腦卒中康復(fù)治療

1、腦卒中的康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療廣安醫(yī)院廣安醫(yī)院 康復(fù)科康復(fù)科 高超林 腦卒中的現(xiàn)狀：腦卒中的概念腦卒中的概念 腦卒中腦卒中: : 是一組急性腦血管疾病。是指突然是一組急性腦血管疾病。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過障礙，并持續(xù)時(shí)間超過2424小時(shí)或引起死亡的小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群（臨床癥候群（WHO)WHO) 分類：分類：缺血性卒中缺血性卒中(Ischemic Stroke): (Ischemic Stroke): 又又稱腦梗死，包括稱腦梗死，包括腦血栓形成，腦栓塞腦血栓形成，腦栓塞和和短暫短暫性腦缺血發(fā)作（性腦缺血

2、發(fā)作（TIA）出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic Stroke)(Hemorrhagic Stroke)：包括：包括腦腦出血出血和和蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中患者主要的功能障礙腦卒中患者主要的功能障礙 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱及肌張力、不自主運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常偏癱及肌張力、不自主運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常及平衡功能及平衡功能） 言語(yǔ)語(yǔ)言障礙言語(yǔ)語(yǔ)言障礙（失語(yǔ)、構(gòu)音、吞咽）（失語(yǔ)、構(gòu)音、吞咽） 感覺障礙感覺障礙（普通感覺及特殊感覺）（普通感覺及特殊感覺） 失用癥和失認(rèn)癥失用癥和失認(rèn)癥 智力和精神障礙智力和精神障礙 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 二便障礙二便障礙臨床病程時(shí)間分期：臨床病程時(shí)間分期： 急

3、性期（約2周） 亞急性期（12小時(shí)2周） 恢復(fù)期（2周8個(gè)月） 后遺癥期（8個(gè)月后）康復(fù)時(shí)間：康復(fù)時(shí)間：早期康復(fù)：只要病人神智清楚，盡早開始，生早期康復(fù)：只要病人神智清楚，盡早開始，生 命體命體癥穩(wěn)定癥穩(wěn)定24-4824-48小時(shí)開始小時(shí)開始進(jìn)展性卒中、有嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病時(shí)不易進(jìn)展性卒中、有嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病時(shí)不易進(jìn)行康復(fù)治療進(jìn)行康復(fù)治療 康復(fù)治療要點(diǎn) 早期：良姿位擺放，目的是預(yù)防并發(fā)癥，為后期康復(fù)治療打好基礎(chǔ) 恢復(fù)期：運(yùn)用多種治療方法恢復(fù)患者的功能障礙，如物理因子治療、Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等 后遺癥期：輔助具使用，

4、指導(dǎo)訓(xùn)練，持之以恒Brunnstrom分期Brunnstrom評(píng)定量表評(píng)定量表改良改良Ashworth評(píng)定量表評(píng)定量表 上下樓梯訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練 平地行走訓(xùn)練平地行走訓(xùn)練 ADLADL訓(xùn)練訓(xùn)練( (以以IADLIADL為主）為主） 站立平衡訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練( (靜態(tài)靜態(tài)/ /動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài), ,原地步行）原地步行） 坐坐- -起訓(xùn)練起訓(xùn)練（坐位平衡（坐位平衡, ,站起站起- -坐下）坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練認(rèn)知功能訓(xùn)練 床床- -椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ADL ADL訓(xùn)練訓(xùn)練 (BADL(BADL為主）為主） 床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練( (靜態(tài)靜態(tài)/ /動(dòng)態(tài)）動(dòng)態(tài)）床上運(yùn)動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)(

5、(良姿位良姿位, ,主動(dòng)主動(dòng)/ /被動(dòng)）被動(dòng)）腦卒中康復(fù)治療程序示意圖腦卒中康復(fù)治療程序示意圖10訓(xùn)練要點(diǎn)訓(xùn)練要點(diǎn)- 階段：階段：良姿位、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、Rood技術(shù)、Brunnstrom 療法，目的是引出屈肌伸肌共同運(yùn)動(dòng) -階段：階段：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主 動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這階段訓(xùn)練要點(diǎn)是恢復(fù)肌張力、 糾正和抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分 離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn) 其中其中階段注重階段注重協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力的訓(xùn)的訓(xùn) 練練床上自我輔助練習(xí)床上自我輔助練習(xí)Bobath握手握手橋式運(yùn)動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)患側(cè)翻身患側(cè)翻身健側(cè)翻身健側(cè)翻身臥坐訓(xùn)練臥坐訓(xùn)練1234轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練坐站訓(xùn)練坐站訓(xùn)練步行訓(xùn)練電動(dòng)跑臺(tái)電動(dòng)跑

