醫(yī)學(xué)影像學(xué)-生殖泌尿系統(tǒng)

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué) 第6版（臨床）教案2008.03第六章泌尿與生殖系統(tǒng)第一節(jié)泌尿系統(tǒng)與腎上腺一、腎與輸尿管二、膀胱三、腎上腺（檢查技術(shù)、正常影像表現(xiàn)、基本病變表現(xiàn)、疾病診斷）第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)第三節(jié)男性生殖系統(tǒng)教學(xué)目的與要求熟悉與了解：泌尿生殖系統(tǒng)和腎上腺的多種檢查方法。掌握：臨床適應(yīng)癥，針對(duì)不同疾病能夠選擇最適宜、最恰當(dāng)?shù)臋z查方法；掌握：泌尿生殖系統(tǒng)和腎上腺的正常影像表現(xiàn)與常見疾病的影像特點(diǎn)。學(xué)會(huì)：能對(duì)一些常見病作出診斷。重點(diǎn)熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的檢查方法，掌握適應(yīng)癥。掌握泌尿系統(tǒng)和腎上腺的正常影像特點(diǎn)和主要檢查方法；泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎癌與腎盂癌、腎囊腫與多囊腎、錯(cuò)構(gòu)瘤、腎

2、與輸尿管先天異常的診斷與鑒別； 腎上腺增生與腺瘤、嗜鉻細(xì)胞 瘤的診斷與鑒別。掌握男、女生殖系統(tǒng)正常影像特點(diǎn)；卵巢囊性病變、子宮肌瘤、子宮癌、前列腺增生與前列 腺癌的診斷與鑒別。難點(diǎn)1. 腎癌與腎盂癌、錯(cuò)構(gòu)瘤的 CT和MR診斷與鑒別診斷；2. 腎上腺增生與腺瘤的 CT和MR診斷與鑒別；3. 子宮肌瘤、子宮癌、卵巢囊腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤的CT、MR診斷和鑒別。4. 前列腺增生與癌的 CT和MR診斷與鑒別診斷。-腎與輸尿管（一）檢查技術(shù)1、X線檢查（1）腹部平片（KUB）:常規(guī)攝仰臥前后位片（2）尿路造影：1）排泄性尿路造影（IVP） 造影劑:泛影葡胺、優(yōu)維顯目的：了解臟器腔和兩腎排泄功能檢查前準(zhǔn)備：清潔灌

3、腸，碘過敏試驗(yàn)。 檢查方法：2）逆行性尿路造影（RP）:適用于排泄性尿路造影顯影不佳者3）腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影2、USG檢查3、CT檢查（1）:平掃檢查2）：增強(qiáng)檢查4、MRI檢查（1）:平掃檢查（2）:增強(qiáng)檢查（3）: MRU MRA仿真窺鏡（二）正常影像表現(xiàn)1.X線檢查：（1）腹部平片 重點(diǎn)了解正常腎影形態(tài)（2）尿路造影 主要觀察腎盞、腎盂和輸尿管注意時(shí)間腎盂分型：常見型-喇叭狀，3個(gè)腎大盞 分支型-腎盂被腎大盞所代替 壺腹型-無腎大盞P185? 輸尿管的三個(gè)生理狹窄區(qū) 逆行性尿路造影：腎盂的四種反流，腎竇回流、靜脈周圍回流、腎小管回流、淋巴管回流。（3）腎動(dòng)脈造影：動(dòng)脈期，實(shí)質(zhì)

4、期，靜脈期3. CT檢查：平掃增強(qiáng)（皮質(zhì)期，實(shí)質(zhì)期，腎盂期）P186圖6 24. MRI檢查：SE TIWI腎皮質(zhì)信號(hào)略高于髓質(zhì)，T2WI皮髓質(zhì)均呈高信號(hào)，髓質(zhì)高于皮質(zhì)。MRA :需注射對(duì)比劑，顯示腎、動(dòng)靜脈，無創(chuàng)性MRU:不需要注射對(duì)比劑，顯示尿路（三）基本病變表現(xiàn)異常表現(xiàn)： 腎盂和腎盞受壓變形移位（2）破壞（3）充盈缺損（4）擴(kuò)積水CT、MRI檢查異常表現(xiàn)（1）腎實(shí)質(zhì)異常主要表現(xiàn)于密度（信號(hào)）不同的腎實(shí)質(zhì)腫塊。腎盂腎盞：高密度（低信號(hào)）的結(jié)石；腎盂腎盞擴(kuò)大的腎盂積水，和腫瘤所致的軟組織密度 （信號(hào)）腫塊。（3）輸尿管異常主要表現(xiàn)為擴(kuò)積水 ，不規(guī)則狹窄與擴(kuò)見于結(jié)核。（四）疾病診斷1、腎與輸尿

