理化療無效，多重耐藥的患者可用手術(shù)療法。意義陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗。3歲以下嬰幼兒強陽性反應(yīng)者視為活動性肺結(jié)核。陰性沒感染結(jié)核菌感染尚未到48周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性嚴重結(jié)核病和危重病人麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活動性結(jié)核病人也可陰性操作失誤29病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷是否肺結(jié)核有無活動性分型30病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷治療化療對癥支持治療手術(shù)31對控制結(jié)核起決定性作用是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療是控制傳染的唯一有效措施凡是活動性肺TB均需進行抗癆治療化療目標預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥常用抗結(jié)核藥物化療方案32藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎對氨基水楊酸P，PAS肝功能損害，胃腸道不適常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停藥有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑半殺菌劑

抑菌劑33治療化療方法標準化療:INH+SM+PAS,12（1.5）年異煙肼鏈霉素（3個月)對氨基水楊酸短程化療69個月化療方案(1)兩階段療法總療程12～18個月強化階段開始的13個月，每天用藥。鞏固階段以后至結(jié)束，每周3次間歇用藥（頓服）根據(jù)與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長，因此，有規(guī)律地每周用藥3次，能達到每天用藥同樣效果。主要用于鞏固階段。優(yōu)點減少投藥次數(shù)（節(jié)省費用工作量副作用）35治療化療方案初治方案1.初治涂陽病例①2S(E)HRZ/4HR②2S(E)HRZ/4H3R3③2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3④2HSP(E)/10HP(E)⑤1HS/11H2S22、初治涂陰培陰病例①2SHRZ/2H2R2②3H2R2Z2/2H2R2③1SH/11HP(E)治療2、化療方案復(fù)治方案2S(E)HRZ/4HR2S3H3Z3E3/6H3R3E3卡那霉素（K）丙硫異煙胺（1321Th）卷曲霉素（Cp）對癥支持治療毒性癥狀

加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松可以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)咯血

氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血藥物。中等或者大量咯血應(yīng)用垂體后葉素止血，必要時用纖支鏡局部止血。

手術(shù)治療

對合理化療無效，多重耐藥的患者可用手術(shù)療法。

39找到TB菌是“金標準”找到TB菌是“金標準”平片①纖維鈣化的硬結(jié)病灶耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）結(jié)核球（瘤）病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯痰、咯血丙硫異煙胺（1321Th）2S3H3Z3E3/6H3R3E3呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯痰、咯血主要用于鞏固階段。有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)4896h（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑凡是活動性肺TB均需進行抗癆治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者5％活動性結(jié)核病人也可陰性自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶對控制結(jié)核起決定性作用說出肺結(jié)核有關(guān)防治知識缺乏結(jié)核病知識、隔離措施、限制探視有關(guān)消耗增加、食欲減退有關(guān)缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調(diào)

活動無耐力

知識缺乏

有孤獨的危險

保持最佳活動水平參加喜歡的活動，無孤獨感結(jié)核毒血癥有關(guān)說出肺結(jié)核有關(guān)防治知識體重增加或不下降潛在并發(fā)癥

咯血不發(fā)生咯血

護理措施（一）病情觀察生命體征意識，咯血等（二）一般護理1.休息與活動