胸痛的鑒別診斷與診治流程

1、編輯ppt前 言 急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，也是門診中常見病歷，可見于各科門診。資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%30%。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，至少有至少有3030種疾病種疾病, , 診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急診醫(yī)生要在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚恚仨毺岣呔?，快速作出鑒別診斷。編輯ppt胸痛的幾大要素胸痛的幾大要素 部位 性質(zhì) 程度 持續(xù)時(shí)間 放射部位 誘發(fā)和緩解因素 伴隨癥狀編輯ppt體查與輔助檢查 心肺異常體征 心電圖（多次、動(dòng)態(tài)） 血象 X線檢查

2、 心臟彩超 CT MRI編輯ppt臨床分析思路臨床分析思路 心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其他臟器疾病肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病編輯ppt急性胸痛的常見重要疾病急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層編輯ppt一、心絞痛特點(diǎn) 1.誘因誘因：勞力或興奮激動(dòng)時(shí)，或在迎風(fēng)急走或飽餐后亦可發(fā)作。 2.胸痛部位胸痛部位：多數(shù)在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的區(qū)域常難以準(zhǔn)確劃出，故病人常用一只手或一個(gè)拳頭比劃；有時(shí)痛可放散到左肩，左上肢內(nèi)側(cè)，頸部或背部，少

3、數(shù)在下頜、口腔、右胸或上腹部。編輯ppt心絞痛特點(diǎn) 3.胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì)：可多種多樣，除胸痛外有的病人常訴說壓迫感，緊縮感，阻塞感，有時(shí)程度甚重 ，以致病人彎腰躬背，用手捫著胸部，伴出汗，但非刀割樣痛。 4.持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%） 5.緩解因素緩解因素：休息或含服硝酸甘油等編輯ppt典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛編輯ppt2、急性心肌梗死 其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 疼痛程度重、范圍廣 持續(xù)時(shí)間長

4、，超過30分鐘 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 編輯ppt急性心肌梗死的診斷 典型的臨床表現(xiàn)。 心電圖異常。 心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI編輯ppt輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 心臟彩超及負(fù)荷試驗(yàn)心臟彩超及負(fù)荷試驗(yàn) 心肌核素掃描心肌核素掃描 冠脈多排冠脈多排CT檢查檢查 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 心肌酶學(xué)檢查心肌酶學(xué)檢查編輯ppt輔助檢查輔助檢查-心電圖心電圖 心電圖改變：心電圖改變：ST段壓低，段壓低，ST段抬高，段抬高，R波振波振幅變小，室內(nèi)或束支傳導(dǎo)

5、障礙以及心律失常幅變小，室內(nèi)或束支傳導(dǎo)障礙以及心律失常(常為室性早搏常為室性早搏)。 大約大約30%的典型心絞痛病人在發(fā)作間期，靜的典型心絞痛病人在發(fā)作間期，靜息心電圖正常，甚至是有廣泛的三支血管病息心電圖正常，甚至是有廣泛的三支血管病變的變的CAD，1-5% AMI患者患者ECG可完全正常。可完全正常。 所以，常規(guī)靜息心電圖只是較粗略的檢查方所以，常規(guī)靜息心電圖只是較粗略的檢查方法，心電圖正常并不意味著沒有冠心病，必法，心電圖正常并不意味著沒有冠心病，必要時(shí)復(fù)查要時(shí)復(fù)查ECG或進(jìn)一步行相關(guān)檢查明確?；蜻M(jìn)一步行相關(guān)檢查明確。編輯ppt 1、如何做、如何做ECG： 發(fā)作發(fā)作/癥狀時(shí)做靜息癥狀時(shí)做

6、靜息ECG 癥狀消失時(shí)再做癥狀消失時(shí)再做ECG 與過去與過去ECG對(duì)照對(duì)照 從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等 2、如何分析、如何分析ECG： ST移位或移位或T波改變是波改變是ACS最可靠最可靠ECG標(biāo)志，標(biāo)志，2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上個(gè)以上ST段上移段上移1mm（胸導(dǎo)（胸導(dǎo)2mm）提示提示CA閉塞致透壁性缺血；閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)持續(xù)ST上移：上移： MI進(jìn)展標(biāo)志進(jìn)展標(biāo)志 短暫短暫ST上移：上移： 變異性變異性AP特征特征 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀冠狀T”:LAD嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄編輯ppt輔助檢查輔助檢查-運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為心電