5、管先天異常（1）腎盂、輸尿管重復(fù)畸形（雙腎盂雙輸尿管）ivp、 MRU（2）馬蹄腎 2、腎與輸尿管結(jié)石【臨床與病理】常見病，放射痛、血尿草酸鈣、磷酸鈣-密度高 尿酸鹽、胱氨酸鹽-密度低【影像學(xué)特點(diǎn)】X線平片為高密度 邙日性結(jié)石）約 90%, X線平片不顯示（陰性結(jié)石）一部分可為CT、USG發(fā)現(xiàn)。問題：首選檢查？因此陽性結(jié)石、陰性結(jié)石的概念是僅對(duì)X線平片而言。X線平片（KUB）為首選檢查方法X線：平片顯示高密度影，尿路造影可顯示陰性結(jié)石。CT:高密度。可發(fā)現(xiàn)一部分陰性結(jié)石。MRI:不敏感，TIWI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)。MRU可顯示結(jié)石梗阻所致的輸尿管擴(kuò)、積水，結(jié)石則表現(xiàn)為梗阻端杯口狀的低信號(hào)影

6、。（1）腎結(jié)石的位置（腎盂或腎盞）、形態(tài)（桑椹、鹿角狀、分層）。鑒別（2）輸尿管結(jié)石a. 腎結(jié)石下移而來，碎石后。b. 多停留生理狹窄區(qū)。c. 長(zhǎng)軸與輸尿管方向一致。其上方輸尿管擴(kuò)，腎盂、腎盞積水。腎結(jié)石與膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化等鑒別1. 膽囊結(jié)石常多個(gè)堆積，圓形、多邊形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。膽囊結(jié)石側(cè)位片：高密度影在脊柱前方。 腎結(jié)石側(cè)位片：高密度影與脊柱影重疊。2. 淋巴結(jié)鈣化常呈成團(tuán)或散在的斑點(diǎn)狀影，移動(dòng)度大3. 腸容物的形狀和結(jié)構(gòu)無定形，清腸后再攝片消失3、腎與輸尿管結(jié)核【病理】:TB菌血行播散-腎皮質(zhì)-髓質(zhì)（干酪化壞死）-腎乳頭（潰瘍）-腎盞腎盂破壞、空洞形成 -輸尿管-膀胱。

7、【影像表現(xiàn)】腎結(jié)核早期：ivp示腎小盞邊緣蟲蝕狀破壞；繼而空洞形成，ivp示腎小盞外側(cè)一團(tuán)對(duì)比劑與之相連；甚至不顯影。腎自截當(dāng)腎結(jié)核發(fā)生纖維增生、鈣化，終致全腎鈣化、腎功能完全喪失。（2） 輸尿管TB：炎癥潰瘍、增生-管腔狹窄，ivp示輸尿管呈串珠狀、僵硬。（銹鐵絲、 筆桿狀）（3） 膀胱TB ：炎癥潰瘍、增生-膀胱攣縮，ivp示膀胱邊緣呈鋸齒狀、小膀胱。CT可見腎實(shí)質(zhì)不規(guī)則低密度灶，對(duì)比劑可進(jìn)入，有鈣化灶。 MRU可清楚顯示腎盂、腎盞、輸尿管破壞空洞 以ivp和CT檢查為主。4、腎囊腫與多囊腎【影像表現(xiàn)】類圓形，邊清晰光整，無強(qiáng)化。CT:水樣密度；MRI ：水樣的 TIWI低、T2WI高信號(hào)

8、。囊腫可有出血，呈高密度囊腫或T1WI高信號(hào)。囊腫可多發(fā)一多發(fā)性腎囊腫多囊腎-為常染色體顯性遺傳，成人型多見，常合并多囊肝。兩腎形態(tài)失常，布滿大小不等的囊腫，殘存腎實(shí)質(zhì)菲薄或難辨認(rèn)。5、腎癌【臨床與病理】最常見的腎惡性腫瘤，無痛性血尿。腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞， 可有假包膜，常有壞死、囊變、出血，少鈣化，富血供。注意有無靜脈瘤栓。【影像表現(xiàn)】CT是腎癌的主要檢查方法，MRl作為重要的補(bǔ)充，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。X線作用不大。CT:向外突的實(shí)質(zhì)腫塊，密度低、等、略高于腎實(shí)質(zhì)，可有液化壞死、出血、鈣化。C+早期強(qiáng)化明顯，后期相對(duì)低密度。MRI: T1WI信號(hào)低于腎皮質(zhì)，T2WI混雜高信號(hào)，假包膜低信號(hào)

