老年血液透析患者相關(guān)性低血壓的預(yù)防及護(hù)理

1、老年血液透析患者相關(guān)性低血壓的預(yù)防及護(hù)理血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥之一,發(fā)生率為25%50%,其可造成透析血流不足,透析不能順利進(jìn)行,導(dǎo)致透析不充分,影響透析的效果,尤其是老年?duì)I養(yǎng)不良患者,嚴(yán)重危害其健康。1臨床資料2007年1月2008年12月在我院血液透析室接受透析共43例老年患者,男30例,女13例,總透析次數(shù)為1605例次,發(fā)生低血壓659例次,占41.1%。臨床表現(xiàn):臨床上癥狀性低血壓表現(xiàn)輕重不一,輕者頭暈、眼花、冷汗、打哈欠、惡心、便意,有的甚至沒有任何癥狀,重者嘔吐、面色蒼白、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)喪失、抽搐、心絞痛、心律失常、以臟驟停、死亡。2血液透析相關(guān)性低

2、血壓原因血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因很多,其主要因素為:(1)有效血容量過度減少有關(guān):大多數(shù)血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生在透析開始數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi),主要原因?yàn)檠盟俣忍?大量血液短時(shí)間進(jìn)入體外循環(huán),引起有效血容量減少,發(fā)生低血壓,年老體弱患者合并多種疾病,對(duì)心臟儲(chǔ)備功能差,對(duì)容量變化調(diào)節(jié)差,常出現(xiàn)低血壓;目標(biāo)干體重設(shè)置過低,透析過程中,當(dāng)超濾達(dá)到患者干體重時(shí),液體從周圍組織間向血管腔再充盈的速度減慢,一些患者在透析間期體重增加很少或無增加,提示機(jī)體不存在過多液體潴留時(shí),透析時(shí)液體過多清除會(huì)致患者在透析過程中或透析后發(fā)生低血壓。(2)植物神經(jīng)病變:慢性腎功能衰竭患者常伴有植物神經(jīng)病變,老年患者合

3、并糖尿病及充血性心力衰竭植物神經(jīng)病變更突出。主要是超濾后期交感神經(jīng)張力的異常降低,外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱,當(dāng)血容量下降時(shí),不能有效地引起靜脈與小動(dòng)脈地收縮效應(yīng),引起低血壓。(3)透析液鈉濃度過低:當(dāng)透析鈉濃度低于血漿鈉濃度時(shí),患者血漿滲透壓下降,血液中水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),引起有效血容量急劇降下低和低血壓。(4)與血管收縮能力障礙有關(guān):透析超濾引起的血管容量變化是刺激心鈉素釋放的主要因素,心鈉素有利鈉排水作用,抑制血管平滑肌收縮和自主神經(jīng)的調(diào)節(jié),阻斷兒茶酚胺和血管緊張素的縮血管效應(yīng)。心鈉素還可抑制心肌NA+-K+-ATP酶,減弱心肌收縮力,減少心輸出量,引起低血壓。(5)與心臟因素有

4、關(guān):透析患者經(jīng)常存在左心室肥厚和舒張功能障礙,也可有非對(duì)稱性心室肥厚和左室流出道障礙,這些可導(dǎo)致患者心臟充盈減少;老年人心功能不全,心肌儲(chǔ)備力下降,心肌收縮力減弱,原本心輸出量就減少,更容易發(fā)生低血壓。(6)與透析液過熱有關(guān):透析液溫度具有強(qiáng)有力的刺激血管擴(kuò)張作用,可導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈的擴(kuò)張,引起低血壓。(7)透析中進(jìn)食:餐后低血壓是老年人常見而特有的癥狀,進(jìn)餐可使迷走神經(jīng)興奮,分泌大量消化液,胃腸血管擴(kuò)張,導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少,產(chǎn)生低血壓。餐后低血壓的發(fā)生還與餐后內(nèi)臟血流量增加和壓力反射遲鈍有關(guān)。(8)與藥物的影響有關(guān):有些患者透析前自服降壓藥,透析過程中因降壓藥發(fā)生效應(yīng),再加上血容量減少,就容

