意外險理賠實務規(guī)程20160708

1、中國人壽財產保險股份有限公司意外險理賠實務規(guī)程總則：意外險理賠工作是指處理意外保險賠案的全部過程，它包 括接受報案、審查保單、調查、立案、估損、理算、核賠、支 付賠款以及案卷歸檔等程序。意外險理賠流程：一、受理案件（一）、出險報案 被保險人在發(fā)生意外傷害事故時，應于知道保險事故發(fā)生 之日起 5 日內將事故發(fā)生的原因、經過通知保險人，認真履行 出險報案義務，并協(xié)助保險人調查核實（特別是意外死亡案件， 被保險人家屬應在死者火化之前及時通知保險人） 。被保險人或 受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原 因無法認定時，應承擔相應的責任。（二）、出險登記每一報案均應通過 95519財險呼

2、叫中心，公司其他部門或 人員均無權接受報案；公司其它部門接到客戶報案后應向 95519 轉報相關信息，也可提醒客戶向 95519進行報案。呼叫 中心對于客戶的報案均在報案系統(tǒng)中進行記錄。95519 接受報案時，應詳細詢問報案人姓名、單位、保險 單號碼、出險時間、地點、原因、人員傷亡情況。（三）、索賠時效 被保險人請求索賠的時效期為兩年，自其發(fā)生保險事故之 日起兩年內向保險人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。如 果超過兩年未能做到有效索賠，則視同自動放棄索賠權益。值得注意的是，索賠與報案不同，索賠時效雖為兩年，但 被保險人發(fā)生保險事故后及時通知保險人的義務不能因而免 除，仍應按保險合同的規(guī)定履行

3、。被保險人對保險事故的報案， 并不意味著被保險人提出了正式索賠，必須填寫保險金給付 申請書，才能視為有效索賠；并在提供全套索賠單證后，方可 賠付。二、審查保單（一）、核查保險單根據被保險人的“出險索賠通知書”或 95519的報案登記， 核賠人員應及時在理賠系統(tǒng)核實保單的存在。（二）、核實保單 核實保單存在后，要與報案記錄和出險索賠通知書內 容詳細核對，如被保險人名稱是否相符、出險日期是否在保險 期限內，初步審核事故原因是否屬于保險責任范圍等。對由我公司承保，初步審核不屬于拒賠的案件，應在理賠 系統(tǒng)錄入報案信息，生成報案號，并立即派人進行案件調查。 不屬于我公司的業(yè)務，或不在保險期限的，馬上通知

4、報案人。三、案件調查對于保險責任范圍內的事故，核賠人員要在充分把握承保 情況的前提下進行調查查勘，了解出險原因，以便準確合理地 進行理賠，并出具調查報告。（一）、調查出險時間：了解事故發(fā)生的具體時間，對接近 保險起訖期出險的案件，應慎重查實。（二）、調查出險原因：詳細查明事故的原因，特別是重大 人身傷亡案件，應對被保險人進行事故鑒定。（三）、業(yè)務人員應參與受傷人員治療的全過程，并監(jiān)督受 傷人員的治療、用藥情況，必要時，聘請專業(yè)醫(yī)務工作者審查 受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費，剔除不合理費用。（四）、對于案情重大，需要聘請專業(yè)人員、機構鑒定的， 我們要與被保險人協(xié)商，共同聘請專業(yè)人員、機構進行審核。（

5、五）、搜集有關單證。根據查勘情況，請被保險人提交事 故證明、死亡傷殘證明、醫(yī)療證明、藥費單據等證明材料。（六）、繕制調查報告。調查報告是判定賠償責任和計 算賠款的依據?？樦普{查報告要做到編制及時、項目齊全、內 容完整、準確。四、立案索賠申請人（被保險人或其受益人）向保險人申請賠償， 經調查確屬保險責任范圍，理賠人員應在報案后在理賠系統(tǒng)完 成立案登記工作，與賠案有關的文件資料應在理賠系統(tǒng)備存， 必要時在系統(tǒng)外建立專卷或案袋，以理賠系統(tǒng)自動產生的賠案 號作為查調案卷的依據。在責任認定中應注意以下幾個方面：1、是否發(fā)生在保險有效期期限內；2、被保險人向保險人正式提出索賠，是否在其知道或應當 知道事故

6、發(fā)生時起兩年之內；超過兩年的，保險人不負賠償責 任；3、地點是否屬于保險范圍內；4、出險原因是否屬于保險責任或擴展承保的保險責任范 圍；經調查對不屬于保險責任的案件，在慎重研究做出拒賠結 論后，由核賠人員在理賠系統(tǒng)處理“拒賠或注銷”并根據權限 管理，由領導簽批或報請上級公司核準后，向被保險人發(fā)出保 險拒賠或注銷通知書。重大案件和有爭議的疑難案件在處理之 前，應將有關書面材料及本級處理意見報上級公司審批。在立案時，申請人需提供以下單證（一）意外傷殘案件1 、保險金給付申請書；2 、保險單；3 、受益人身份證明；4 、保險人指定或認可的醫(yī)療機構或司法機關出具的殘疾鑒 定診斷書；5、若申請人為代理人

7、，應提供授權委托書、身份證明等相 關證明文件；6、事故證明（1）公安部門出具的事故證明；（2）交通事故需提供交警部門的事故認定書、調解書；（3）工傷事故需提供單位證明；（4）經保險人認可，由被保險人直系親屬出具的情況證明；7、保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。（二）意外醫(yī)療案件1、保險金給付申請書；2、保險單；3、被保險人戶籍證明或者身份證明；4、縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者保險人指定或認可的醫(yī)療 機構出具的診斷書、出院小結、病歷及醫(yī)療費用原始收據；5、保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。（三 ）意外死亡案件1 、保險金給付申請書；2、保險單；3、受益人的身份證明：戶籍所在居委

