鼠疫病例個案調(diào)查表

1、鼠疫病例個案調(diào)查表國標(biāo)碼 病例編碼1一般狀況：1.1姓名：1.2身份證號碼: 1.3性別： 男 女 1.4年齡(歲)： 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué) 生 醫(yī)療衛(wèi)生人員 教 師 保育保姆 餐 飲 業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工 人 民 工 農(nóng) 民牧 民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其 他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.6.1聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.9發(fā)病時間： 年 月 日 1.10發(fā)病地點： 省 市 縣(區(qū))1.11初診時間： 年 月 日 1.12初診單位：1.13初次診斷：疑似鼠疫 確診鼠疫 其它

2、 1.14入院時間： 年 月 日 1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號: 1.17入院診斷：疑似鼠疫 確診鼠疫 其它 1.17.1臨床類型腺鼠疫 肺鼠疫 敗血癥型鼠疫 腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接種 有 無 1.18.1 菌苗接種次數(shù) 1.18.2 第一次接種時間 年 月 日 /1.18.3 其次次接種時間 年 月 日 /2.臨床表現(xiàn)：2.1 突然發(fā)病、高熱、白細(xì)胞劇增 有 無 2.1.1體溫(入院時) 2.2淋巴結(jié)腫大，且猛烈苦痛、強迫體位 有 無 2.3高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋巴結(jié)腫大。有 無2.4咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅色血痰或泡沫血痰。有

3、 無 2.5血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。有 無 2.6皮膚猛烈苦痛性丘疹，血性水泡，基底堅硬，周邊灰黑色。有 無 2.7嘔吐、猛烈頭痛，狂燥譫語、妄動或昏睡，頸部強直，腦壓高，腦脊液混濁。有 無 3.臨床及試驗室檢查：3.1入院時白細(xì)胞計數(shù): /mm33.1.1中性白細(xì)胞計數(shù)： /mm33.1.2淋巴細(xì)胞計數(shù)： /mm33.2胸部線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影轉(zhuǎn)變：是 否 3.3血清學(xué)鼠疫間接血凝（PHA）檢測結(jié)果：3.3.1第一份血清 陰性 陽性 3.3.2其次份血清 陰性 陽性 3.3.3第三份血清 陰性 陽性 3.4鼠疫菌分別培育結(jié)果： 陰性 陽性 4.流行病學(xué)史調(diào)查：4

4、.1發(fā)病前10天有無外地旅行史： 有 無 假如有,請?zhí)顚懴卤?(假如無,跳轉(zhuǎn)至4.2)所到地點 到達(dá)時間 離開時間 交通工具 常去地方 備注4.2發(fā)病前10天是否發(fā)覺死鼠或接觸動物 是 否 4.2.1住宅四周發(fā)覺死鼠或接觸死鼠 是 否 4.2.2接觸過死哺乳類動物 是 否 4.2.3接觸過野生動物，如旱獺、黃鼠等 是 否 4.3發(fā)病前被跳蚤叮 有 無 4.4發(fā)病前進(jìn)入過鼠疫試驗室 有 無 4.4.1 接觸過鼠疫試驗室用品 有 無 4.5發(fā)病前10天是否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸：是 否 是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰?與患者關(guān)系 最終接觸時間 接觸方式 接觸頻率 接觸地點注:1.與患者關(guān)系: 家庭

5、成員 同事 社會交往 共用交通工具 其它2.接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理 探視病人 其他接觸3.接觸頻率描述： 經(jīng)常 有時 間或4.可能的接觸地點： 家 工作單位 學(xué)校 集體宿舍 醫(yī)院室內(nèi)公共場所 其他4.6發(fā)病后至住院前接觸者：4.6.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 住址 電話號碼4.6.2工作單位或主要活動場所聯(lián)系人：單位名稱 地址 主要聯(lián)系人 電話號碼4.7發(fā)病后有無外出旅行史: 有 無 地點 時間 交通工具 班(車)次 座號 備注5. 轉(zhuǎn)歸與最終診斷狀況（隨訪或依據(jù)

