頸椎病-大病歷

1、精品文檔入院記錄姓名：鄭建林發(fā)病J入：小寒性別：男病史陳述后：本人年齡：49可靠程度：可靠民族：漢工作單位： 洛陽巾xxxxxx婚況：已婚家庭地址：廛河區(qū)九龍?jiān)穢xx號樓職業(yè)：文員聯(lián)系電話：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12記錄日期：2017-01-10主訴：頸肩部困痛伴頭暈、左上肢用麻 5月余，加重7天。現(xiàn)病史：患者辦公室文員，長期沉肩低頭工作，自述5月前無明顯誘因出現(xiàn)頸肩 部困痛，坐姿時(shí)癥狀明顯，頭部姿勢改變時(shí)頭暈不適，伴有左上肢用麻，可放射 至左手拇指及食指，夜間臥姿時(shí)癥狀加重，影響睡眠，間斷性口服“頸復(fù)康顆粒”， 癥狀略有緩解，此后反復(fù)發(fā)作，遇勞加重，受涼后癥狀明顯，

2、未予重視。7天前, 因勞累過度致各項(xiàng)癥狀明顯加重，不能長時(shí)間保持坐姿，低頭及頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)頭暈 明顯，自覺天旋地轉(zhuǎn)，甚或無法站立，左上肢時(shí)覺用困麻木，病人常甩動(dòng)左側(cè)手 臂以緩解困麻不適感，夜間臥姿時(shí)癥狀明顯加重，徹夜難眠，行 DR片檢查示： 頸椎退行性病變，C2/3、C4/5、C5/6椎間隙變窄，寰樞關(guān)節(jié)半脫位，為求系統(tǒng)治 療，我院門診以“頸椎病”收入院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡， 頸部困痛，左上肢用麻，頭暈，目眩，身軟乏力，納可，夜寐差，二便調(diào)，舌淡 胖，有齒痕，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄白，脈沉細(xì)無力。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心臟病、 糖尿病等重大病

3、史；無外傷史，2年前因股骨頭壞死行雙側(cè)股骨頭置換術(shù)；無輸 血、中毒等病史；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。 婚育史：25歲結(jié)婚，育1男孩，愛人及孩子體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T 36.4 C P 70 次/分 R19 次/分 BP 125/84 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身 皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無月中大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮月中，雙側(cè) 瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)綱，咽部無充血，扁桃體 無月中大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺

4、無月中大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。 胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未 聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率 70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動(dòng)波， 未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。 雙下肢無凹陷性水月中，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在， 病理反射未引出。?？茩z查： 頸脊柱姿勢：頸椎生理曲度變直。壓痛點(diǎn)：頸4-7棘問及棘旁壓痛（+）,且向左上肢放射，叩擊痛（-）。 特殊檢查：左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（+ ）,左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+ ）,屈 頸試

5、驗(yàn)（一），旋頸試驗(yàn)（+ ）。腱反射改變：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙 手霍氏征（一）。頸部功能活動(dòng)（站位）：前屈30° ,后伸20。，左右側(cè)彎30° ,左右 旋轉(zhuǎn)60° o 其他：頸部肌肉僵硬，可觸及條索狀結(jié)節(jié)。雙上肢末梢血液循環(huán)正常。 雙上肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：D研示：頸椎退行性病變，C2/3、C4/5、C5/6椎間隙變窄，寰 樞關(guān)節(jié)半脫位。初步診斷：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣血不足夾瘀型）西醫(yī)診斷：頸椎?。ɑ旌闲停┽t(yī)師簽名：張遂寧首次病程記錄2017-01-10 11: 30am鄭建林，男，49歲。因“頸肩部困

6、痛伴頭暈、左上肢用麻 5月余，加重7 天”于2017-01-10 9 : 30am由陪員護(hù)送入院。病例特點(diǎn)：1 .中年男性，辦公室文員。2 .癥見：頸肩部困痛伴頭暈、左上肢用麻 5月余，加重7天。3 .?？茩z查：頸脊柱姿勢：頸椎生理曲度變直。壓痛點(diǎn)：頸4-7棘問及棘旁壓痛（+）,且向左上肢放射，叩擊痛（-）。特殊檢查：左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（+ ）,左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+ ）,屈頸 試驗(yàn)（一），旋頸試驗(yàn)（+ ）。腱反射改變：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手 霍氏征（一）。頸部功能活動(dòng)（站位）：前屈30° ,后伸20。，左右側(cè)彎30° ,左右旋 轉(zhuǎn) 60

7、6; 。其他：頸部肌肉僵硬，可觸及條索狀結(jié)節(jié)。雙上肢末梢血液循環(huán)正常。雙 上肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：DR片示：頸椎退行性病變，C2/3、C4/5、C5/6椎間隙變窄，寰 樞關(guān)節(jié)半脫位。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者頸肩部困痛伴有左上肢用困麻木及頭暈不適，癥屬中醫(yī)“項(xiàng)痹”之范疇，由于患者為辦公室文員，長期伏案工作，且有晚睡的習(xí) 慣，導(dǎo)致氣血虛耗，頸肩部筋脈失養(yǎng)，伴氣血運(yùn)行不暢，久致氣滯血瘀，瘀血留 經(jīng)，經(jīng)脈失養(yǎng)，故麻木不仁而見上述癥狀；氣血不足，清竅失養(yǎng)，故頭暈不適， 舌淡胖，有齒痕，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄白，脈沉細(xì)無力 均為氣血不足夾瘀之象， 參合四診，屬氣血不足夾瘀之

