心血管藥物合理用藥課件

1、心血管藥物合理用藥第三章第三章心血管系統(tǒng)藥物的心血管系統(tǒng)藥物的合理應用合理應用心血管藥物合理用藥 全世界心血管病死亡在全世界心血管病死亡在19901990年年占總病死率占總病死率29%29%，預計到，預計到20202020年將年將增至增至36%36%，居首位。我國每年因心，居首位。我國每年因心腦血管疾病死亡的人數約有腦血管疾病死亡的人數約有260260萬，萬，平均每小時死亡約平均每小時死亡約300300人，成為威人，成為威脅人類生命的脅人類生命的“第一殺手第一殺手”。如。如何合理應用藥物有效防治心腦血何合理應用藥物有效防治心腦血管疾病特別重要。管疾病特別重要。心血管藥物合理用藥一、心血管系統(tǒng)藥

2、物的分類及其應用一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應用分類分類1 1強心藥強心藥2 2抗心律失常藥抗心律失常藥3 3硝酸酯類硝酸酯類4 4ACEIACEI5 5受體阻斷藥受體阻斷藥6 6鈣拮抗藥鈣拮抗藥7 7受體阻斷藥受體阻斷藥8 8鉀通道開放鉀通道開放9 9直接擴張血管藥直接擴張血管藥1010交感神經抑制藥交感神經抑制藥+ + + +心功能不全心功能不全+ + +心律失常心律失常+ +休克休克+ +高血壓高血壓 + + +心絞痛心絞痛+ + +心血管藥物合理用藥二、常用心血管藥物的不良反應二、常用心血管藥物的不良反應強心藥強心藥硝酸酯類硝酸酯類呋塞米呋塞米氫氯噻嗪氫氯噻嗪哌唑嗪哌唑嗪普萘洛爾普萘洛

3、爾維拉帕米維拉帕米硝苯地平硝苯地平卡托普利卡托普利擴血管藥擴血管藥藥物藥物+ +胃腸道胃腸道 心臟心臟 血壓血壓 水鈉潴留水鈉潴留 血鉀血鉀 其它不良反應其它不良反應 黃視、綠視黃視、綠視 + + 搏動性頭痛、潮紅、耐受性搏動性頭痛、潮紅、耐受性電解質紊亂、尿酸電解質紊亂、尿酸耳毒性耳毒性 尿酸、血鈣、血糖、血脂、尿酸、血鈣、血糖、血脂、腎素、血尿素氮均腎素、血尿素氮均，過敏，過敏+ + + + 首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象+ + 反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘發(fā)哮喘、血脂發(fā)哮喘、血脂+ + + + + + + + 頭痛、眩暈、潮紅頭痛、眩暈、潮紅+ + + + 咳嗽、腎功能減退、過敏咳嗽、

4、腎功能減退、過敏+ + +交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅心血管藥物合理用藥第一節(jié)第一節(jié)抗心律失常藥的抗心律失常藥的合理應用合理應用 心血管藥物合理用藥心血管藥物合理用藥心律失常分類心律失常分類緩慢型緩慢型: : 阿托品、阿托品、 異丙腎上腺素異丙腎上腺素過速型：過速型：心血管藥物合理用藥心律失常的電生理基礎心律失常的電生理基礎心心律律失失常常自律性自律性傳導性傳導性興奮性興奮性異常異常膜電位膜電位和動作和動作電位異電位異常常離子通道離子通道心血管藥物合理用藥90mv60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPAPD正常心肌電生理正常心肌電生理心血管藥物合理用藥90mv6

5、0mv480mv膜電位膜電位減小減小正常正常閾電位閾電位4 4相除極相除極心血管藥物合理用藥抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的分類 I I 類鈉通道阻滯藥類鈉通道阻滯藥 類類 腎上腺素受腎上腺素受體阻斷藥體阻斷藥 類延長類延長APDAPD藥藥 類鈣拮抗藥類鈣拮抗藥 普萘洛爾普萘洛爾胺碘酮胺碘酮維拉帕米維拉帕米心血管藥物合理用藥I AI A類類 中度阻滯鈉通道，抑制中度阻滯鈉通道，抑制NaNa+ +內流內流 奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺 BB類類 輕度阻滯鈉通道，抑輕度阻滯鈉通道，抑Na+Na+內內流流, ,促促K+K+外流外流 利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉 I I類鈉通道阻滯