6、臺(tái)功率自行車功率自行車邁步訓(xùn)練邁步訓(xùn)練上臺(tái)階訓(xùn)練上臺(tái)階訓(xùn)練下臺(tái)階訓(xùn)練下臺(tái)階訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練常用的一些器械-康復(fù)機(jī)器人上肢功能訓(xùn)練夾狀手夾狀手1 .上肢功能的恢復(fù)：上肢功能的恢復(fù)： 若通過訓(xùn)練三個(gè)月能抬舉，并有一定手功能，若通過訓(xùn)練三個(gè)月能抬舉，并有一定手功能，以后有可能實(shí)現(xiàn)實(shí)用手或輔助手的功能。以后有可能實(shí)現(xiàn)實(shí)用手或輔助手的功能。 如康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)月后仍為軟癱，或痙攣較重未出如康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)月后仍為軟癱，或痙攣較重未出現(xiàn)手功能者，以后可能廢用，不應(yīng)再重點(diǎn)訓(xùn)練?，F(xiàn)手功能者，以后可能廢用，不應(yīng)再重點(diǎn)訓(xùn)練。2 .下肢功能的恢復(fù)：下肢功能的恢復(fù)： 一般認(rèn)為，一般認(rèn)為，95%的患者恢復(fù)到平臺(tái)期的的患者恢復(fù)到平臺(tái)

7、期的時(shí)間為發(fā)病后時(shí)間為發(fā)病后4-11周。周。 90%偏癱者能站立偏癱者能站立 75%偏癱者能行走偏癱者能行走腦卒中后常見其他問題與并發(fā)癥問題腦卒中后常見其他問題與并發(fā)癥問題 疼痛（疼痛（肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征）、肩痛、肩手綜合征） 痙攣痙攣 疲勞疲勞 睡眠障礙睡眠障礙 以上問題均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)評(píng)定和處理。以上問題均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)評(píng)定和處理。中止訓(xùn)練的情況中止訓(xùn)練的情況1 1、心率在、心率在150150以上，或比安靜時(shí)增加以上，或比安靜時(shí)增加5%5%以上以上2 2、心率在、心率在5050次次/ /分以下分以下3 3、收縮壓上升、收縮壓上升40mmHg40mmHg或舒張壓在

8、或舒張壓在20mmHg20mmHg以上以上4 4、舒張壓下降、舒張壓下降20mmHg20mmHg以下以下5 5、期外收縮頻發(fā)（每分鐘、期外收縮頻發(fā)（每分鐘1010次）次）6 6、意識(shí)障礙及偏癱加重、意識(shí)障礙及偏癱加重7 7、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀8、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛 禁忌征禁忌征 病情過于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱病情過于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等； 伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎伴有

9、嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等； 存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動(dòng)風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神心絞痛、急性腎功能不全、活動(dòng)風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神病等。病等。影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素123456789101112軟癱持續(xù)一個(gè)月以上軟癱持續(xù)一個(gè)月以上呈去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)層強(qiáng)直呈去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)層強(qiáng)直緘默癥（緘默癥（akinetic mutisnmakinetic mutisnm）和閉鎖綜合征（和閉鎖綜合征（Locked in Synd

10、roLocked in Syndro）長(zhǎng)時(shí)間昏迷或植物狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間昏迷或植物狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間大小便失禁長(zhǎng)時(shí)間大小便失禁兩側(cè)性偏癱兩側(cè)性偏癱半側(cè)空間失語(yǔ)、身體失語(yǔ)、病態(tài)失語(yǔ)等合并半側(cè)空間失語(yǔ)、身體失語(yǔ)、病態(tài)失語(yǔ)等合并抑郁、癡步抑郁、癡步精神癥狀精神癥狀深部障礙深部障礙小腦失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹假性球麻痹小腦失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹假性球麻痹腦血管疾病的恢復(fù)過程腦血管疾病的恢復(fù)過程 運(yùn)動(dòng)功能：三個(gè)月內(nèi)最快，運(yùn)動(dòng)功能：三個(gè)月內(nèi)最快，6個(gè)月內(nèi)都有恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)都有恢復(fù)。言語(yǔ)、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能：言語(yǔ)、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能：2年內(nèi)都還有進(jìn)一步年內(nèi)都還有進(jìn)一步的恢復(fù)的可能。的恢復(fù)的可能。約有約有5%的患者會(huì)

