腹膜炎護理查房(精品文檔)

1、腹膜炎護理查房現病史：201x.x.x患者xxx,男，45歲。因“腹部外傷疼 痛 兩小時”由普外科收治入院。查體：T:36.7P:96次/分R:24次/分BP:110/80mmHg門診腹部彩超肝膽脾胰腎輸尿管膀胱未見明 顯異常，腹部腸管同聲雜亂伴大量積液-損傷所致可能。初步 診斷：腹部閉合傷彌漫性腹膜炎。既往史：一般健康狀況良好；否認高血壓病史，否認糖尿病病史，否認冠心病病史，否認慢性支氣管炎病史，否認膽結石病史，否認膽囊炎病史。未發(fā)現藥 物、食物 過敏史，無手術史，否認輸血史。 個人史：否認吸煙， 飲酒，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認放射性物質及化學毒物接婚育史：已婚，已育家族史：否認家族遺傳病史

2、 201x.x.x 22:30為 進一步的診斷患者病情，予急診手術全麻下行腹腔鏡腹腔探查+中轉開 腹+部分小腸切除吻合+腸系膜血管破裂縫扎術，手術順 利，術后為進一步監(jiān)護治療轉入我科。目前診斷：小腸破裂、腸系膜血管破裂出血、彌漫性腹膜炎 失血性休克201x.x.x 00 : 43患者于x.x23:50 轉入我科，帶 入經口氣管插管立即接呼吸機支持，心 率116次/分呼吸15次/分血壓134/111mmHg氧和95%查體：嗜睡狀態(tài)，煩躁，皮膚粘 膜無黃染，結膜無充血，腹部腹帶固定，帶有兩根盆腔引流管，切口敷料覆蓋無滲出，導尿管在位暢,一胃管在 位接引流袋持續(xù)引流。四肢肌力檢查不配合，生 理反射存

3、在，頸內中心V在位暢。00:53進一步完善各項檢查， 予保肝護胃，活血化瘀化痰藥物應用，奧曲肽抑制消化腺體分泌，補充能量電解質，予亞胺培南抗感染治療。201x.x.x 01:56 化驗室報告血氣分析示 化驗室報告血氣分析示 ph7.19 ph7.19 , 給予補充，給予補充100mlSB 100mlSB血凝分析示：纖維蛋白 原濃度 血凝分析示：纖維蛋白原濃度0.60g/L 0.60g/L,予輸血漿補充凝血因子。201x.x.x 07:50 201x.x.x 07:50 夜間患者血壓監(jiān)測偏低，與加大補液同時小劑量去甲腎泵入。晨起血壓夜間患者血壓監(jiān)測偏低，與加大補液同時小劑量去甲腎泵入。晨起血壓

4、低至65/38mmHg,65/38mmH妤去甲腎泵調至 予去甲腎 泵調至 28ug/min 28ug/min 泵入。 泵入。 201x.x.x14:10 201x.x.x14:10危急值報告，患者降鈣素原危急值報告，患者降鈣素原10.910ng/ml, 10.910ng/ml, 患者腹腔污染 患者腹腔 污染 重，有明確的感染存在，繼續(xù)抗生素治療。有明確的感染 存在，繼續(xù)抗生素治療。201x.x.x 10:20 、夜間病情危重，發(fā)熱，最高體溫 夜間病情危重，發(fā)熱，最高體溫40.3 40.3 ,給予物理降溫，效果不佳，予 ，給予物理降溫，效果不佳，予 賴 氨匹林應用，效果不佳，留取血培養(yǎng)，冰毯應用

5、。力月西芬太尼 持續(xù)賴氨匹林應用，效果不佳，留取血培養(yǎng)，冰毯應用。力月 西芬太尼持續(xù) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，奧曲肽持續(xù)應用血壓不穩(wěn)定去甲腎維持血壓。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，奧曲肽持續(xù)應用血壓不穩(wěn)定去甲腎維持血 壓。201x.x.x 16:21今日引流液培養(yǎng)結果示：大腸埃希菌，對 芾卡西林，舒巴坦，頭抱曲松等耐藥，痰培養(yǎng)無菌生長。201x.2.x 17:56院內多學科會診：急診 xxx主任，消化內科xxx副主任醫(yī)師、感染 科高有方副主任醫(yī)師、普外二科xxx副主任醫(yī)師、ICUxxx副主任醫(yī)師、及值班醫(yī)師參加。予暫不調 整抗生素治療方案，積極輸注血漿、白蛋白保證膠體滲透壓，減輕組織及胃腸道水腫，減少血管活性藥物用量，改善胃

6、腸血供。201x.x.x 1: 42患者氣管插管氣囊漏氣，予以更換器官插 管。201x.x.x 患者頭頸部可自由活動，有指令性動作，肌力較差。201x.x.x 科室疑難病例討論：患者肌力下降原因。懷疑外傷可能導致的頸髓損傷，予頸托護頸。中午時于CT室頸部 CT平掃未見明顯頸部椎體及附件移位性骨折201x.x.x 06:08 患者夜間無特殊改變，意思模糊，口插管 在位，最高溫度38.1 , 物理降溫可下降。中午時經撤機后予拔除經口氣管插管。201x.x.x 院內會診考慮患者此次重癥感染致機體抵抗力急劇下降，誘發(fā)相關神經病變可能性大，給予腰椎穿刺檢查。 201x.x.x 07:17 患者病情平穩(wěn)，