6、藥類鈉通道阻滯藥CC類類 重度降低重度降低0 0相上升最大速率相上升最大速率, , 減慢傳導減慢傳導, , ERP及及APD改變不明顯改變不明顯, ,普羅帕酮、氟卡尼普羅帕酮、氟卡尼心血管藥物合理用藥二、抗心律失常藥藥理作用二、抗心律失常藥藥理作用1. 1. 自律性自律性 異位起搏點異位起搏點 竇房結竇房結2. 2. 有效不應期有效不應期 3. 3. 改變傳導速度改變傳導速度 減慢傳導減慢傳導 使單阻使單阻 雙阻，消除雙阻，消除折返折返 加快傳導加快傳導 消除單向阻滯消除單向阻滯, ,中斷中斷折返。折返。心血管藥物合理用藥抗心律失常藥對抗心律失常藥對心肌心肌電生理特性的影響電生理特性的影響代表

7、藥代表藥 自律性自律性 傳導速度傳導速度 ERP作用部位作用部位奎尼丁奎尼丁利多卡因利多卡因普羅帕酮普羅帕酮普萘洛爾普萘洛爾胺碘酮胺碘酮維拉帕米維拉帕米心房心室肌心房心室肌浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維心室肌浦氏纖維心室肌同奎尼丁同奎尼丁竇房結竇房結 房室結房室結同奎尼丁同奎尼丁同普萘洛爾同普萘洛爾心血管藥物合理用藥抗快速性心律失常藥的選擇應用抗快速性心律失常藥的選擇應用奎尼奎尼丁丁維拉維拉帕米帕米利多利多卡因卡因普萘普萘洛爾洛爾普羅普羅帕酮帕酮胺碘胺碘酮酮竇速竇速房早房早室上速室上速房撲房撲房顫房顫室早室早室速室速強心苷中毒強心苷中毒+ + + + + + + + + + + + + + + +

8、+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +心血管藥物合理用藥三、心律失常的合理用藥三、心律失常的合理用藥1 1 竇性心動過速竇性心動過速 除去病因，除去病因，受體阻滯劑，有心衰受體阻滯劑，有心衰者可用地高辛者可用地高辛2 2室上性心動過速室上性心動過速 興奮迷走神經的方法興奮迷走神經的方法 用新斯的用新斯的明或升壓藥明或升壓藥 藥物藥物 首選首選 維拉帕米、強心苷、新斯維拉帕米、強心苷、新斯的明、普萘洛爾。的明、普萘洛爾。 次選次選 乙胺碘呋酮、奎尼丁乙胺碘呋酮、奎尼

9、丁心血管藥物合理用藥3.3.室性心動過速室性心動過速首選首選 利多卡因、苯妥英鈉、胺利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安卡因、安搏律定卡因、安搏律定 次選次選 普萘洛爾、心可定、緩脈普萘洛爾、心可定、緩脈靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺心血管藥物合理用藥四、抗心律失常藥臨床應用原四、抗心律失常藥臨床應用原則和注意事項則和注意事項1.1.消除病因和誘發(fā)因素消除病因和誘發(fā)因素 如電解質紊亂如電解質紊亂( (如低血鉀如低血鉀) )、心、心肌缺血缺氧、藥物肌缺血缺氧、藥物( (如強心苷、茶如強心苷、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等堿類、抗組胺

10、藥、紅霉素等) )、疾、疾病病( (如甲亢如甲亢) )等等。心血管藥物合理用藥2.2.嚴格掌握適應癥嚴格掌握適應癥 明確目的，精心選藥明確目的，精心選藥 3.3.個體化治療個體化治療4.4.控制發(fā)作控制發(fā)作5.5.預防再發(fā)或控制心室率預防再發(fā)或控制心室率6.6.慎重聯(lián)合用藥慎重聯(lián)合用藥心血管藥物合理用藥聯(lián)合應用時應注意聯(lián)合應用時應注意： 1).1).以達到療效高、副作用少為目的以達到療效高、副作用少為目的 2).2).同類藥物不聯(lián)合應用同類藥物不聯(lián)合應用 3).Q-T3).Q-T間期延長，更需慎重用藥間期延長，更需慎重用藥 4).4).避免合用能使不良反應增加的藥物避免合用能使不良反應增加的藥

