原發(fā)性腹膜后腫瘤的外科治療

1、原發(fā)性腹膜后腫瘤的外科治療                作者：趙良超，彭承宏，鄧俠興【摘要】  原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT）是一類發(fā)病率低而病理類型復雜的腫瘤。大多數PRT對放療、化療等輔助治療不敏感，外科治療即手術切除成為PRT主要的治療方式。完整、整塊切除腫瘤，包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是目前公認的手術切除腹膜后腫瘤的原則。完善的術前準備、術中術后監(jiān)護、并發(fā)癥的預防和治療亦十分重要。 【關鍵詞】&

2、#160; 原發(fā)性腹膜后腫瘤；外科治療；術中配合；并發(fā)癥   原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary ret roperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內的腫瘤，但不包括腹膜后實質性臟器腫瘤和轉移性的腫瘤。PRT發(fā)病率低，占全身腫瘤的0.07%0.2%，惡性腫瘤的0.5%以下，PRT中惡性占60%85%。對于此類患者，術前應行同位素腎圖檢查，以決定是否保腎，如腫瘤擠壓輸尿管，術前應酌情行輸尿管插管，便于術中保護及處理。   1.3  常規(guī)胃腸道準備，以備術中腸道切除  大多數巨大腹膜后腫瘤與腸道關系密切，腫瘤侵及

3、腸道，術中損傷腸道或切除部分結腸的情況經常發(fā)生，故手術前必須作正規(guī)腸道準備，手術前一天起口服腸道抗生素及輕瀉藥，并根據準備情況酌情行清潔灌腸，手術前夜起禁食。   1.4  補液及營養(yǎng)支持  許多腹膜后腫瘤患者因病程較長，消耗大，腫瘤壓迫消化道影響進食，故營養(yǎng)狀況尤其是白蛋白水平較低。而腹膜后腫瘤創(chuàng)傷大，手術時間長，失血多，術后恢復慢，對營養(yǎng)及熱量的需求大，術前應根據具體情況給予一定的高能營養(yǎng)補充及白蛋白儲備，以提高對手術的耐受力，加快恢復。   1.5  術前擴容治療及適當的藥物阻滯治療  對于某些術前已確診的有

4、內分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細胞瘤、副節(jié)細胞瘤等），術前因行擴容治療和適當的藥物阻滯劑治療，以預防術中出現難以控制的高血壓引起的大出血4。術前應達到以下要求:（1）血壓控制在正常或接近正常范圍；（2）心率不大于90次/min；（3）紅細胞比容0.455。   1.6  準備充足的血源  腹膜后腫瘤與周圍組織有較豐富血運聯系，常累及大血管，術前有時很難預料術中的出血情況，對于巨大、復雜的腹膜后腫瘤，應有3 0005 000 ml的儲備血，以免因術中血源不足而導致手術無法按計劃進行，影響手術效果，甚至危及生命。   2  腹膜后

5、腫瘤的手術原則   2.1  手術切口及入路的選擇  切口的形式依腫瘤的部位、擴展及大小而各有不同，常見的有縱切口、橫切口、“”形、“”形、“”形、“”形、穹頂形、“十”字形、胸腹聯合切口等。對于較大的腹膜后腫瘤的手術，應做一個能夠滿足手術操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是較為理想的選擇，它利于切口的上下延長，切口可從劍突延至恥骨聯合，必要時還可加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術野，以免給深部操作帶來困難；或在視線不清的情況下盲目操作而導致的誤傷或大出血等并發(fā)癥。但是，對于一些基礎情況較差，或已多次手術的患者，不應盲目地一味追求大切口，隨

6、意切斷肌纖維，影響傷口愈合。此類患者術前需制定合理的手術方案，盡量從原切口，或者正中切口，或者靠近腫瘤部位的合適切口進腹，先行探查，在手術過程中根據實際需要適當延長。   腹膜后腫瘤手術時還應選擇正確的手術入路。位于腹部左側的腫瘤，應切開降結腸外側的腹膜，將降結腸連同系膜與腫瘤分開翻向內側，從此間隙分離解剖腫瘤；而位于腹部右側的腫瘤，應切開升結腸外側的腹膜，將升結腸連同系膜與腫瘤分開翻向內側，沿此間隙游離腫瘤四周，直至腫瘤完整切除。應避免從腫瘤表面直接切開腹膜，這樣可能損傷小腸和結腸的系膜血管，導致腸管壞死而不得不切除2。沒有腹腔內轉移者；對于腫瘤位于單側，未明顯跨越中線，