7、圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為最普遍最普遍、簡單簡單、廉價(jià)廉價(jià)，相對(duì)安全的方法相對(duì)安全的方法。根據(jù)。根據(jù)132項(xiàng)項(xiàng)科研報(bào)告，此方法檢測(cè)冠心病的敏感科研報(bào)告，此方法檢測(cè)冠心病的敏感性為性為68%，特異性為，特異性為77%。低危者的。低危者的敏感性下降，可僅為敏感性下降，可僅為45%。女性敏感。女性敏感性和特異性均比男性低。性和特異性均比男性低。編輯ppt輔助檢查輔助檢查-動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查 動(dòng)態(tài)心電圖是在日常動(dòng)態(tài)心電圖是在日常生活中長時(shí)間記錄心電圖，經(jīng)回放系統(tǒng)高速生活中長時(shí)間記錄心電圖，經(jīng)回放系統(tǒng)高速復(fù)原，并將資料進(jìn)行自動(dòng)分析處理，可獲得復(fù)原，并將資料進(jìn)行自動(dòng)分析處理，

8、可獲得受檢者受檢者24小時(shí)的心率、心律失常、異常小時(shí)的心率、心律失常、異常QRS波群形態(tài)、波群形態(tài)、ST段偏移等信息。段偏移等信息。 對(duì)無痛性心肌缺血檢出的敏感性高達(dá)對(duì)無痛性心肌缺血檢出的敏感性高達(dá)70%90%，特異性，特異性70%85%，假陽性率，假陽性率15%29%。 既往常規(guī)應(yīng)用既往常規(guī)應(yīng)用3導(dǎo)聯(lián)分析導(dǎo)聯(lián)分析ST段變化以診斷心段變化以診斷心肌缺血，因?yàn)榻M合導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少，以致于出現(xiàn)肌缺血，因?yàn)榻M合導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少，以致于出現(xiàn)較高的假陰性和假陽性。較高的假陰性和假陽性。實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Holter的應(yīng)用，不僅大大提高了心肌缺血的檢出率。的應(yīng)用，不僅大大提高了心肌缺血的檢出率。 編輯ppt 動(dòng)態(tài)心

9、電圖對(duì)于癥狀不典型、普通心電圖檢動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于癥狀不典型、普通心電圖檢查正常或僅有輕度改變、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或可查正?；騼H有輕度改變、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或可疑陽性的可疑冠心病病人，尤其是疑陽性的可疑冠心病病人，尤其是不宜作運(yùn)不宜作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的年老、病重、四肢活動(dòng)不便及不穩(wěn)動(dòng)試驗(yàn)的年老、病重、四肢活動(dòng)不便及不穩(wěn)定型心絞痛定型心絞痛的病人，這時(shí)應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖檢的病人，這時(shí)應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖檢查將查將更有診斷意義更有診斷意義。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的無癥狀性心肌缺血更為有用。近年來，更重?zé)o癥狀性心肌缺血更為有用。近年來，更重視視動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行綜合進(jìn)行綜

10、合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。性和準(zhǔn)確性。編輯ppt輔助檢查輔助檢查-心臟彩超心臟彩超 心臟彩超檢查心臟彩超檢查 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變是分段性的，各根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變是分段性的，各分支病變不均勻，心肌缺血或者壞死后分支病變不均勻，心肌缺血或者壞死后該部分心肌收縮功能較弱或者喪失，就該部分心肌收縮功能較弱或者喪失，就可以從超聲心動(dòng)圖上心肌可以從超聲心動(dòng)圖上心肌室壁運(yùn)動(dòng)障礙室壁運(yùn)動(dòng)障礙程度程度及范圍來判斷冠狀動(dòng)脈病變情況。及范圍來判斷冠狀動(dòng)脈病變情況。也可用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或多巴酚丁胺或潘生丁也可用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或多巴酚丁胺或潘生丁負(fù)荷的方法更好地暴露心肌缺

11、血，診斷負(fù)荷的方法更好地暴露心肌缺血，診斷冠心病。心臟超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈本身的檢冠心病。心臟超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈本身的檢測(cè)測(cè)僅限定于冠狀動(dòng)脈近段僅限定于冠狀動(dòng)脈近段，而且受儀器，而且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。 編輯ppt輔助檢查輔助檢查-心肌核素掃描心肌核素掃描 心肌核素掃描心肌核素掃描 最常用的是單光子發(fā)射型斷層顯像（最常用的是單光子發(fā)射型斷層顯像（SPECT），），目前少數(shù)醫(yī)院還有正電子發(fā)射型斷層顯像（目前少數(shù)醫(yī)院還有正電子發(fā)射型斷層顯像（PET）。）。我國的我國的SPECT主要應(yīng)用主要應(yīng)用99mTc心肌灌注顯像獲得二心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張