6、醫(yī)療報告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸: 痊愈 死亡 若病例死亡,則填寫5.1.15.1.1病例死亡時間 年 月 日 5.2最終診斷：腺鼠疫 肺鼠疫 敗血癥型鼠疫 腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫 其它 調(diào)查單位：調(diào)查時間： 年 月 日 調(diào)查者簽名：鼠疫接觸者調(diào)查表國標(biāo)碼 病例編碼1一般狀況：1.1姓名：1.2身份證號碼: 1.3性別： 男 女 1.4年齡(歲)： 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué) 生 醫(yī)療衛(wèi)生人員 教 師 保育保姆 餐 飲 業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工 人 民 工 農(nóng) 民牧 民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其 他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.6.1聯(lián)系電話1.7工

7、作單位：1.8戶口所在地(詳填)：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.9發(fā)病時間： 年 月 日 1.10發(fā)病地點： 省 市 縣(區(qū))1.11初診時間： 年 月 日 1.12初診單位：1.13初次診斷：疑似鼠疫 確診鼠疫 其它 1.14入院時間： 年 月 日 1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號: 1.17入院診斷：疑似鼠疫 確診鼠疫 其它 1.17.1臨床類型腺鼠疫 肺鼠疫 敗血癥型鼠疫 腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接種 有 無 731.18.1 菌苗接種次數(shù) 1.18.2 第一次接種時間 年 月 日 /1.18.3 其次次接種時間 年 月 日 /2.臨床表現(xiàn)：2.1 突然發(fā)病

8、、高熱、白細(xì)胞劇增 有 無 2.1.1體溫(入院時) 2.2淋巴結(jié)腫大，且猛烈苦痛、強迫體位 有 無 2.3高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋巴結(jié)腫大。有 無2.4咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅色血痰或泡沫血痰。有 無 2.5血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。有 無 2.6皮膚猛烈苦痛性丘疹，血性水泡，基底堅硬，周邊灰黑色。有 無 2.7嘔吐、猛烈頭痛，狂燥譫語、妄動或昏睡，頸部強直，腦壓高，腦脊液混濁。有 無 3.臨床及試驗室檢查：3.1入院時白細(xì)胞計數(shù): /mm33.1.1中性白細(xì)胞計數(shù)： /mm33.1.2淋巴細(xì)胞計數(shù)： /mm33.2胸部線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否

9、有陰影轉(zhuǎn)變：是 否 3.3血清學(xué)鼠疫間接血凝（PHA）檢測結(jié)果：3.3.1第一份血清 陰性 陽性 3.3.2其次份血清 陰性 陽性 3.3.3第三份血清 陰性 陽性 3.4鼠疫菌分別培育結(jié)果： 陰性 陽性 4.流行病學(xué)史調(diào)查：4.1發(fā)病前10天有無外地旅行史： 有 無 假如有,請?zhí)顚懴卤?(假如無,跳轉(zhuǎn)至4.2)所到地點 到達(dá)時間 離開時間 交通工具 常去地方 備注4.2發(fā)病前10天是否發(fā)覺死鼠或接觸動物 是 否 4.2.1住宅四周發(fā)覺死鼠或接觸死鼠 是 否 4.2.2接觸過死哺乳類動物 是 否 4.2.3接觸過野生動物，如旱獺、黃鼠等 是 否 4.3發(fā)病前被跳蚤叮 有 無 4.4發(fā)病前進(jìn)入過

10、鼠疫試驗室 有 無 4.4.1 接觸過鼠疫試驗室用品 有 無 4.5發(fā)病前10天是否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸：是 否 是 請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰?與患者關(guān)系 最終接觸時間 接觸方式 接觸頻率 接觸地點注:1.與患者關(guān)系: 家庭成員 同事 社會交往 共用交通工具 其它2.接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理 探視病人 其他接觸3.接觸頻率描述： 經(jīng)常 有時 間或4.可能的接觸地點： 家 工作單位 學(xué)校 集體宿舍 醫(yī)院室內(nèi)公共場所 其他4.6發(fā)病后至住院前接觸者：4.6.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 住址 電話號碼4.6.2工作單位或主要活動場所聯(lián)系人：單位名稱 地址 主要聯(lián)系人 電話號碼4.7發(fā)病后有無外出旅行史: 有