剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成與防治

1、剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成與防治王文琇 分娩是人類繁衍生息必然的生理過程，產(chǎn)婦和胎兒都具有潛力能主動參與并完成分娩過 程，而且絕大多數(shù)都是以自然分娩而告終。剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)和重癥高危妊娠、高危胎兒 需要終止妊娠時最快捷有效的辦法。隨著剖宮產(chǎn)技術的改進，以及麻醉、輸血技術的進步和 抗生素的不斷發(fā)展，大大提高了剖宮產(chǎn)的安全性，加上人們觀念的變化，因而近幾十年來剖 宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢，由5%上升到30%，個別地區(qū)高達50%左右1，引起社會廣 泛的關注。 問題的關鍵是剖宮產(chǎn)不一定是絕對安全的分娩方式。有資料表明2，6070 年 代適宜的剖宮產(chǎn)率的上升有利于改善圍生兒預后，圍生兒病死率下降明顯，由4050

2、年代的 80%90%下降到70年代的22%；而8090年代以后的剖宮產(chǎn)率上升，圍生兒病死率卻下降不 明顯。北京婦產(chǎn)醫(yī)院總結回顧了19801992年剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率的關系表明：剖宮產(chǎn)率 從1985年起上升，19801984年平均剖宮產(chǎn)率為19.5%，19851988年平均為25.4%。此期 間圍生兒病死率從17.9下降到13.6；自19891991年剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升到35.5%，圍 生兒病死率卻穩(wěn)定在13左右，說明剖宮產(chǎn)不是降低圍生兒病死率的唯一措施，甚至過高的 剖宮產(chǎn)率還可使圍生兒的病死率上升。其原因可能歸結于剖宮產(chǎn)對胎兒、新生兒的不利影響 。 1剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成 1.1近幾年提出剖宮

3、產(chǎn)兒綜合征的概念，主要是指剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，如窒息、 濕肺、羊水吸入、肺不張及肺透明膜病等。自然分娩時母親通過血流動力學、血液流變學以 及神經(jīng)體液內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)來適應分娩。同樣，胎兒也通過神經(jīng)體液內(nèi)分泌來適應分娩中由于 子宮收縮及產(chǎn)道擠壓所產(chǎn)生的血流動力學及血液生化的變化，使其能平安出生。 1.2在分娩過程中胎兒不是一個被動的排除物，而是一個適應的個體。由于產(chǎn)道擠壓及兒 茶酚胺調(diào)節(jié)使胎兒氣道液體的1/32/3被擠出，為出生后氣體順利進入氣道，減少氣道的阻 力作充分準備，也有助于生后剩余肺液的清除和吸收。在剖宮產(chǎn)時就缺乏這種過程，氣道內(nèi) 液體潴留增加了氣道的阻力，并減少了肺泡內(nèi)氣體的容量，

4、影響了通氣和換氣，可導致窒息 、缺氧。嚴重時肺血管阻力增加造成胎兒持續(xù)性缺氧。有學者提出3 ，剖宮產(chǎn)兒濕肺的發(fā)生率為8%，經(jīng)陰道分娩兒濕肺的發(fā)生率為1%就是個例證。 1.3剖宮產(chǎn)兒不象陰道產(chǎn)兒在限定時間內(nèi)能順勢通過產(chǎn)道各個平面連續(xù)完成銜接、下降、 俯屈、內(nèi)旋轉、仰伸等。胎兒娩出產(chǎn)道的各個動作即為感覺統(tǒng)合，也就是說，陰道分 娩的過程中在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，胎兒受到宮縮、產(chǎn)道適度的物理張力改變，身體、胸腹、胎 頭有節(jié)奏地被擠壓 ，這種刺激信息被外周神經(jīng)傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成有效的組合和反饋處理，使胎兒能以 最佳的姿式、最小的徑線、最小的阻力順應產(chǎn)軸曲線而下，最終娩出。而剖宮產(chǎn)卻屬于一種 干 預性分娩