11、物 5).5).受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。6).6).地高辛不宜與胺碘酮合用地高辛不宜與胺碘酮合用 7).7).能引起嚴重不良反應的藥物聯(lián)用時，能引起嚴重不良反應的藥物聯(lián)用時，應十分慎重，且宜加強監(jiān)護應十分慎重，且宜加強監(jiān)護心血管藥物合理用藥7.7.充分注意藥物的副作用及致心律充分注意藥物的副作用及致心律失常作用失常作用 房室傳導阻滯房室傳導阻滯勿用強心苷類、鈣拮抗勿用強心苷類、鈣拮抗藥、藥、受體阻斷藥受體阻斷藥; ; Q-TQ-T間期延長綜合間期延長綜合征征勿用奎尼丁、索他洛爾勿用奎尼丁、索他洛爾; ; 慢性肺部疾慢性肺部疾病病勿用胺碘酮勿用胺碘酮; ; 其

12、他抗快速性心律失常其他抗快速性心律失常藥物均有藥物均有心肌抑制作用，凡心臟明顯擴心肌抑制作用，凡心臟明顯擴大、心力衰竭者應慎用大、心力衰竭者應慎用心血管藥物合理用藥 8. 8. 老年人抗心律失常藥物的應老年人抗心律失常藥物的應用注意用注意1 1）老年人肝、腎功能和中樞神經系）老年人肝、腎功能和中樞神經系統(tǒng)功能不全者均較多，影響藥物的代統(tǒng)功能不全者均較多，影響藥物的代謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應，謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應，在用量及用法上都需要慎重，應減少在用量及用法上都需要慎重，應減少給藥劑量。給藥劑量。 2 2）老年人患病較多，用藥較多，）老年人患病較多，用藥較多，注意藥物相互作用。注

13、意藥物相互作用。心血管藥物合理用藥五、抗心律失常藥的主要五、抗心律失常藥的主要不良反應和應用注意事項不良反應和應用注意事項1 1、低血壓、低血壓 抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用有一定程度的抑制作用 用量過大或靜脈推注過快引起用量過大或靜脈推注過快引起心臟抑制、血管擴張心臟抑制、血管擴張 嚴密觀察血壓、心率、心律變嚴密觀察血壓、心率、心律變化及進行心電監(jiān)護化及進行心電監(jiān)護心血管藥物合理用藥2 2、致心律失常作用、致心律失常作用 抗心律失常藥既能治療心律抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心律失常，包含失常也能誘發(fā)心律失常，包含引起新的心律失?；蚣又卦幸?/p>

14、起新的心律失?；蚣又卦行穆墒СＰ穆墒С？岫】岫?抑制竇房結、心室停抑制竇房結、心室停搏。房室傳導阻滯、室性早搏搏。房室傳導阻滯、室性早搏及奎尼丁暈厥及奎尼丁暈厥心血管藥物合理用藥 苯妥英鈉苯妥英鈉 竇緩、停搏、傳竇緩、停搏、傳 導阻滯、室顫導阻滯、室顫 普萘洛爾普萘洛爾 竇緩、心室停搏、竇緩、心室停搏、 維拉帕米維拉帕米 傳導阻滯傳導阻滯 胺碘酮 竇緩、竇房結暫停、竇緩、竇房結暫停、 竇房、房室傳導阻滯竇房、房室傳導阻滯心血管藥物合理用藥 出現(xiàn)心律失常時需停藥并出現(xiàn)心律失常時需停藥并進行相應的處理。進行相應的處理。3 3、加重心力衰竭、加重心力衰竭 抗心律失常藥均有不同程抗心律失常藥均有

15、不同程度的減弱心肌收縮力作用，度的減弱心肌收縮力作用，對伴有心力衰竭的病人可加對伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭重心力衰竭心血管藥物合理用藥 原有竇房結功能低下、原有竇房結功能低下、房室傳導阻滯、心力衰房室傳導阻滯、心力衰竭及肝功能嚴重減退者竭及肝功能嚴重減退者慎用或忌用慎用或忌用 心血管藥物合理用藥4 4、過敏反應、過敏反應奎尼丁奎尼丁 皮疹、紫癜、發(fā)熱、皮疹、紫癜、發(fā)熱、 血管神經性水腫、呼吸困難血管神經性水腫、呼吸困難利多卡因利多卡因 蕁麻疹、血管神蕁麻疹、血管神 經性水腫、咽喉水腫、支氣經性水腫、咽喉水腫、支氣 管痙攣等管痙攣等心血管藥物合理用藥苯妥英鈉苯妥英鈉 皮疹、剝脫性皮疹、剝脫