12、維信息，可獲得從心室舒張收縮收縮舒張全過程的圖舒張全過程的圖像。除評(píng)價(jià)像。除評(píng)價(jià)心肌血流心肌血流外，還可外，還可評(píng)估心臟功能評(píng)估心臟功能。99mTc心肌灌注顯像為臨床提供心肌血流灌注的情況，是診心肌灌注顯像為臨床提供心肌血流灌注的情況，是診斷心肌缺血的斷心肌缺血的重要手段重要手段，與其他影像檢查結(jié)合起著相，與其他影像檢查結(jié)合起著相輔相成的互補(bǔ)作用，若結(jié)合運(yùn)動(dòng)和某些藥物（主要是輔相成的互補(bǔ)作用，若結(jié)合運(yùn)動(dòng)和某些藥物（主要是腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）則可提高診斷價(jià)值。心腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）則可提高診斷價(jià)值。心肌核素掃描對(duì)冠狀動(dòng)脈本身病變不具有檢查能力，缺肌核素掃描對(duì)冠狀動(dòng)脈本身病變不具有檢查

13、能力，缺點(diǎn)是儀器及放射顯影劑價(jià)格昂貴，患者候診時(shí)間也較點(diǎn)是儀器及放射顯影劑價(jià)格昂貴，患者候診時(shí)間也較長，假陽性率較高。長，假陽性率較高。編輯ppt輔助檢查輔助檢查-多排多排CT檢查檢查 多排多排CT檢查檢查 新近影像學(xué)方面的進(jìn)展，如多排螺旋新近影像學(xué)方面的進(jìn)展，如多排螺旋CT、電子束電子束CT，據(jù)說不僅可以方便地三維成像，據(jù)說不僅可以方便地三維成像，觀察器官的空間立體構(gòu)象，而且能夠清楚觀察器官的空間立體構(gòu)象，而且能夠清楚地顯示腔內(nèi)情況，甚至知道繼樣斑塊的密地顯示腔內(nèi)情況，甚至知道繼樣斑塊的密度?？梢燥@示確定冠狀動(dòng)脈狹窄的部位，度?？梢燥@示確定冠狀動(dòng)脈狹窄的部位，對(duì)管腔狹窄的敏感性和特異性分別為

14、對(duì)管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.5%和和97.2%，陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為，陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為82.4%和和98.1%。多排多排CT的排除診斷價(jià)值較大的排除診斷價(jià)值較大，可避免不必要的冠脈插管、造影，但價(jià)格可避免不必要的冠脈插管、造影，但價(jià)格也較為昂貴。也較為昂貴。 編輯ppt輔助檢查輔助檢查-冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影迄今仍然是診斷冠心病的冠狀動(dòng)脈造影迄今仍然是診斷冠心病的 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 冠狀動(dòng)脈狹窄程度用直徑法來測(cè)量，以狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄程度用直徑法來測(cè)量，以狹窄50%為冠狀動(dòng)脈造影陽性。冠狀動(dòng)脈造影可為冠狀動(dòng)脈造影陽性。冠狀動(dòng)脈造影可以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)

15、，使醫(yī)生和以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生和患者一目了然地觀看冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)有無超患者一目了然地觀看冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)有無超過過50%的狹窄和輕度狹窄，有無血栓和血管的狹窄和輕度狹窄，有無血栓和血管壁鈣化等，使冠心病的診斷更直觀、客觀和壁鈣化等，使冠心病的診斷更直觀、客觀和科學(xué)?？茖W(xué)。 雖然冠狀動(dòng)脈造影安全，創(chuàng)傷小，但它畢竟雖然冠狀動(dòng)脈造影安全，創(chuàng)傷小，但它畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查手段，具有一定的潛在是一種有創(chuàng)傷的檢查手段，具有一定的潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并檢查費(fèi)用高。并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并檢查費(fèi)用高。 編輯ppt輔助檢查輔助檢查-心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)檢查心肌酶學(xué)檢查 是是急性心肌梗塞急性心肌梗塞的診