9、。對(duì)腎靜脈和下腔靜 脈瘤栓顯示明確。6、腎盂癌【臨床與病理】無痛性血尿，起源于尿路上皮細(xì)胞，多為移行細(xì)胞癌，可順行種植。瘤少有 壞死、囊變、出血，血供較腎癌不豐富。【影像表現(xiàn)】ivp顯示腎盂固定的充盈缺損。CT：軟組織腫塊，輕度強(qiáng)化。MRI: T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信號(hào)。當(dāng)腎盂癌侵犯腎實(shí)質(zhì)和腎癌侵犯腎盂時(shí)難鑒別。7、腎血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）【臨床與病理】腎臟最常見的良性腫瘤，可繼發(fā)出血?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】:CT-有脂肪密度、軟組織密度的腫塊。MRI-有脂肪與軟組織信號(hào)的腫塊，T1WI高低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)。不典型錯(cuò)構(gòu)瘤（脂肪極少）與腎癌難鑒別（五）比較影像學(xué)IVP仍是較常用

10、的方法，具有一定的價(jià)值；腎臟、輸尿管最常用的檢查方法是超聲、CT ；MRk MRU作為輔助檢查方法，MRU有獨(dú)特之處。二膀胱（一）檢查技術(shù)1、X線2、CT是主要檢查方法，平掃與增強(qiáng)。3、MRI（二）正常影像表現(xiàn)正常表現(xiàn)：膀胱容量 350 500ml ,膀胱壁光整，厚度均一，軟組織密度（信號(hào)）。（三）基本病變表現(xiàn)膀胱壁彌漫性增厚-膀胱炎。膀胱壁局限性增厚-膀胱腫瘤。CT和MRl主要在于觀察膀胱周圍結(jié)構(gòu)情況，為臨床提供更多信息。（四）疾病診斷1、膀胱癌：主要為移行細(xì)胞癌X光造影：向腔突起的結(jié)節(jié)狀、菜花狀充盈缺損；CT、MRI:自膀胱壁生長(zhǎng)的腫塊，軟組織密度、信號(hào)，有強(qiáng)化。 重點(diǎn)觀察周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況

11、、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2、膀胱結(jié)石：典型表現(xiàn)為年輪狀的致密影。隨體位而改變位置。三腎上腺（一）檢查技術(shù)CT是腎上腺的主要檢查方法，MRl作為補(bǔ)充，但 MRl有其獨(dú)特之處。（二）正常影像表現(xiàn)呈軟組織密度，不能分辨皮髓質(zhì)，側(cè)肢厚度小于10mm ,面積小于150mm2 ,均一強(qiáng)化。右側(cè)多為斜線狀，左側(cè)多為倒Y形。P197圖（三）基本病變表現(xiàn)1腎上腺增生：常為雙側(cè)性，彌漫性增大2. 腫瘤：多為單側(cè)性。良性腫瘤較小，多在 3cm以下；惡性腫瘤較大，多在 5cm以上。雙側(cè)性腫塊一多見于轉(zhuǎn)移瘤，其次為嗜鉻細(xì)胞瘤、腺瘤、結(jié)核。（四）疾病診斷1、 腎上腺增生多發(fā)生在皮質(zhì)【臨床與病理】1.庫欣綜合癥，70 % 85%。

12、2. 原發(fā)醛固酮增多癥。3. 先天性腎上腺皮質(zhì)增生?！居跋癖憩F(xiàn)】雙側(cè)性彌漫增大，側(cè)肢大于10mm和/或面積大于150mm2 ,或見結(jié)節(jié)，密度與信號(hào)維持正常。影像學(xué)檢查顯示正?！辈⒉荒艹庠錾?。P1982、腎上腺腫瘤1） 腎上腺腺瘤：常見，發(fā)生于皮質(zhì)的良性腫瘤。CT：?jiǎn)蝹?cè)類圓形腫塊，富含脂質(zhì)而密度較低，有強(qiáng)化。MRI ： T1WI、T2WI類似肝實(shí)質(zhì)信號(hào)。 P200圖腎上腺癌：少見，發(fā)生于皮質(zhì)的惡性腫瘤。較大，常有出血和壞死、鈣化。CT、MRI:類圓形或不規(guī)則腫塊，密度（信號(hào)）不均，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。2） 嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，良/惡性，10%發(fā)生在腎上腺外?！?0%腫瘤” CT、M