11、有持續(xù)性恢復(fù)。的患者會(huì)有持續(xù)性恢復(fù)。故應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練。故應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練。高壓氧治療 高壓氧治療在半年內(nèi)能改善腦組織缺血半暗帶的供血，對(duì)于改善相應(yīng)的腦功能有效。高壓氧艙高壓氧艙預(yù)防再中風(fēng) 低鹽低脂飲食。 按時(shí)服藥：控制血糖、血脂、血壓。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善體質(zhì)。 定期門診找醫(yī)生就診。卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙*肌肉無力肌肉無力*肌肉痙攣肌肉痙攣*異常運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)*步態(tài)異常步態(tài)異常*運(yùn)動(dòng)保持困難運(yùn)動(dòng)保持困難劃圈步態(tài)劃圈步態(tài) 如由條件可早期給予患者斜床站立，幫助患如由條件可早期給予患者斜床站立，幫助患者重獲垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲者重獲垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲血壓的

12、自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性低血壓。低血壓。一般情況下一般情況下腦梗塞腦梗塞患者要求在進(jìn)入治療組患者要求在進(jìn)入治療組34天天后達(dá)到床邊坐位，后達(dá)到床邊坐位，2周內(nèi)周內(nèi)可訓(xùn)練站立，輔助可訓(xùn)練站立，輔助力量視病情而定；力量視病情而定；腦出血患者腦出血患者應(yīng)盡量在應(yīng)盡量在2周內(nèi)周內(nèi)達(dá)到床邊坐位，達(dá)到床邊坐位，4周內(nèi)周內(nèi)達(dá)到站立。達(dá)到站立。仰臥位：仰臥位：應(yīng)盡可能少用仰臥位，受緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響，出現(xiàn)姿式異?；紓?cè)臥位患側(cè)臥位: 增加對(duì)患側(cè)的感覺輸入，使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)，從而減少痙攣，健手能自由活動(dòng)健側(cè)臥位健側(cè)臥位坐位坐位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)

13、動(dòng)：肩關(guān)節(jié) 避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛疼痛 禁止關(guān)節(jié)牽拉禁止關(guān)節(jié)牽拉手法手法 關(guān)節(jié)活動(dòng)度不關(guān)節(jié)活動(dòng)度不宜過大宜過大 隨著肌張力的隨著肌張力的增高，關(guān)節(jié)活增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大大 重點(diǎn)訓(xùn)練肩胛重點(diǎn)訓(xùn)練肩胛胸廓關(guān)節(jié)的運(yùn)胸廓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/肘、腕、指關(guān)節(jié)肘、腕、指關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)股二頭肌牽拉訓(xùn)練股二頭肌牽拉訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/膝、踝、趾關(guān)節(jié)膝、踝、趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練趾關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練趾關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)技術(shù)：促進(jìn)技術(shù)：1、觸覺刺激、觸覺刺激2、溫度刺激、溫度刺激3、輕叩、輕叩4、牽拉、牽拉5、擠壓、擠壓6、特殊感覺刺激、特殊感覺刺激快速刷擦快速刷擦適當(dāng)觸摸適當(dāng)觸摸抑制方法：抑制方法：1、輕微的關(guān)節(jié)擠壓、輕微的關(guān)節(jié)擠壓2、輕叩加輕壓、輕叩加輕壓3、持續(xù)的牽張、持續(xù)的牽張4、體位轉(zhuǎn)換、體位轉(zhuǎn)換5、溫度刺激、溫度刺激6、特殊感覺刺激、特殊感覺刺激利用原始反射：利用原始反射： 對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)稱性緊張性頸反射 非對(duì)稱性緊張性頸反射非對(duì)稱性緊張