2022年開展醫(yī)?；鹬Ц秾ｍ?xiàng)檢查行動(dòng)的實(shí)施方案

1、2022年開展醫(yī)?；鹬Ц秾ｍ?xiàng)檢查行動(dòng)的實(shí)施方案各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）：按照勞動(dòng)社會(huì)保障部_加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理開展基金支付專項(xiàng)檢查_要求以及_省加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理開展基金支付專項(xiàng)檢查工作方案精神，結(jié)合我縣醫(yī)保運(yùn)作實(shí)際情況，就開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查，提出如下實(shí)施方案。一、_實(shí)施社保中心負(fù)責(zé)專項(xiàng)檢查的_實(shí)施。時(shí)間自_年_月_日至_月_日止，組成人員為衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)、醫(yī)保辦等相關(guān)人員等。_對(duì)全縣六家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。檢查的重點(diǎn)是對(duì)由統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊病種進(jìn)行檢查，并重點(diǎn)查處今年以來(lái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床或冒名住院”、“偽造醫(yī)療文書”、“亂收費(fèi)”等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?。根據(jù)我縣

2、實(shí)際情況，半年考核與專項(xiàng)檢查工作一并實(shí)施。二、檢查依據(jù)1._加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理開展基金支付專項(xiàng)檢查_；2._省加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理開展基金支付專項(xiàng)檢查工作方案；3.泰順縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書；4.泰順縣城鎮(zhèn)（文章來(lái)自“秘書不求人”）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金兌付標(biāo)準(zhǔn)（即規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)）；三、重點(diǎn)查處內(nèi)容1.拒收本院有能力醫(yī)治的參保人住院。2.非參保人冒用參保人醫(yī)?？ㄗ≡?。3.收治不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人入院治療。4.要求或允許不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院，_日內(nèi)再次入院，分解定額，套取醫(yī)保基金。5.要求或允許住院參保人外購(gòu)藥品，套取定額。6.醫(yī)保結(jié)算

3、系統(tǒng)收費(fèi)價(jià)格高于his系統(tǒng)價(jià)格。7.參保人住院期間，未經(jīng)參保人同意即未簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外用藥、檢查、治療項(xiàng)目自費(fèi)協(xié)議書的，使用自費(fèi)自付藥品及收費(fèi)項(xiàng)目。8.門規(guī)病歷管理不善及超出門規(guī)病種治療用藥以及超規(guī)定量用藥。9.偽造醫(yī)療文書，套取醫(yī)?；?。10.發(fā)放住院參保人滿意度調(diào)查表，征求意見(jiàn)。四、檢查方式及辦法（一）重點(diǎn)查與普遍查相結(jié)合。對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況和目標(biāo)規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)所細(xì)化的內(nèi)容，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的建立，年度計(jì)劃的落實(shí)，醫(yī)保咨詢投訴、參保病人知情同意書、大型儀器設(shè)備陽(yáng)性率等項(xiàng)目，采取全面普遍檢查考核；對(duì)_中要求重點(diǎn)查的，如是否存在掛床、冒名住院、分解住院及偽造醫(yī)療文書的情況，進(jìn)行重點(diǎn)核查。（二

4、）運(yùn)用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結(jié)合。對(duì)于從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中能夠調(diào)出的考核數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)語(yǔ)言或程序處理，從系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)，如參保人個(gè)人總負(fù)擔(dān)率、兩系統(tǒng)價(jià)格差異即醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)價(jià)格差異、藥品自費(fèi)率、參保病人轉(zhuǎn)診率等。對(duì)掛名住院、冒名住院、分解住院等采取現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查、手工查的方式進(jìn)行。五、檢查結(jié)果對(duì)檢查出的問(wèn)題，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況做出如下處理意見(jiàn)：1.查實(shí)后根據(jù)質(zhì)保金兌付辦法，按比例扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年質(zhì)保金；2.違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌不予支付；統(tǒng)籌已經(jīng)支付的費(fèi)用市醫(yī)保辦將予以追回；3.對(duì)發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用按比例放大，對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作罰款處罰；4.對(duì)存在掛名住院、冒名住院違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改；整改效果不好的，將停止與其結(jié)算，下一個(gè)醫(yī)療年度不再續(xù)簽綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）協(xié)議書；對(duì)多次發(fā)生此類違規(guī)行為且情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拒絕與其續(xù)簽協(xié)議；5.在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)現(xiàn)兩例以上（含兩例）分解住院或連續(xù)兩個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)都有分解住院情況發(fā)生的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取消當(dāng)年信用等級(jí)a級(jí)的評(píng)比資格，