13、RI:多為單側(cè)腫塊，3cm以上，易出血、壞死、囊變而呈相應(yīng)密度、信號(hào)。增強(qiáng)實(shí)性部分強(qiáng)化明顯、T2WI明顯高信號(hào)具有一定特征性。3）轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)肺癌多見，常為雙側(cè)性腫塊，分葉狀，不均一強(qiáng)化。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)一 檢查技術(shù)（一）X線檢查平片：鈣化、節(jié)育環(huán)子宮輸卵管造影：診斷兼治療作用，方法盆腔動(dòng)脈造影：診斷與治療（二）CT/MRI二正常影像表現(xiàn)（四）正常MRl表現(xiàn)：子宮肌層的MRl信號(hào)，T1WI均一低信號(hào)，T2WI中心高信號(hào)一膜及宮腔分泌物， 中間薄層低信號(hào)一聯(lián)合帶（子宮肌層），外圍中等信號(hào)一子宮肌外層。超聲檢查是首選，MRl作為重要補(bǔ)充，CT慎用。四疾病診斷1. 卵巢囊腫：水樣密度（信號(hào)），成分

14、不同時(shí)，出血時(shí) CT為高密度，MRl T1WI高信號(hào)2. 囊腺瘤：漿液性壁薄均一，單房或多房；粘液性壁厚，常為多房。3. 畸胎瘤：囊性畸胎瘤可見“脂-液”分層表現(xiàn)，混雜密度、信號(hào)團(tuán)塊，可見鈣化、牙或骨組織。4. 囊腺癌/轉(zhuǎn)移瘤：有明顯實(shí)性部分并強(qiáng)化，腹水、轉(zhuǎn)移灶等。（二）子宮肌瘤【臨床與病理】是子宮最常見的良性腫瘤，分三型【影像表現(xiàn)】：CT：示子宮增大分葉狀，密度與肌層相似，但可發(fā)生變性、鈣化。不同程度強(qiáng)化，但低于正常子宮肌層。MRI： T1WI類似肌層中等信號(hào)，T2WI明顯均一低信號(hào)，具有特征。（三）子宮癌子宮頸癌多為鱗狀上皮癌，膜癌多為腺癌。1. 子宮膜癌：早期難發(fā)現(xiàn)；侵犯肌層后，表現(xiàn)為子

15、宮增大，宮腔有出血、壞死物腫塊，強(qiáng)化 低于正常肌層。2. 宮頸癌：CT、MRI顯示不均一低密度或 T2WI混雜高信號(hào)腫塊，MR顯示較理想。重點(diǎn)觀 察周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。輸卵管炎癥、結(jié)核（補(bǔ)充）1 .炎癥：粘連，不通暢積水，造影 -碘油聚集成團(tuán)。2 .結(jié)核：粘連、增生，不通暢，造影 -狹窄、僵硬、閉塞不顯影，有時(shí)可見串珠狀鈣化。造影后24h，碘油不能在盆腔涂抹。五妊娠與計(jì)劃生育妊娠一超聲優(yōu)先檢查，能確定早期妊娠；觀察胎位、發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)某些先天畸形。 近來，MRl亦較多地應(yīng)用于孕婦，觀察、測(cè)量胎兒臟器，發(fā)現(xiàn)先天畸形，與超聲相互補(bǔ)充。節(jié)育環(huán)的正常位置：立位 X線檢查，在恥骨聯(lián)合上方 2 6cm ,中線旁3cm。P209第三節(jié)男性生殖系統(tǒng)一 檢查技術(shù)MRI對(duì)前列腺檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能分區(qū)MRS具有較大價(jià)值二正常影像表現(xiàn)正常前列腺的大??；MRl TIWI均一低信號(hào)，T2WI外圍區(qū)呈較高信號(hào)，移行區(qū)和中央?yún)^(qū) 呈低信號(hào)。被膜呈低信號(hào)。四疾病診斷（一）前列腺增生主要發(fā)生在移行區(qū)CT:增生的前列腺向上凸入膀胱底部