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1、護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)表 PDCAWTD standardization office WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)P D C A2015年4月存在問(wèn)題 錯(cuò)將29床口服藥發(fā)給26床病人。1.查對(duì)制度落實(shí)不到位，未執(zhí)行二查七對(duì)制度;2.核對(duì)程序過(guò)于簡(jiǎn)單，小于3種識(shí)別方法；問(wèn)3.護(hù)理人員發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到口制度；原4.理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)；因5.藥袋字跡難辨認(rèn)；計(jì)劃6.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙，護(hù)士疲勞；Plan)7.對(duì)護(hù)理人員給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。確定嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，規(guī)范操作，雙人核對(duì)，正確發(fā) 目標(biāo)藥，保證用藥安全。改進(jìn)措施1 .進(jìn)一步規(guī)范細(xì)節(jié)

2、管理工作。2 .加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，使其熟練掌握各項(xiàng)操作流程。3 .合理安排上班時(shí)間和內(nèi)容。4 .護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，確保用藥安全。1 .組織學(xué)習(xí)查對(duì)制度，并人人掌握，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。2 .雙人核對(duì)，送藥到口。(DO)3 .學(xué)習(xí)相關(guān)用藥知識(shí)。4 .對(duì)于字跡難辨認(rèn)的藥，必須核查清楚才能發(fā)藥，必要時(shí)請(qǐng)求藥房 重新配藥。5 .合理安排護(hù)理人員上班時(shí)間，適當(dāng)休息。6 .護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)定期檢查，確保用藥安全?；踜護(hù)士掌握查對(duì)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，增強(qiáng)了安全意識(shí)。 )總結(jié) 持續(xù)改進(jìn)(Action )1 .經(jīng)采取以上措施，護(hù)士掌握查對(duì)制度，并能嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制 度，增強(qiáng)了安全意。2 .護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。記

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