16、斷和鑒別診斷的重要手段之的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的動(dòng)態(tài)變化和特異性同一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的動(dòng)態(tài)變化和特異性同工酶的升高可明確診斷為急性心肌梗塞。工酶的升高可明確診斷為急性心肌梗塞。 1、心肌肌鈣蛋白、心肌肌鈣蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的新的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”. 發(fā)病發(fā)病34h后后 CTnT/CTnI cTnI特異性特異性cTnT2、 CK、CK-MB (峰值峰值正常值上限正常值上限2倍為異常倍為異常)3、肌紅蛋白（、肌紅蛋白（MG） 早期指標(biāo)早期指標(biāo)，特異性差特異性差 2h出現(xiàn)出現(xiàn) 48h高峰高峰 持續(xù)持續(xù)24h4、纖維蛋白原、纖維蛋白原/D-=聚體，聚體

17、， c-RP(正常正常50%,肺動(dòng)脈明顯升高；阻肺動(dòng)脈明顯升高；阻塞塞85%可引起猝死，約占可引起猝死，約占30%，其中，其中1/3死于死于1小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。編輯ppt(2)急性肺心病型急性肺心病型 患者患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭右心衰竭表現(xiàn)。栓塞前若有心肺疾病，表現(xiàn)。栓塞前若有心肺疾病，則較小的栓塞即可引起嚴(yán)重循環(huán)障礙。則較小的栓塞即可引起嚴(yán)重循環(huán)障礙。除機(jī)械原因外，體液因素使肺血管收除機(jī)械原因外，體液因素使肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高。右心室負(fù)縮，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高。右心室負(fù)荷增加，嚴(yán)重致右心衰竭?；匦难亢稍黾?，嚴(yán)重致右心衰竭?；匦难肯陆狄?/p>

18、低血壓、心源性休克。右心下降引起低血壓、心源性休克。右心負(fù)荷增加和低血壓致右心室心肌嚴(yán)重負(fù)荷增加和低血壓致右心室心肌嚴(yán)重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。命的心律失常。編輯ppt(3)肺梗死型肺梗死型 患者突發(fā)患者突發(fā)呼吸困難、呼吸困難、胸痛、咯血胸痛、咯血及胸腔積及胸腔積液表現(xiàn)液表現(xiàn) 編輯ppt(4)慢性肺心病型慢性肺心病型 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為“不能解不能解釋的呼吸困難釋的呼吸困難”的慢的慢性肺栓塞性肺栓塞 編輯ppt輔助檢查 血?dú)庋獨(dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。診斷APTE篩選性指標(biāo)，不具有特異性。 心電圖心電圖：SIQIIITIII； II導(dǎo)聯(lián)T

19、波倒或V1V4T波倒置。 胸部平片胸部平片：血流減少；栓塞近端動(dòng)脈增粗；肺梗死性病變。 心臟彩超心臟彩超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。 D二聚體二聚體：500gL。無特異性，有助于排除診斷。編輯ppt重要檢查 CT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 是診斷PTE重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異為78-100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。 磁共振磁共振 該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者 。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。 肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描 其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為8

20、7%。 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。編輯ppt急性肺栓塞的診斷流程急性肺栓塞的診斷流程 -摘自摘自“中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí) ”編輯ppt4、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層 70歲以上的男性占?xì)q以上的男性占75 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長期高血凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長期高血壓、壓、Turner綜合癥綜合癥 高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴刀割樣，可放射至背、

21、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失脈搏缺失編輯ppt 查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大型），肢體間血壓差異大于于20mmHg，主動(dòng)脈反流等，主動(dòng)脈反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96的病例。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層編輯ppt伴胸痛的非心血管疾病1、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸： 多見于多見于2040歲的男性無力體型者；歲的男性無力體型者； 誘因多為咳嗽、噴嚏、屏氣或突

22、然用力；誘因多為咳嗽、噴嚏、屏氣或突然用力； 起病突然，胸痛呈刀割樣，程度較劇烈；起病突然，胸痛呈刀割樣，程度較劇烈； 多數(shù)有呼吸困難及刺激性干咳；多數(shù)有呼吸困難及刺激性干咳； 隨著時(shí)間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐隨著時(shí)間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；漸加重； 嚴(yán)重者鼻翼煽動(dòng)、出汗、極度呼吸困難、紫嚴(yán)重者鼻翼煽動(dòng)、出汗、極度呼吸困難、紫紺、心率增快；紺、心率增快； 患側(cè)叩診過清音或鼓音、聽診呼吸音減弱或患側(cè)叩診過清音或鼓音、聽診呼吸音減弱或消失、氣管移位等；消失、氣管移位等； x線線 胸片可見氣胸。胸片可見氣胸。編輯ppt伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎返流性食管炎： 常在夜間臥