5、，絕沒有胎兒的主動參與，完全是被動地在短時間被迅速娩出。正因為剖宮產(chǎn)兒未 曾適應這些必要的刺激、考驗，有的就表現(xiàn)為本體感和本位感差。正如趙雅茹所說4 ，任何原因使感覺刺激信息不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行有效率的組合，則整個身體不能和 諧有效地運作就稱為感覺統(tǒng)合失調(diào)。感覺統(tǒng)合失調(diào)中，前庭信息處理不良占一大部 分，以此推論個別剖宮產(chǎn)兒日后有可能定位差，注意力不易集中，多動及閱讀、劃線、打球 有困難。有報道5曾對北京市東城區(qū)1994名學齡兒童進行行為問題與感覺統(tǒng)合失 調(diào)調(diào)查，結果表明，在行為問題兒童中，有76.1%伴有感覺統(tǒng)合失調(diào)，原因與多因素有關， 其中與圍生期不良因素(妊娠、產(chǎn)程、分娩方式、窒息、低體

6、重兒、黃疸等)相關。 1.4據(jù)統(tǒng)計，剖宮產(chǎn)兒的IgA、IgG、IgM、C3和備解因子B等均低于陰道產(chǎn)，所以免疫 功能差，易合并感染。 1.5剖宮產(chǎn)手術中，大量快速滴注葡萄糖可造成高血糖而損害胎兒細胞，又可引起出生后 撤退性低血糖。 1.6手術必須麻醉，無論是全麻還是硬膜外麻醉都會有血流動力學改變，外周血管擴張， 回心血液減少而引起血壓下降，因為平臥位體位性休克促使子宮胎盤血液灌注減少，從而導 致胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧。手術進行中，為提高麻醉效果，有時在胎兒娩出前給予鎮(zhèn)靜劑，也 可能抑制胎兒呼吸和導致胎兒出生后反應差。 1.7手術操作時，如對胎兒先露與骨盆關系估計不足，切口位置選擇不當，造成胎兒娩出

7、 困難易誘發(fā)顱內(nèi)出血；反復操作擠壓會導致胎兒宮內(nèi)呼吸，吸入羊水、粘液；在切開子宮下 段時，若用力過猛，可能會劃破胎兒面部或其他部位引起皮損；若遇臀位足先露或單臀，未 順勢牽拉或用力過猛，可致胎兒顱骨、股骨或肱骨骨折。娩出胎兒后，放置位置不適宜，如 胎兒高于胎盤又不及時斷臍，可能會引發(fā)胎兒向胎盤輸血，引起新生兒貧血。如胎兒位置 低于胎盤位置，則有可能發(fā)生胎盤血逆流向胎兒過多，引起新生兒紅細胞增多癥。 2剖宮產(chǎn)兒綜合征的防治 綜上所述，剖宮產(chǎn)既有解決難產(chǎn)、胎兒窘迫癥以及快速終止高危妊娠的有效辦法的一面 ，也有對胎兒、新生兒不利的負面。為了最大限度地減少剖宮產(chǎn)對胎兒、新生兒的不利影響 ，降低圍生兒的

8、死亡率，提高其生存質(zhì)量，實現(xiàn)母親安全，兒童優(yōu)先的服務宗旨，建議 做 到以下幾點：嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕社會因素的剖宮產(chǎn)。把握手術時機，提高手術 產(chǎn)的質(zhì)量。選擇性剖宮產(chǎn)，有宮縮時施行為好，用小劑量催產(chǎn)素有利于刺激胎兒的適應調(diào) 節(jié)。對醫(yī)源性早產(chǎn)者應提前促胎肺成熟。注意產(chǎn)婦手術時體位，以左側15度臥位為好。 充分估計胎兒大小、入盆情況，選擇適宜手術切口。娩出胎兒時要順勢利導，不要強行 牽引以免造成產(chǎn)傷。特別注意清理新生兒呼吸道。對剖宮產(chǎn)兒應密切監(jiān)測，注意變化， 常規(guī)給抗生素。 作者單位:王文琇(北京婦產(chǎn)醫(yī)院100006) 參考文獻 1，程蔚蔚，張振鈞.剖宮產(chǎn)對新生兒的影響.實用婦科與產(chǎn)科雜志，1990；6(1)：6 2，黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望.婦幼衛(wèi)生科技進展，1998：17(1)：1 3，孫克武，潘家驤.臨床理論與實踐.婦產(chǎn)科分冊