5、易引起低血壓。(9)與營養(yǎng)不良及貧血有關(guān):透析患者營養(yǎng)不良對(duì)血液透析耐受性差,易發(fā)生低血壓,血紅蛋白水平與外周血管阻力有直接的相關(guān)性,貧血可引起血管擴(kuò)張,嚴(yán)重貧血的病人更容易發(fā)生低血壓。其他不常見原因包括心包堵塞、心肌梗死、潛在出血、敗血癥、心率失常、對(duì)透析器反應(yīng)和溶血及空氣栓塞等。3預(yù)防及護(hù)理3.1做好心理護(hù)理:需要長期血液透析的老年人往往出現(xiàn)消極悲觀的情緒,認(rèn)為長期的透析治療只會(huì)加重子女的負(fù)擔(dān)。護(hù)士要做好患者心理護(hù)理,使患者保持樂觀開朗的情緒,向他們介紹疾病的發(fā)生及治療效果,讓他們對(duì)自己的疾病有所了解,消除思想顧慮和懼怕心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時(shí)需要家庭給予極大的支持,使患者能調(diào)整好心

6、態(tài),積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。3.2對(duì)于初次透析、血容量減少不適應(yīng)的患者,首先熟練掌握是否在開始血液透析時(shí)給予全部預(yù)充量,緩慢引血,透析壓逐漸加大,血流量由50ml/min逐漸增加至200ml/min,密切觀察血壓變化,發(fā)現(xiàn)有低血壓的先兆時(shí),及時(shí)補(bǔ)充血容量,避免體外循環(huán)引起的體內(nèi)循環(huán)血量突然減少,防止低血壓的發(fā)生。3.3為避免患者在透析間期體重增加過快或透析治療時(shí)間過短,快速超濾造成低血壓,告誡患者透析間期應(yīng)盡量控制水分和鹽的攝入,每天體重增加不應(yīng)超過1kg。由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測體重,準(zhǔn)確評(píng)估計(jì)算病人干體重和脫水量,以防病人虛報(bào)體重致過快過量脫水而發(fā)生低血壓。3.4透析期間向患者解釋透析注意事項(xiàng),

7、高血壓患者透析前盡量避免服用降壓藥或在醫(yī)生指導(dǎo)下服用,以免在透析過程中血壓降低。有低血壓傾向的患者,應(yīng)避免在透析過程中進(jìn)食,對(duì)透析過程中需進(jìn)食的患者,可于進(jìn)食前靜脈注射高滲糖或高滲鹽水,調(diào)慢血流量,適當(dāng)減少負(fù)壓,囑患者少量及緩慢進(jìn)食,可防止低血壓。因?yàn)椴土看蟊炔土啃『笱獕合陆得黠@;高碳水化合物飲食后血壓明顯下降。3.5給予低溫透析:低溫透析預(yù)防低血壓具有良好的效果低溫3536時(shí),外周血管阻力增加,腎上腺素水平提高,心肌收縮力增強(qiáng),血壓較穩(wěn)定。3.6改善營養(yǎng)狀況:增加高蛋白質(zhì)及維生素的攝入,定期補(bǔ)充白蛋白、血漿及成分血以改善患者的一般情況,積極糾正貧血,透析前紅細(xì)胞比容應(yīng)大于0.33。加強(qiáng)健康教

8、育,配合醫(yī)生做好基礎(chǔ)治療。3.7定期對(duì)透析液進(jìn)行檢測,觀察電解質(zhì)濃度,避免鈉濃度過低。對(duì)經(jīng)常發(fā)生透析相關(guān)性低血壓的患者,可將醋酸鹽透析改為碳酸鹽透析或采用序貫鈉濃度透析:設(shè)置透析液鈉濃度由透析開始的145150mmol/L逐漸降至血透結(jié)束前半至1小時(shí)的140mmol/L。3.8在透析過程中,密切關(guān)注病情變化,關(guān)注監(jiān)測指標(biāo),做到勤問、勤巡視,急性低血壓發(fā)作時(shí),快速輸注50%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉液;減慢超濾速度到接近零;仔細(xì)觀察患者;一旦生命體征穩(wěn)定,可恢復(fù)超濾(開始以較低的速度)。4小結(jié)近年來,隨著維持性血液透析的老年人伴原發(fā)或繼發(fā)心血管疾病及糖尿病患者的增加,透析中如何預(yù)防低血壓并發(fā)癥也越來越引起人們重視,老年人因各器官功能逐漸退化、衰竭,神經(jīng)、血管調(diào)節(jié)功能減退,動(dòng)脈血管硬化