7、呈膨脹性生長，且沒有腹腔內轉移者，可經腹膜外途徑切除腫瘤，因其手術時間短，術中出血少，輸血少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，術后住院時間短，但同時不能很好地探查腹腔是其缺點6。故對于胞膜不完整或懷疑有轉移的病例不能經此途徑手術。   2.2  完整、整塊切除腫瘤  包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是手術切除腹膜后腫瘤的原則7。如果手術中切除腹膜腫瘤的邊界不夠完整，或在術中將腫瘤分破或分塊切除，腫瘤局部復發(fā)將十分常見；復發(fā)率高達50%，若將腫瘤整塊徹底切除，其復發(fā)率卻15%8。但是當腫瘤惡性程度高，浸潤范圍廣，甚至累及相鄰臟器

8、如腎臟及肝臟或包繞大血管時，常使手術十分困難，為了免于損傷而不得不留有殘余瘤組織。此時，應根據實際情況，制定不同的手術方案：(1）包膜完整者，行一期全切術；(2）腫瘤巨大，與周圍組織關系復雜，可力爭一期切除，否則行包膜內切除或部分切除；(3）對復發(fā)腫瘤應盡早再次手術；(4）腫瘤部分切除后，可輔以其他療法，腫瘤縮小后可能切除者再行二次手術；(5）腫瘤無遠處轉移，但局部已侵犯重要臟器時，可考慮聯合切除；(6）患者全身情況不佳或腫瘤解剖關系復雜無法分離時，可行腫瘤部分切除或僅行活檢終止手術9。   2.3  聯合臟器切除  原發(fā)性腹膜后腫瘤早期缺乏特異癥狀，診

9、斷較為困難。由于早期難以發(fā)現，出現壓迫癥狀時腫瘤多為巨大型，常侵犯周圍器官組織。近年來多數學者主張對侵犯鄰近組織、器官的原發(fā)性腹膜后腫瘤采用積極的手術治療方式，因為腹膜后腫瘤大多惡性程度較低，轉移方式以直接蔓延或種植轉移為主，很少有重要臟器和遠處的轉移10。陳凜等報道一組600例原發(fā)性腹膜后腫瘤，其中聯合臟器切除113例，占可完全切除腫瘤的20.7%11。常見聯合切除的臟器有結腸、小腸、胰體尾、腎臟、輸尿管、膀胱等。雖然聯合臟器切除給手術帶來較大困難和風險，但在掌握適應證的情況下，聯合臟器切除可以達到整塊切除腫瘤的要求12。文獻報道聯合臟器切除術后死亡率與單純切除死亡率相當。術后復發(fā)率也無統(tǒng)計

10、學差異，說明侵犯周圍器官組織的腹膜后腫瘤患者，不應認為病情較晚而輕易放棄手術，技術條件允許可行聯合臟器切除和重建，可提高切除率，明顯延長一部分患者的生存時間13。原發(fā)性腹膜后腫瘤特殊的解剖學位置和生長浸潤方式為聯合臟器切除提供了理論基礎，而準確判斷受累臟器被侵犯的程度和范圍是聯合臟器切除手術成功的關鍵12。對于有可能行聯合臟器切除的患者，應進行詳盡的術前檢查，包括影像學檢查，凝血功能、肝功能等生化指標檢查，對于行腎切除的患者，進行腎功能評估，并加強保護，對于行消化道切除重建的患者，術前應行規(guī)范的腸道準備。此外，術前應備有充足血源，以應對術中突發(fā)緊急情況。而對于分期較晚的患者手術以緩解癥狀和盡量

11、延長患者生存期為主要目的，原則上行姑息切除。   2.4  累及大血管的術中處理  腹膜后間隙含有大量的血管，包括腹主動脈、下腔靜脈、腎血管、腸系膜血管、髂血管等，腹膜后腫瘤?？衫奂吧鲜鲅?，使這類腫瘤的手術切除變得極為復雜。隨著外科手術技術的提高及血管外科技術的應用，尤其人工血管的廣泛使用，對于腫瘤侵犯重要血管而無遠處轉移，且可耐受相應手術者，可以行合并血管切除重建的腫瘤切除術14，15。術前應先明確腫瘤的位置及侵犯的重大血管、重要器官。超聲、CT、MRI是術前診斷和評估最常用的理想手段，可清楚地顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、累及的器官，特別是與重大血管的

