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1、燃氣經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（章）： 填表日期： 年 月 日一、基 本 情 況企 業(yè) 名 稱注 冊 地 址郵 政 編 碼成 立 時 間營業(yè)執(zhí)照注冊號聯(lián) 系 電 話傳 真企 業(yè) 網(wǎng) 址電 子 郵 箱法定代表人職 務職稱主 要負責人安全負責人技術負責人企業(yè)注冊資本萬元企業(yè)類型國有 民營 港澳臺商投資 外商投資集體 中外合資(合作)經(jīng)營范圍供氣區(qū)域 服務電話搶險電話企業(yè)簡介：二、股東以及股權結構登記表序號企業(yè)股東名稱股份所占比例三、 從業(yè)人員狀況登記表從業(yè)人員總數(shù)管理人員類別層級數(shù)量（名）備注學歷教育碩士以上大學本科大學?？坪嫌媽I(yè)技術人員高級中級初級合計安全管理人員注冊安全工程師注冊高級安全主任注

2、冊中級安全主任注冊初級安全主任安全員合計運行或服務人員管道巡檢工安檢員灌裝工送氣工電工搶險人員客服人員合計主要安全、技術管理人員狀況姓名身份證號碼職務任職資格證書編號發(fā)證機關四、燃氣搶險設施登記表搶險隊名稱負責人電話搶險隊人數(shù)搶險車輛（輛）燃氣搶險點一覽表序號名稱地址電話燃氣搶險設備一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量五、燃氣設施登記表燃氣設施情況設施名稱數(shù)量（座）備注人工煤氣生產廠儲配站門站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應站調壓站管道氣營業(yè)點燃氣設施一覽表序號名稱地址設施類別六、燃氣接收站、儲配站、汽車加氣站登記表 設施名稱設施地址主要負責人安全負責人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號竣工驗收日期年

3、 月 日工程造價用地種類占地面積 平方米儲罐資料安裝形式儲罐數(shù)量儲罐總容積立方米單罐最大容積立方米主要設備 項目名稱型 號數(shù)量（臺）備用數(shù)（臺）罐裝設備烴泵壓縮機危運IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關七、瓶裝燃氣供應站登記表 供應站名稱供應站地址主要負責人安全負責人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號供應站等級占地面積 平方米場所產權人租賃合同備案號人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關八、企業(yè)申報材料目錄序號材料名稱頁數(shù)備注企 業(yè) 法 定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，此次填報的燃氣經(jīng)營許可證申請表及附件材料、數(shù)據(jù)、內容是真實的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門及其他有關部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人： （簽名） (蓋章

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