7、神清，咳嗽能力可，四肢肌 力3級，可自主翻身。 低熱37.8,腹部切口滲 出明顯，無其他病情變化201x.x.x17:00患者轉入普外二科。日期 項目2.19 2.20 2.21 2.22孚I酸 6.6 3.4 2.70 2.702.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.29 3.12.30 2.10 2.0 1.50 1.40 1.20 Ph 7.19 7.39 7.37 7.45 7.497.53 7.48 7.48 7.517.45 PaC O2 42.90 39.5 45.1 44.40 45.228.7 28.70 25.5 21.9 26.90 PaO 98.8111

8、177 145 138 121149.00 161157.0 91.80 CRP16.4 49.2 43.5 90 243 243.5 171.00 21486 44.3 10.9112.640 1.98白細胞與中性粒細胞百分比的變化 小腸破裂各種外力的作用所致的小腸穿孔稱為小腸破裂。臨 床表現主要有腹痛、腹脹、腹膜炎，可伴有休克。小腸位于大 部分腹 前壁之下，相對表淺，損傷機會多，且常同時有多處破 損。由于小腸壁厚，血運豐富，故無論是穿孔修補或腸段切除吻合術，其成功率均較高，發(fā)生腸瘦的機會少。癥狀體征小腸破裂后.只有少數病人有氣腹，所以，如無氣腹表現，弁 不能 否定小腸穿孔的診斷。一部分病人

9、的小腸裂口不大，或 穿破后被食物殘渣、纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能 無彌漫性 腹膜炎的表現 治療方法 小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行 手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時，則應采用部分小腸 切除吻合術：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；小段腸管有多處破裂者：腸管大部分或完全斷裂者；腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者。預防護理：避免致傷因素 病理病因：外傷腹膜炎：是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細菌、化 學、物理損傷等引起，按發(fā)病機制可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。癥狀體征 急

10、性腹膜炎的主要臨床表現， 早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛，壓痛，腹肌 緊張和反跳痛等），后期由于感染和 毒素吸收，主要表現為全身感染中毒 癥狀。（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀，疼痛的程度一般都很 劇烈，且呈持續(xù)性。（二）惡心，嘔吐： 此為早期出現的常見癥狀。（三）發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之 后逐 漸升高，老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重 而升高。（四）感染中毒性休克：（五）腹部體征： 腹式呼吸減弱或消失，弁伴有明顯腹脹，腹脹加重 常是判斷病情發(fā)展的一個重要標志。治療方法 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因， 弁徹底清洗吸盡腹腔內存 在 之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸

11、收、局限。總的來說， 急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。（一）非手術治療方法 體位：在無休克時，病人應取半臥位， 經常活動兩下肢，改換受壓部 位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥 瘡。禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內 容物繼續(xù)漏 胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運， 是腹膜炎病人不可少的治療。靜脈輸液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復 和酸堿失調。 補充熱量與營養(yǎng)：急性 腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補 其需要?？咕氐膽茫涸?期即應選用大量廣譜抗生素，之后再根據細菌培養(yǎng)結果加以調 整，給藥途徑以靜脈滴注較好。 鎮(zhèn)痛：對于診斷已經明確，治 療方法已經決

12、定的病人，為 減輕病人痛苦適當地應用鎮(zhèn)靜止痛 劑是必要的。（二）手術治療 病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之 主要目的。 清理腹腔：在消除病因后，應盡可能的吸盡腹腔內 膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等。引流：以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。病理病因1,原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見， 是指腹腔內無原發(fā)病灶，病原菌是經由血循，淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎， 多見于體質衰弱，嚴重肝 病患 者或在抗病能力低下的情況下。2,繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜 炎，繼發(fā)于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。1 ,壓痛反跳痛是腹膜炎的

13、主要體征，始終存在，腹肌緊張 程度則隨病因和病人 全身情況的不同而有輕重不一，腹部叩診 可因胃腸脹氣而呈鼓音，腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位，聽診常發(fā)現腸鳴音減弱或消失，2,化驗及X線檢查：血常規(guī)白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數可不高，腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣弁有多個小氣液面等腸麻痹征象。如果腹膜炎不迅速有效地處理，則將迅速發(fā)生多系統衰竭.液體丟失進入腹腔和 腸 道可導致嚴重脫水和電解質紊亂，患者出現面具樣表情，弁 可 在幾天內死亡，成人呼吸窘迫綜合征也可迅速出現,接著有腎 功能衰竭,肝功能衰 竭及播散性血管內凝血。腹腔內膿腫發(fā)生

14、在盆腔，膈下間隙，左或右結腸周圍間隙，肝下間隙及腸神之間.必須通過臨床檢查，超聲(對檢查盆腔或肝下膿腫有用 ),CT(對 檢查膈下膿腫最有效)，及有時采用的剖腹術進行尋找 .在超聲 或CT的引導下進行經皮導管引流常是可能粘連或束帶的形成是晚期弁發(fā)癥，常造成以后的梗阻。1) P：疼痛：與疾病所致及手術I：評估疼痛性質，持續(xù)時間， 部位，程度伴隨癥狀、腹部體征，遵 醫(yī)囑對癥 用藥。O:患者 轉科時疼痛癥狀明顯好轉2) P:有體液不足的危險：與禁食及感染性休克有關。I:遵醫(yī)囑補液，準確記尿量、出入水量，定時評估口唇、皮膚干濕 。:患者未出現體液不足的弁發(fā)癥 .3) P:營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與禁食、炎癥滲出、機 體消耗大 有關。I:遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，如脂溶性維生素、水 溶性維生素、能量合 O：營養(yǎng)供給適當4) ) P:體溫升高：與感染及壞死組織吸收有關。