8、證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與肩痹及落枕相鑒別，肩痹是以肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活 動(dòng)不利為主癥，一般不伴有上肢及頭部癥狀。落枕是因睡時(shí)頭頸姿勢不當(dāng)所致， 起床后感項(xiàng)強(qiáng)作痛，病程短而易愈。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣血不足夾瘀型）西醫(yī)診斷依據(jù)：4 .頸肩部困痛伴頭暈、左上肢用麻 5月余，加重7天。5 .?？茩z查：頸脊柱姿勢：頸椎生理曲度變直。壓痛點(diǎn)：頸4-7棘問及棘旁壓痛（+）,且向左上肢放射，叩擊痛（-）。特殊檢查：左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（+ ）,左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+ ）,屈頸 試驗(yàn)（一），旋頸試驗(yàn)（+ ）。腱反射改變：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手 霍氏征（一）。頸部功能活動(dòng)（站位）：前屈30

9、° ,后伸20。，左右側(cè)彎30° ,左右旋 轉(zhuǎn) 60° 。其他：頸部肌肉僵硬，可觸及條索狀結(jié)節(jié)。雙上肢末梢血液循環(huán)正常。雙 上肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。6 .輔助檢查：DR片示：頸椎退行性病變，C2/3、C4/5、C5/6椎間隙變窄， 寰樞關(guān)節(jié)半脫位。7 .病理分型：患者除頸肩部困痛外伴有左上肢用困麻木， 并椎間孔擠壓試驗(yàn) 陽性，提示神經(jīng)根受壓；姿勢性頭暈并旋頸試驗(yàn)陽性，提示椎動(dòng)脈受壓可能， 故本患者頸椎病分型為混合型。西醫(yī)鑒別診斷： 本病癥狀多樣，病理分型復(fù)雜，類似疾病均需鑒別，按病理分型主要與以下疾病鑒別：8 .頸型頸椎病須與下列疾病鑒別

10、頸部扭傷：俗稱落枕，系頸部肌肉扭傷所致。壓痛點(diǎn)在損傷肌肉，急性期 疼痛劇烈，壓之難以忍受。壓痛肌肉呈條索狀，牽引反應(yīng)可使疼痛加劇，封 閉治療可使疼痛消失或緩解。而頸型頸椎病壓痛點(diǎn)見于棘突部，故不難鑒別。肩周炎：發(fā)病年齡與頸推病相似，但肩周炎有肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙， 而 頸椎病疼痛以棘突為中心，一般無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，且X線表現(xiàn)為生理前弧 消失，故可鑒別。9 .神經(jīng)根型頸椎病須與下列疾病鑒別尺神經(jīng)炎：尺神經(jīng)由頸7、8和胸1脊神經(jīng)根組成。易與頸 8脊神經(jīng)受累 的癥狀相混淆。兩者均可造成小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮。 但尺神經(jīng)炎患者多 有肘部神經(jīng)溝壓痛，且可觸及條索狀變性的尺神經(jīng)。而且兩者感覺障礙分布不盡相

11、同。頸8神經(jīng)根支配范圍較大，常有前臂尺側(cè)麻木，而尺神經(jīng)炎無前 臂麻木頸背部筋膜炎：可引起頸背痛或上肢麻木感，但無放射癥狀及感覺障礙， 也無腱反射異常。如在痛點(diǎn)局部封閉或口服抗風(fēng)濕藥物，癥狀即見好轉(zhuǎn)。頸 椎病局封無效。10 脊髓型頸椎病須與下列疾病鑒別脊髓月中瘤：可同時(shí)出現(xiàn)感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙， 病情呈進(jìn)行性加重，對非手 術(shù)治療無效，應(yīng)用磁共振成像可鑒別兩者。脊髓造影顯倒杯狀陰影，腦脊液 檢查可見蛋白含量升高。脊髓空洞癥：多見于青壯年，病程緩慢，早期影響上肢，呈節(jié)段性分布。其感覺障礙以溫、痛覺喪失為主，而觸覺及深感覺則基本正常，此現(xiàn)象稱感 覺分離。頸椎病無此征。由于溫、痛覺喪失，可發(fā)現(xiàn)皮膚增厚、潰

12、瘍及關(guān)節(jié) 可因神經(jīng)保護(hù)機(jī)制的喪失而損害，即夏科關(guān)節(jié)。通過CT及MR可發(fā)現(xiàn)兩者的 差異。11 椎動(dòng)脈型頸椎病須與下列疾病鑒別眼源性眩暈：可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。顱內(nèi)月中瘤：第四腦室或顱后凹月中瘤可直接壓迫前庭神經(jīng)及其中樞， 患者轉(zhuǎn) 頭時(shí)也可突發(fā)眩暈。但顱內(nèi)月中瘤還合并頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征，血壓可 升高。頭顱CT掃描可鑒別。西醫(yī)診斷：頸椎?。ɑ旌闲停┰\療計(jì)劃：1 .中醫(yī)軟傷科二級護(hù)理常規(guī)。2 .普食。3 .避風(fēng)寒，防外感，注意休息，頸部放松，避免頭頸部不當(dāng)姿勢。4 .完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。5 .中醫(yī)治療如下：1）電針1次/日，取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主， 辯證經(jīng)絡(luò)選 穴，主取大椎、風(fēng)池、大柱、肩三針、百會(huì)、四神聰、左側(cè)手三里、合谷、外關(guān)、 曲池，手法平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。2）推拿1次/日，根據(jù)病情輕重緩解分期治療，初期以消炎止痛為主，手 法官輕，中期以解除髓核對神經(jīng)根的壓迫為主， 推拿宜采用整形復(fù)位類手法，后 期以舒筋通絡(luò)為主。3）中藥熏藥治療1次/日。4）給予頸椎弧度牽引配合治療，取頸椎前傾 20度，小重量持續(xù)牽引5）中醫(yī)予補(bǔ)氣養(yǎng)血，理氣活血之法，方用八珍湯加減：黃黃12g桂枝15g川考' 20