23、位發(fā)作或發(fā)生于餐后常在夜間臥位發(fā)作或發(fā)生于餐后1 h； 疼痛性質(zhì)為燒灼樣；疼痛性質(zhì)為燒灼樣； 程度較輕，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射到頸程度較輕，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射到頸部；部； 患者口腔內(nèi)有酸味伴燒心感，常伴有消患者口腔內(nèi)有酸味伴燒心感，常伴有消化道癥狀，如吞咽困難、燒心、反酸、反化道癥狀，如吞咽困難、燒心、反酸、反胃、腹脹等；胃、腹脹等； 使用抗酸劑可使疼痛及反酸明顯緩解。使用抗酸劑可使疼痛及反酸明顯緩解。編輯ppt伴胸痛的非心血管疾病3、頸椎病性胸痛頸椎病性胸痛(又稱頸心綜合征又稱頸心綜合征)： 胸痛多位于心前區(qū)；胸痛多位于心前區(qū)； 中老年多見；中老年多見； 誘因多為咳嗽、噴嚏、大便、用力或頭頸

24、位誘因多為咳嗽、噴嚏、大便、用力或頭頸位置改變；置改變； 性質(zhì)為針刺樣，多持續(xù)性質(zhì)為針刺樣，多持續(xù)15 min至數(shù)小時(shí)；至數(shù)小時(shí)； 常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；椎病的癥征； 可有霍納氏征陽性；可有霍納氏征陽性； x線頸椎片可有骨質(zhì)增生等改變線頸椎片可有骨質(zhì)增生等改變編輯ppt伴胸痛的非心血管疾病4、肋間神經(jīng)痛： 為刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經(jīng)良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在編輯ppt伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病心身疾病： 多為女性，患者多敏感，常有

25、明顯的性格缺多為女性，患者多敏感，常有明顯的性格缺陷如膽小、內(nèi)向、多疑、自我注意、暗示陷如膽小、內(nèi)向、多疑、自我注意、暗示性強(qiáng)，尤其在更年期時(shí)癥狀更突出；性強(qiáng)，尤其在更年期時(shí)癥狀更突出； 可在不良心理刺激和精神負(fù)擔(dān)過重時(shí)誘發(fā)；可在不良心理刺激和精神負(fù)擔(dān)過重時(shí)誘發(fā)； 疼痛性質(zhì)常為瞬間刺痛、針扎感或蟻?zhàn)吒校惶弁葱再|(zhì)常為瞬間刺痛、針扎感或蟻?zhàn)吒校?疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛部位不固定，呈游走性； 疼痛程度較輕，長出氣或嘆息樣呼吸后感到疼痛程度較輕，長出氣或嘆息樣呼吸后感到舒適；舒適； 癥狀呈多樣性且無規(guī)律，呼吸頻率常增快；癥狀呈多樣性且無規(guī)律，呼吸頻率常增快； 常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，如疲乏

26、、心常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動(dòng)過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和悸、心動(dòng)過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。過度換氣等。編輯ppt伴胸痛的非心血管疾病 6、 肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等編輯ppt胸痛患者的鑒別診斷胸痛患者的鑒別診斷1 突然發(fā)作的持續(xù)性胸痛除突然發(fā)作的持續(xù)性胸痛除外傷外，多見于急性心肌梗外傷外，多見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等可能危及生命的疾病。氣胸等可能危及生命的疾病。若有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者提若有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者提示胸痛的危險(xiǎn)性極大示胸痛的危險(xiǎn)性極大 編輯ppt2 若胸痛發(fā)作數(shù)分鐘，有勞累、情緒變?nèi)粜赝窗l(fā)作數(shù)分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。但若休息時(shí)發(fā)作者心絞痛可能性大。但若休息時(shí)發(fā)作胸痛，持續(xù)時(shí)間胸痛，持續(xù)時(shí)間15min以上，新近發(fā)以上，新近發(fā)生的勞力型心絞痛及心絞痛發(fā)作較前生的勞力型心絞痛及心絞痛發(fā)作較前頻繁，或持續(xù)時(shí)間延長，或誘發(fā)閾值頻繁，或持續(xù)時(shí)間延長，或誘發(fā)閾值降低者可能系不穩(wěn)定性心絞痛。持續(xù)降低者可能系不穩(wěn)定性心絞痛。持續(xù)胸痛胸痛 30 min以上、有心電圖的以上、有心電圖的ST段段抬高、心肌損傷標(biāo)志物增高