16、性 皮炎、發(fā)熱及結節(jié)性動皮炎、發(fā)熱及結節(jié)性動 脈周圍炎脈周圍炎普羅帕酮普羅帕酮 淤積性肝損害淤積性肝損害胺碘酮胺碘酮 皮疹、紅斑等皮疹、紅斑等 了解病人有無藥物過敏史了解病人有無藥物過敏史心血管藥物合理用藥5 5、胃腸刺激癥狀、胃腸刺激癥狀奎尼丁、苯妥英鈉、普奎尼丁、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾等口羅帕酮、普萘洛爾等口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應反應 應在餐時或餐后服藥應在餐時或餐后服藥心血管藥物合理用藥6 6、特殊不良反應、特殊不良反應奎尼丁奎尼丁 金雞納反應、奎尼丁金雞納反應、奎尼丁 暈厥暈厥 停藥，采取緊急搶救措施停藥，采取緊急搶救措施苯妥英鈉苯妥英鈉 齒齦增生，粒細胞齒

17、齦增生，粒細胞 減少，巨幼細胞貧血等減少，巨幼細胞貧血等 停藥停藥 對癥處理，注意口腔對癥處理，注意口腔衛(wèi)生與按摩齒齦，并應用鈣劑衛(wèi)生與按摩齒齦，并應用鈣劑心血管藥物合理用藥胺碘酮胺碘酮 眼部角膜脂褐質沉積、影響眼部角膜脂褐質沉積、影響甲狀腺功能、肝臟損害、間質甲狀腺功能、肝臟損害、間質性肺炎性肺炎 停藥停藥, ,對癥處理對癥處理, ,不宜長期服不宜長期服用，甲狀腺功能異常者、孕婦用，甲狀腺功能異常者、孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用，碘及哺乳期婦女慎用或禁用，碘過敏禁用過敏禁用心血管藥物合理用藥第二節(jié)第二節(jié)抗心功能不全藥抗心功能不全藥的合理應用的合理應用心血管藥物合理用藥 慢性心功能不全又稱充血慢

18、性心功能不全又稱充血性心力衰竭（性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)，是由，是由于各種原因引起的心肌收于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機搏出足夠的血液以滿足機體需要的綜合征體需要的綜合征 心血管藥物合理用藥一、一、CHFCHF藥物的分類藥物的分類 1.1.正性肌力作用藥正性肌力作用藥 強心苷類強心苷類 地高辛地高辛 受體激動藥受體激動藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥 氨力農、氨力農、 米力農米力農心血管藥物合理用藥 2. 2.減負荷藥減負荷藥 利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 擴血管藥擴

19、血管藥 硝酸酯類、肼屈硝酸酯類、肼屈 嗪、硝普鈉嗪、硝普鈉 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 氨氯地平氨氯地平心血管藥物合理用藥3 3. .作用于腎素作用于腎素- -血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)的藥物系統(tǒng)的藥物 血管緊張素血管緊張素轉化酶抑制藥轉化酶抑制藥 (ACEI)卡托普利卡托普利 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 氯沙坦氯沙坦4.4.受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 美托洛爾、阿替洛爾美托洛爾、阿替洛爾心血管藥物合理用藥 二、抗二、抗CHFCHF藥物的用藥原藥物的用藥原則則 1.1.去除病因去除病因 2.2.嚴格掌握各類藥的適應證嚴格掌握各類藥的適應證 3.3.嚴密觀察病人癥狀、體征嚴

20、密觀察病人癥狀、體征及監(jiān)測血流動力學等指標的及監(jiān)測血流動力學等指標的變化，以評介藥物的療效變化，以評介藥物的療效心血管藥物合理用藥4.4.綜合措施綜合措施 病因治療病因治療, ,減減輕心臟負荷輕心臟負荷, ,限制鈉鹽入量限制鈉鹽入量5.5.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥強心苷強心苷+ +利尿劑利尿劑+ +ACEI三聯(lián)三聯(lián)療法，也可再加用血管擴療法，也可再加用血管擴張藥、張藥、受體阻滯劑等。受體阻滯劑等。心血管藥物合理用藥三、強心苷類合理用藥三、強心苷類合理用藥心血管藥物合理用藥洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高辛地高辛有效濃度有效濃度中毒濃度中毒濃度151545450.50.53.03.03030 ng/ml ng/

21、ml2.52.5無效濃度無效濃度心血管藥物合理用藥1 1、強心苷不良反應、強心苷不良反應1 1）. .胃腸道反應胃腸道反應 較常見，較常見，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 2 2）. .神經系統(tǒng)神經系統(tǒng) 眩暈、頭眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺、黃視癥幻覺、黃視癥 、綠視癥、綠視癥 心血管藥物合理用藥3 3）心臟毒性心臟毒性 出現(xiàn)各種心律失常出現(xiàn)各種心律失常過速型過速型: : 室性早搏、房室室性早搏、房室結性或室性心動過速結性或室性心動過速過緩型過緩型: : 竇性心動過緩竇性心動過緩傳導障礙傳導障礙: : 傳導阻滯傳導阻滯 心血管藥物合理用藥中中毒毒預預防

