建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要內(nèi)容

1、1、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要內(nèi)容？國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定主要的內(nèi)容 包括七個(gè)方面：一是明確了改革的任務(wù)和原則；二是確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費(fèi)的控制比例； 三是制定了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的主要政策； 四是規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制； 五是提出了配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理的要求； 六是規(guī)定了有關(guān)人員的醫(yī)療待遇； 七是提出了改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和具體要求。 這些內(nèi)容基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框 架，奠定了將來統(tǒng)一全國制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時(shí)有所 遵循，同時(shí)也給各地留下了根據(jù)實(shí)際作出具體規(guī)定的空間。2、

2、這次職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)是什么？ 這次職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承 受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)制度的根本變革，即是要對(duì)原有公費(fèi)、勞保 醫(yī)療制度存在的弊端，從根本上進(jìn)行革除，轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)化管理的社會(huì)醫(yī) 療保險(xiǎn)制度，并建立新型的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制、支出制約機(jī)制和醫(yī) 療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)制度的創(chuàng)新和機(jī)制的轉(zhuǎn)換。3、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路和原則是什么？ 按照建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我

3、國社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情，這次改革的基本 思路，是 “低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合 ”。所謂 “低水平 ”，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平，必須與我國社會(huì)主義初 級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能 力。即確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平只能根據(jù)可能，不能根據(jù)需要，只能提 供財(cái)政和企業(yè)能夠承受的基本醫(yī)療保障。所謂 “廣覆蓋 ”，就是要盡可能使所有的單位和職工參加進(jìn)來，這是 社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則的要求，更是建立現(xiàn)代化企業(yè)制度，建立社會(huì)主義市 場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求。沒有一定的覆蓋范圍，就實(shí)現(xiàn)不了醫(yī)療保險(xiǎn)的 互助共濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。新的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 制度的實(shí)施范圍，

4、要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括中央、省屬單 位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織 業(yè)主及其從業(yè)人員等。所謂 “雙方負(fù)擔(dān) ”，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳 納。就是要改變公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度中職工醫(yī)療費(fèi)用由國家和企業(yè)包攬 的弊端，建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制。這既有利于擴(kuò)大醫(yī)療 保險(xiǎn)基金來源，也有利于打破醫(yī)療保障的大鍋飯，增強(qiáng)職工自我保障意 識(shí)和醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。所謂統(tǒng)帳結(jié)合”就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶 相結(jié)合，這是具有中國特色的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)行這種辦法既可以 發(fā)揮個(gè)人醫(yī)療帳戶的積累作用，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)和節(jié)約醫(yī)療費(fèi) 用，又

5、可以發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互濟(jì)作用，解決單位和職工大額醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)。按照這一基本思路，總結(jié)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為了正確把握改革的方 向，使各地改革有所遵循，決定明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 制度的四條原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相 適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地 管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。4、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以什么范圍為統(tǒng)籌單位？ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位 ,京、津、滬原則上在全 市

6、范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。所有單位及其職工都要按屬地管理原則參加所在統(tǒng) 籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一 籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)生產(chǎn)流動(dòng)性較大的 企業(yè)及其職工，可以以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保 險(xiǎn)。這樣就有條件在全市范圍內(nèi)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌，同時(shí)也便 于管理和方便職工就醫(yī)。5、如何理解用人單位繳費(fèi)率要控制在工資總額的 6 左右？ 規(guī)定用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6左右，是在總結(jié)過去試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，根據(jù)全國財(cái)政和企業(yè)實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的水平 測(cè)算確定的，充分考慮了財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力。 6% 左右是一個(gè) 全國的控制標(biāo)

7、準(zhǔn)，具體到各統(tǒng)籌地區(qū)，用人單位繳費(fèi)率要根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政 和企業(yè)的實(shí)際承受能力合理確定。實(shí)際測(cè)算在 6% 以內(nèi)的，不能攀比， 不能提高到 6% 。確需超過 6% 的，要從嚴(yán)控制、嚴(yán)格審批。6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，應(yīng)把握哪些主 要政策？基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，這是建立城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容。各地在實(shí)際中必須遵循這一原則， 同時(shí)要把握以下幾方面政策：一是要重視建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立，要根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡等因素合理確定用人單位劃入個(gè)人帳戶的具體比例?；?本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基 本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全

8、部記入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為 兩部分，一部分用于統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳費(fèi)按 30% 左右劃入個(gè)人帳戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范 圍和職工年齡等因素確定；二是各統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡的原則，確定統(tǒng)籌基金 的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下 醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例；三是統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶的管理和使用要分開，要明確統(tǒng)籌基金和 個(gè)人帳戶各自的支付范圍，并實(shí)行分別核算、分別管理，不能相互擠 占，避免統(tǒng)籌基金透支個(gè)人帳戶。7、統(tǒng)籌地區(qū)如何確定用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的具體比例？用人單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶的比

9、例，是在全國總體控 制籌資水平下，根據(jù)全國醫(yī)療費(fèi)用等總體開支情況測(cè)算確定的。具體到 每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，一定要根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕I資水平、個(gè)人帳戶的支付范圍和職 工年齡等因素進(jìn)行認(rèn)真劃算，確定具體的用人單位劃入個(gè)人帳戶比例。 一方面要根據(jù)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶支付范圍，控制用人單位繳費(fèi)劃入個(gè) 人帳戶的總比例，另一方面也要考慮不同年齡段人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的情 況，對(duì)退休人員和年齡大的職工適當(dāng)照顧，在個(gè)人帳戶劃入比例上可高 于一般職工。8、統(tǒng)籌基金主要用于支付什么范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用？統(tǒng)籌基金確定有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在 當(dāng)?shù)啬昶骄べY的 10 左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ?平均工資的

10、4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付或由個(gè) 人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基 金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可通 過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。9、什么是統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？ 所謂統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的 “門檻”，指在統(tǒng)籌基金支付參保職工費(fèi)用前，職工個(gè)人按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶支付 或個(gè)人自付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的一定比例給付 的標(biāo)準(zhǔn)。在試點(diǎn)城市中，有的是按一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)金額計(jì)算，有 的按住院或大額門診費(fèi)用劃分，還有的按病種費(fèi)用劃分。不少地區(qū)采取 了上述辦法結(jié)合方式。所謂統(tǒng)籌

11、基金的最高支付限額，就是通常所說的 “封頂線 ”，是指由 統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額，超出最高支付限額以上的 醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決，而要由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。如：一參保職工一年發(fā)生醫(yī)療費(fèi) 5萬 元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 3 萬元，其它 2 萬元?jiǎng)t需要通過其它渠道 解決。10、起付標(biāo)準(zhǔn)控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10 %是如何確定的？統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10 %左右，是結(jié)合我國國情和各地經(jīng)驗(yàn)提出的。從近幾年各地實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi) 用社會(huì)統(tǒng)籌的執(zhí)行情況看，起付標(biāo)準(zhǔn)大多確定在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 515 %左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的