8、會或被保險人工作單 位出具證明，列明被保險人父母、配偶、子女是否健在，各受 益人需提供戶籍證明、身份證明，并在申請書上寫明受益份額 （或放棄聲明）；4、被保險人醫(yī)學死亡證明（居民死亡證明） 、戶籍注銷證 明、火化證；5、若申請人為代理人，應提供授權委托書、身份證明等 相關證明文件；6、保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。五、估損在保單保險責任范圍內，根據被保險人的損失及所提交的 單證，理賠人員應進行估損并在理賠系統(tǒng)中提交估損金額。保險人按照條款規(guī)定的賠償項目進行估損，具體如下：（一）醫(yī)療費：醫(yī)療費包括必要合理的、符合當地社會醫(yī)療 保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用。醫(yī)療費應以治療醫(yī)院的

9、診斷證明和醫(yī)療費單為憑。具體確定醫(yī)療費賠償范圍時應注意： 治療醫(yī)院應為所在地醫(yī)院，轉外地醫(yī)院治療需要經當地經治療 醫(yī)院同意；醫(yī)療費必須是治療因保險責任所致人身傷害的開支， 與此無關的醫(yī)療費不予賠償；（二）傷殘鑒定：根據傷殘鑒定書，按照人身保險殘疾程 度與保險金給付比例表確定賠付比例；六、理算在估損確定客戶損失基礎上，根據保單條款及特別約定所 規(guī)定的保險金額、免賠額及賠付比例，計算被保險人實際賠款 金額，并在理賠系統(tǒng)中錄入賠款計算過程。（一）重復保險賠償如果被保險人在兩家或兩家以上保險公司投保相同的意外 保險，如果是意外人身傷害保險，則不存在重復保險，每份保 險都必須按保險責任理賠；如果是意外醫(yī)

10、療保險，則首先理賠 的保險公司支付賠款后，后續(xù)保險公司賠款不能高于醫(yī)療費用 中個人支付部分扣除（保險人）已付賠款的差額。（二）賠款幣別原則上，賠款支付幣種為承保時的原幣種，如被保險人要 求以原幣種之外的其他幣種支付賠款，一律按中國銀行出險當 日的牌價折算后的金額賠付。七、核賠（一）存疑案件再次調查在核賠過程中，對于存在疑點的案件，應委派調查人員進 行再次調查，并生成二次調查報告，對于存疑案件必須在已再 次調查并確屬可賠案件情況下方可核賠。（二）賠案審批 賠案理算完畢，應將有關文件進行最后整理，做到資料完 整、準確，單證齊全，嚴格按照總公司制定的核賠權限進行核 賠，屬于本公司權限內的賠案，根據公

11、司內部的審核權限，由 復核人員復核，領導簽批后結案；超出本公司核賠權限的賠案 應逐級上報審批。嚴禁越權處理。八、賠款支付 賠案經審批后，理賠人員應及時簽發(fā)賠款通知書至被 保險人；被保險人或其受益人、受委托人在接到通知后至保險 公司領取賠款，在領取賠款時應簽署“賠款收據”；確有必要時， 經被保險人填寫預付賠款申請書，保險人可以在結案前支付 預付賠款，但金額一般不得超過擬賠償金額的 30。財務部門收到有關審批人簽章的賠款理算書及被保險 人出具的賠款收據，即可憑之支付賠款。核定賠付的賠案通過 公司財務收付費系統(tǒng)進行收付費憑證處理。保險賠款金額一經保險雙方確認，保險人應在 10日內一次 支付賠款結案。

12、九、結案及賠款批單支付賠款后，理賠人員應在理賠系統(tǒng)進行“沖減保額”處理，注明賠款及保單有關項目的變動情況，加批于各聯保險單后，并加蓋騎縫章，另留一份存入賠案案卷。批改內容包括：（一）、賠款時間、原因、項目及金額；（二）、減少后的累計賠償限額。若累計賠款已達到累計賠 償限額，則保單為失效保單，應予以收回。對于單證應錄入或備存在理賠系統(tǒng)，并生成歸檔號，案件 工作流程結束。（一）、賠案案卷必須進行規(guī)范化管理，要求是：一案一卷， 單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據 一律粘貼整齊并附說明。（二）、理賠案卷按分級審批、分級留存的原則管理，并按 檔案管理規(guī)定進行保管。十、專項賠案處理程序

13、（一）、拒賠案件1、拒賠案件要嚴格按照條款的有關規(guī)定處理。 拒賠要有確 鑿的證據和充分的理由，應當慎重。2、經研究后，決定拒賠的案件，業(yè)務人員應在理賠系統(tǒng)詳 細說明拒賠原因、依據，并附有關賠案材料，經核賠人審核簽 署意見，并根據理賠權限管理規(guī)定，報上級公司核準。拒賠報 告經批準后。業(yè)務人員填具拒賠案件通知書，經核賠人核準 簽字并加蓋公司業(yè)務專用章后，送交被保險人。3、拒賠時，業(yè)務人員應向被保險人說明原因，認真聽取意 見，耐心做好解釋工作。4、拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時做好應訴準備 工作。（二）、預付賠款案件 意外保險賠案，原則上不能預付賠款。對于特殊案件確需 預付賠款時，應從嚴掌握。1、被保險人因特殊原因提出預付賠款請求， 并提交有關證 明材料后，經審核確屬保險責任，方可預付。2、保險責任已經確定，但保險賠款金額暫時不能確定，因 而難以盡快結案，可根據已有證明材料所能確定的最低數據預 付。賠償金額最終確定后，再支付相應差額。3、對社會影響面大、損失較重、被保險