22、防劑量個體化劑量個體化血藥濃度監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測正確選用藥物和制劑正確選用藥物和制劑注意病理狀態(tài)、肝腎功能注意病理狀態(tài)、肝腎功能避免誘發(fā)因素如低鉀、避免誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、低鎂、缺氧等高鈣、低鎂、缺氧等警惕中毒先兆癥狀如室性警惕中毒先兆癥狀如室性早搏、早搏、 竇緩、色視障礙竇緩、色視障礙2心血管藥物合理用藥及時診斷及時診斷 心電圖、癥狀、心電圖、癥狀、中中毒毒治治療療補鉀補鉀, ,輕者口服輕者口服, ,重者靜滴重者靜滴過速型：過速型：苯妥英鈉、利多卡因苯妥英鈉、利多卡因嚴重中毒嚴重中毒 地高辛抗體地高辛抗體過緩型：過緩型：阿托品阿托品心血管藥物合理用藥3 3、用藥注意事項用藥注意事項1 1）注

23、意合并用藥影響）注意合并用藥影響誘發(fā)中毒：誘發(fā)中毒：噻嗪類利尿藥、糖皮噻嗪類利尿藥、糖皮質激素、鈣劑、擬腎上腺素藥質激素、鈣劑、擬腎上腺素藥地高辛血濃度地高辛血濃度 ： 奎尼丁、奎尼丁、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、普羅帕酮、丙胺肽林普羅帕酮、丙胺肽林心血管藥物合理用藥2 2）給藥方法）給藥方法 傳統(tǒng)給藥方法傳統(tǒng)給藥方法: :先給全效量即先給全效量即“洋地黃化洋地黃化”，而后逐日給予，而后逐日給予維持量。維持量。每日維持量療法每日維持量療法: : 逐日給予地逐日給予地高辛高辛, ,經經6767天就能達到穩(wěn)態(tài)血天就能達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度藥濃度, ,可明顯降低中毒發(fā)生率可明顯降低

24、中毒發(fā)生率。心血管藥物合理用藥3 3）注意監(jiān)測強心苷的血）注意監(jiān)測強心苷的血藥濃度藥濃度4 4）禁忌證）禁忌證 病態(tài)竇房結病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、綜合征、房室傳導阻滯、單純舒張性心力衰竭等單純舒張性心力衰竭等 心血管藥物合理用藥四、利尿藥的合理應用四、利尿藥的合理應用（一）利尿藥的應用原則（一）利尿藥的應用原則心血管藥物合理用藥1 1、利尿劑適應證、利尿劑適應證 適用于有左或右心室適用于有左或右心室充盈壓增高的患者，如頸充盈壓增高的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大，勞力性或夜間陣肝腫大，勞力性或夜間陣發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水

25、腫等。腫以及心原性水腫等。心血管藥物合理用藥2 2、急性心衰伴肺水腫、急性心衰伴肺水腫 首選靜脈推注呋塞米首選靜脈推注呋塞米3 3、輕中度病人、輕中度病人 輕度用噻嗪類，中度以上輕度用噻嗪類，中度以上多需應用袢利尿劑。從小劑多需應用袢利尿劑。從小劑量開始逐漸增加劑量，個體量開始逐漸增加劑量，個體化?；Ｐ难芩幬锖侠碛盟? 4、重度或伴腎功能不全、重度或伴腎功能不全 宜選用袢利尿劑，如呋塞宜選用袢利尿劑，如呋塞米和布美他尼。米和布美他尼。5 5、頑固性水腫、頑固性水腫 大多聯(lián)合應用利尿劑，如大多聯(lián)合應用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯(lián)用保鉀利尿劑聯(lián)用心血管

26、藥物合理用藥噻嗪類或袢利尿劑與噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用，可減少利尿劑引起低聯(lián)用，可減少利尿劑引起低鉀血癥和鉀血癥和RAS系統(tǒng)激活等副系統(tǒng)激活等副作用，降低耐藥性發(fā)生率。作用，降低耐藥性發(fā)生率。聯(lián)用時應密切觀察血壓、血聯(lián)用時應密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質改容量、腎功能與血電解質改變。變。心血管藥物合理用藥（二）利尿藥的應用注意事（二）利尿藥的應用注意事項項1 1、水和電解質紊亂和過度、水和電解質紊亂和過度利尿利尿 低血鉀、低血鈉、低血低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血氯性堿中毒鎂、低血氯性堿中毒- -應補鉀應補鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑?；蚵?lián)用保鉀利尿劑。過度利尿過度利尿可導致反射性交感興奮，