12、關系16，有條件者還可行血管造影或CT三維重建，以明確重要血管有無變異，腫瘤的血供情況，血管有無瘤栓及側支循環(huán)情況，以便更好地應對術中情況。在手術中，一般先游離出腫瘤遠近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建1。對于浸潤周圍臟器的腫瘤，應連同受累臟器一并整塊切除，然后先重建血管再修復需恢復臟器完整性的器官。對于合并切除消化、泌尿系統(tǒng)器官者要嚴格無菌操作，尤其注意腸吻合應盡量避免與血管吻合處緊鄰，應利用網膜、腸系膜將其分隔以防止發(fā)生移植血管感染導致血管重建失敗的嚴重并發(fā)癥17。絕大多數腹膜后腫瘤手術無需切除下腔靜脈，但如腫瘤來源于下腔靜脈者、因腫瘤浸潤下腔靜脈閉鎖呈索條

13、狀或靜脈腔內瘤栓形成且不易剝離者、下腔靜脈被腫瘤包繞并浸潤者，應行下腔靜脈切除，以提高手術切除率。對于腫瘤累及腎靜脈以下至骼總靜脈分叉以上的IVC，可行受累IVC切除、殘端結扎；對于腫瘤累及右腎及IVC或肝靜脈以下IVC完全閉塞者可行受累IVC并右腎切除、左腎靜脈近IVC處結扎17。由于左腎靜脈比右腎靜脈有較多屬支，且左腎靜脈與周圍靜脈如半奇靜脈及椎靜脈叢等有相當恒定的吻合干，故于近下腔靜脈端切斷結扎左腎靜脈，左腎血液仍可正常回流，因此左腎靜脈結扎是安全的18。右腎切除后減少了側支代償的負荷，同時還可以消除瘀血右腎產生的毒素19。累及腹主動脈的腫瘤，因腹主動脈壁較厚且堅實，如能沿腹主動脈壁剝離

14、使腫物完整切除最為理想。當腫瘤浸及腎動脈下腹主動脈或髂動脈時可將腫瘤連同受浸腹主動脈和（或）髂動脈一并切除。并用人造血管行動脈重建手術。當腫瘤侵犯腎動脈上腹主動脈時，腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈常同時受侵。這四條動脈開口位置相鄰很近難以同時重建。這種情況腫物很難完整切除20。目前常用的血管重建材料為PTEF及CORETEX人造血管，術后的抗凝及抗感染治療尤為重要1420。   2.5  再次手術的若干問題  腹膜后腫瘤的局部復發(fā)、生存期與腫瘤是否完全切除、腫瘤大小、腫瘤細胞的分化程度明顯相關21。如果原發(fā)性腹膜后腫瘤完整切除后3個月左右就復發(fā)，通常為前

15、次手術有殘留的腫瘤所致。術后至少3個月就需常規(guī)作B超檢查，如懷疑，可作CT或MRI，可望早期發(fā)現病灶，以便及時手術治療22。對復發(fā)性腹膜后腫瘤患者不能輕易放棄再手術治療的機會。再手術時仍應遵守腫瘤整塊切除的原則，對于已侵及的臟器，在不影響功能的情況下應聯合切除，腫瘤侵及主要血管需同時切除時可行血管移植術23。同時，對于多次復發(fā)的腹膜后腫瘤，應充分認識到再次手術的目的不在于徹底切除腫瘤，而是解除器官壓迫癥狀、維持器官功能?？煽紤]采用手術為主+術后放療或化療的綜合治療方案24。不能再次手術的原因常見的為:首次手術已行重要臟器切除，再次切除會影響生命，或者風險較大；患者身體狀況較差不能耐受再次手術；

16、患者或者家屬對疾病的認識不夠，不了解術后再次手術的重要性25。            3  腹膜后腫瘤的術中配合   3.1  腹膜后腫瘤的麻醉  應行全身麻醉2。因腹膜后腫瘤癥狀隱匿，早期難以明確診斷，腫瘤可在腹膜后間隙或腹腔內長得很大，并與腹腔臟器血管、神經等緊密粘連，手術難度及手術時間難以預測，全身麻醉不僅能減輕患者痛苦，且便于麻醉師進行呼吸、循環(huán)維護，并監(jiān)測生命體征及血流動力學變化。   3.2  腹膜后腫瘤