27、加重可導致反射性交感興奮，加重組織器官灌注不足，心衰惡化組織器官灌注不足，心衰惡化心血管藥物合理用藥2 2、代謝紊亂、代謝紊亂 高血糖、高高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥和高脂血癥、高尿酸血癥和高氮質血癥氮質血癥3 3、胃腸道反應胃腸道反應 常見惡心、常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍?？芍挛讣笆改c潰瘍。心血管藥物合理用藥4 4、耳毒性、耳毒性 耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。 利尿酸比呋塞米更易引起利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聾永久性耳聾 應避免與氨基甙類抗生應避免與氨基甙類抗生素合用素合用心血管藥物合理用藥五、血管擴張藥的合五、血管

28、擴張藥的合理應用理應用（一）擴血管藥分類（一）擴血管藥分類心血管藥物合理用藥1 1、按作用機制分類、按作用機制分類 1 1）直接作用）直接作用 硝酸酯硝酸酯 肼屈嗪肼屈嗪 2 2）1 1阻滯劑阻滯劑 哌唑嗪哌唑嗪 3 3）ACEI 卡托普利卡托普利 4 4）鈣阻滯劑）鈣阻滯劑 硝苯地平硝苯地平 維拉帕米維拉帕米心血管藥物合理用藥2 2、按其作用部位分類、按其作用部位分類1 1）擴小靜脈）擴小靜脈 硝酸酯類硝酸酯類2 2）擴小動脈）擴小動脈 肼屈嗪肼屈嗪 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥3 3）擴張小動脈和小靜脈）擴張小動脈和小靜脈 硝普鈉、卡托普利、硝普鈉、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪依那普利、哌唑嗪

29、心血管藥物合理用藥（二）擴血管藥作用機制（二）擴血管藥作用機制1 1、降低心臟前后負荷，、降低心臟前后負荷，改善衰竭心臟的功能改善衰竭心臟的功能2 2、抗心肌和血管壁重構、抗心肌和血管壁重構 硝酸酯類、硝酸酯類、ACEI心血管藥物合理用藥 抗抗CHF和抗高血壓。和抗高血壓。緩解或消除緩解或消除 CHF的癥狀，的癥狀，改善血流動力學及左室功改善血流動力學及左室功能，能防止和逆轉能，能防止和逆轉CHF時的心室肥厚時的心室肥厚, ,并能降低并能降低 CHF病死率。病死率。心血管藥物合理用藥（三）擴血管藥的適應證（三）擴血管藥的適應證 凡用正性肌力和藥物利尿凡用正性肌力和藥物利尿藥治療無效的藥治療無效

30、的CHF可用血可用血管擴張藥。并根據患者血管擴張藥。并根據患者血流動力變化選用藥物流動力變化選用藥物心血管藥物合理用藥1 1、心臟前負荷過重（靜、心臟前負荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）脈壓和左室充盈壓升高）-硝酸酯類硝酸酯類2 2、心臟后負荷過重（心、心臟后負荷過重（心輸出量減少而外周阻力升輸出量減少而外周阻力升高者）高者）-肼屈嗪、硝苯地平、肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾（長壓定）等米諾地爾（長壓定）等心血管藥物合理用藥3 3、兼有心臟前后負荷過重、兼有心臟前后負荷過重（心輸出量低而靜脈壓高（心輸出量低而靜脈壓高者）者）-硝普鈉、卡托普利硝普鈉、卡托普利4 4、高血壓合并急性左心、高血壓合并急

31、性左心衰衰靜滴硝普鈉靜滴硝普鈉心血管藥物合理用藥（四）、血管擴張藥的（四）、血管擴張藥的注意事項注意事項1 1、防止低血壓、防止低血壓 小劑量開始，根據病情小劑量開始，根據病情調整劑量，避免突然停調整劑量，避免突然停藥，防止血壓反跳。藥，防止血壓反跳。心血管藥物合理用藥2 2、耐受性、耐受性 長期應用可產生耐受長期應用可產生耐受性性與利尿藥合用、幾與利尿藥合用、幾種擴血管藥交替使用或種擴血管藥交替使用或聯(lián)合應用聯(lián)合應用心血管藥物合理用藥3 3、禁忌證、禁忌證 血容量不足、低血壓、血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的心力衰竭患腎功能衰竭的心力衰竭患者禁用擴血管藥。腎動脈者禁用擴血管藥。腎動脈狹窄、腎

32、臟疾病伴腎功能狹窄、腎臟疾病伴腎功能衰竭患者禁用衰竭患者禁用ACEI。心血管藥物合理用藥第三節(jié)第三節(jié) 抗心絞痛藥的合理應用抗心絞痛藥的合理應用心血管藥物合理用藥心絞痛是由于冠狀動脈心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，氧所引起的臨床綜合征，是冠心病的常見癥狀。是冠心病的常見癥狀。心血管藥物合理用藥一、藥物治療目的一、藥物治療目的 迅速緩解發(fā)作時的癥狀迅速緩解發(fā)作時的癥狀, ,減輕病人痛苦減輕病人痛苦 防止心肌持續(xù)缺血造成嚴防止心肌持續(xù)缺血造成嚴重的心肌損害防止病情惡化重的心肌損害防止病情惡化 預防發(fā)作預防發(fā)作心

33、血管藥物合理用藥二二、抗心絞痛的藥物治療二、抗心絞痛的藥物治療硝酸酯類硝酸酯類 阻滯藥阻滯藥 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛爾普萘洛爾硝苯硝苯地平地平維拉維拉帕米帕米穩(wěn)定型穩(wěn)定型( (勞力型勞力型) )不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型變異型 + + - + + + + - + + + - +心血管藥物合理用藥三、抗心絞痛藥物的用藥原則三、抗心絞痛藥物的用藥原則1.1.對癥選藥對癥選藥 穩(wěn)定型穩(wěn)定型:受體阻滯劑、硝酸受體阻滯劑、硝酸 酯類酯類自發(fā)性及變異型自發(fā)性及變異型: : 鈣通道阻滯劑而不宜選用鈣通道阻滯劑而不宜選用 受體阻滯劑受體阻滯劑心血管藥物合理用藥2.2.先快后緩先快后緩 心絞痛發(fā)

34、作時應選快效制劑心絞痛發(fā)作時應選快效制劑如硝酸甘油片舌下含化如硝酸甘油片舌下含化( (靜靜滴滴) )或取亞硝酸異戊酯吸入或取亞硝酸異戊酯吸入解除癥狀，再以長效制劑維解除癥狀，再以長效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作持治療以減少或控制再發(fā)作心血管藥物合理用藥3.3.掌握用藥劑量掌握用藥劑量 注意劑量個體化，小劑量注意劑量個體化，小劑量開始開始, ,不宜過量不宜過量4.4.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 選擇選擇2 23 3種能協(xié)同治療作用種能協(xié)同治療作用和拮抗不良反應的藥物合用和拮抗不良反應的藥物合用心血管藥物合理用藥5 5交替用藥和逐漸停藥交替用藥和逐漸停藥 交替用藥可減少耐藥的發(fā)生。交替用藥可減少耐藥的發(fā)生

35、。長期用藥者需停藥時不能突長期用藥者需停藥時不能突然停，要在嚴密觀察下以逐然停，要在嚴密觀察下以逐漸減量的方法撤退。漸減量的方法撤退。心血管藥物合理用藥四、聯(lián)合應用及應用注四、聯(lián)合應用及應用注意事項意事項目的目的: :提高療效提高療效 降低不良反應降低不良反應 延緩耐藥性產生延緩耐藥性產生心血管藥物合理用藥藥物藥物 硝酸酯類硝酸酯類 阻斷劑阻斷劑 鈣拮抗藥鈣拮抗藥室壁張力室壁張力 心室容積心室容積 冠狀血管冠狀血管 擴張擴張 收縮收縮 擴張擴張心率心率 收縮力收縮力 血壓血壓 抗心絞痛藥對心肌諸因素的影響抗心絞痛藥對心肌諸因素的影響 心血管藥物合理用藥第三節(jié)第三節(jié)抗高血壓藥的合理應用抗高血壓藥

36、的合理應用心血管藥物合理用藥一一 高血壓的定義和分類高血壓的定義和分類原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓( (高血壓病高血壓病) )繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓( (癥狀性癥狀性) ) 據近年調查分析患病率據近年調查分析患病率已高達已高達11.3%11.3%以上以上心血管藥物合理用藥理想血壓理想血壓正常血壓正常血壓正常高限正常高限臨界高血壓臨界高血壓1 1級（輕型）級（輕型）2 2級（中型）級（中型）3 3級（重型）級（重型）單純收縮期單純收縮期臨界收縮期臨界收縮期收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)120120130130130130139139140140149149140140159159160160