17、的術中監(jiān)護  腹膜后腫瘤的手術時間長，過程復雜，麻醉師應與手術醫(yī)師緊密配合，以隨時應對突發(fā)情況。腹膜后腫瘤與腹膜后重要大血管關系密切，手術中易誤傷；腫瘤長得很大時供應血管豐富；腫瘤血管壁薄，管壁血管壁發(fā)育不良，不易收縮止血，這些因素均使腹膜后腫瘤術中出血難以控制。除備有充足的血源外，術中應開放兩條靜脈通路，且一條必須在上肢靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈，以備手術操作壓迫下腔靜脈時有通暢的靜脈通道及時輸液輸血26，同時亦可監(jiān)測中心靜脈壓。巨大的腹膜后腫瘤常會壓迫腹部大血管，影響下肢靜脈及淋巴回流，引起下腔靜脈壓迫綜合征，一旦腫瘤被切除，血管床容量突然增加，可引起血流動力學變化，同樣，在行血

18、管重建的手術中，夾閉血管在開放的瞬間，也會出現循環(huán)變化。所以手術醫(yī)師應與麻醉師配合，在關鍵步驟前，適當補充血容量，并根據血壓波動及時調整補液速度和藥物劑量。化學感受器瘤切除時麻醉師必須密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等，嚴防呼吸、心搏驟停；并提醒術者在分離腫瘤時，必須動作輕柔，盡量減少對腫瘤的刺激26。對于已確診的有內分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細胞瘤，副節(jié)細胞瘤等）來說，在予以-受體阻滯劑降壓的同時，還應擴充血容量，應用-受體阻滯劑控制心律。其次，為防止心衰，術中及術后應用去甲腎上腺素維持。值得一提的是，此類患者麻醉的術中監(jiān)測及內科支持是十分重要的，在二氧化碳蓄積時極易并發(fā)嚴重心律失常，如室性心

19、動過速，甚至心室纖顫27，必要時可予靜脈注射利多卡因治療。   4  術中術后并發(fā)癥的預防及處理   4.1  大出血的防治  腹膜后腫瘤術中、術后均有可能發(fā)生大出血。術中大出血的原因有以下幾種：腹膜后大血管誤傷破裂；腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；盆腔腹膜外腫瘤在游離骶前間隙時，骶前血管破裂出血；腫瘤切除之后瘤床出血不止2。手術時首先應仔細辨認重要臟器的血管，如主動脈、腔靜脈及其分支，分別游離并保護，如腫瘤部分包繞血管，無法判定能否完整游離，可先用止血帶或無損傷鉗控制近端及遠端。一旦分破血管，立即阻斷，避免

20、出血，待腫瘤切除后，再行修補或重建。骶前或瘤床出血有時難以控制，應先予臨時壓迫止血，待腫瘤切除，并吸盡積血后，直視下進行縫扎止血。由于手術時間長，在大量出血的同時，機體亦損失了很多凝血物質，故在輸血時還應注意適當補充凝血物質，改善凝血，減少創(chuàng)面滲血。術后出血是最常見的并發(fā)癥，因其出現往往較隱匿，若處理不及時，可造成嚴重后果。腹膜后腫瘤切除后后，腫瘤所形成的壓力驟然消失，使原本處于相對空虛的靜脈叢開放充盈，長期受壓使靜脈變薄，彈性差，在突然增加的血液壓力作用下靜脈壁破裂，小孔狀破損，可致滲血，大裂孔則導致大出血28。同時凝血機制異常，也是創(chuàng)面難以止血的原因之一。術后應常規(guī)使用繼續(xù)使用大劑量的止血藥，嚴格觀者患者血紅蛋白量的變化，腹腔引流液的性質和量2。一旦懷疑腹腔內出血，需積極輸注新鮮血及血小板，若無好轉，果斷行手術探查，再次止血。   4.2  術中消化道損傷  巨大的腹膜后腫瘤可以推移或壓迫消化道的任何部位，有時正常器官與腫瘤難以分辨，術中易被傷及。故手術中應注意暴露，一旦發(fā)現腸壁損傷，