37、179179180180140140140140149149舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)8080858585858989909094949090999910010010910911011090909090WHO與與ISH對高血壓的分類對高血壓的分類 心血管藥物合理用藥 高血壓病是一綜合征，高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損包括高血壓，靶器官損害害, ,尤其心、腦、腎及血尤其心、腦、腎及血管，血脂、血糖代謝異管，血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等常，胰島素抵抗等心血管藥物合理用藥治療高血壓的目的治療高血壓的目的: : 控制血壓控制血壓, ,將血壓降至將血壓降至理想水平理想水平 逆轉靶

38、器官損害逆轉靶器官損害 減少并發(fā)癥，提高生減少并發(fā)癥，提高生活質量和降低死亡率活質量和降低死亡率心血管藥物合理用藥二、常用抗高血壓藥二、常用抗高血壓藥 19991999年年WHO和國際高血壓和國際高血壓學會（學會（ISH）提出的六類基本）提出的六類基本抗高血壓藥物是：利尿劑；抗高血壓藥物是：利尿劑；受體阻滯劑；血管緊張素受體阻滯劑；血管緊張素轉換酶抑制劑（轉換酶抑制劑（ACEI）；鈣）；鈣拮抗劑；拮抗劑；受體阻滯劑；血受體阻滯劑；血管緊張素受體拮抗劑。管緊張素受體拮抗劑。心血管藥物合理用藥1.1.利尿藥利尿藥 如氫氯噻嗪、吲達帕胺等如氫氯噻嗪、吲達帕胺等, , 單獨治療輕度高血壓，也作為單獨治

39、療輕度高血壓，也作為基礎降壓藥與其它藥合用治療基礎降壓藥與其它藥合用治療中、重度高血壓。伴有心力衰中、重度高血壓。伴有心力衰竭的高血壓尤為適用。痛風患竭的高血壓尤為適用。痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。者慎用。心血管藥物合理用藥2.2.受體阻滯劑受體阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾、阿替普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等洛爾等, ,主要用于輕中度高血主要用于輕中度高血壓，對心輸出量及腎素活性偏壓，對心輸出量及腎素活性偏高、心肌梗死、高血壓伴有心高、心肌梗死、高血壓伴有心絞痛患者療效較好。普萘洛爾絞痛患者療效較好。普萘洛爾的用量個體差異較大，一般宜的用量個體差異較大，一般

40、宜從小量開始，以后逐漸遞增從小量開始，以后逐漸遞增心血管藥物合理用藥美托洛爾（倍他樂克）美托洛爾（倍他樂克）阿替洛爾阿替洛爾 選擇性阻斷選擇性阻斷11受體，在受體，在低劑量時主要作用于心臟，低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些安全些心血管藥物合理用藥 心臟傳導阻滯、哮喘、心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎素依賴性糖尿病患者慎用用心血管藥物合理用藥3 3血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 如卡托普利、依那普利、貝如卡托普

41、利、依那普利、貝那普利那普利( (洛汀新洛汀新) )等等, ,對絕大多數對絕大多數輕、中度高血壓有效，特別對輕、中度高血壓有效，特別對正腎素型及高腎素型療效更佳。正腎素型及高腎素型療效更佳。降壓優(yōu)點：降壓優(yōu)點：1).1).作用強、快；作用強、快；2).2).可口服，可短期或較長期應用；可口服，可短期或較長期應用；心血管藥物合理用藥3).3).降壓譜較廣，對各型高血壓降壓譜較廣，對各型高血壓都有效都有效, (, (低腎素型除外低腎素型除外) ) 4).4).能逆轉心肌和血管壁的肥厚；能逆轉心肌和血管壁的肥厚；5).5).副作用小，不易引起電解質副作用小，不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙紊亂和脂質

42、代謝障礙, ,不增快心不增快心率，不引起直立性低血壓，能率，不引起直立性低血壓，能改善心臟功能和腎血流量，不改善心臟功能和腎血流量，不導致水鈉潴留。導致水鈉潴留。心血管藥物合理用藥主要用于高血壓合并糖尿主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的全、腎臟損害有蛋白尿的患者?；颊摺?妊娠和腎脈狹窄、腎功能妊娠和腎脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。衰竭患者禁用。心血管藥物合理用藥4.4.鈣拮抗劑鈣拮抗劑 如硝苯地平、尼莫地平、維如硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等拉帕米等, ,能抑制細胞外能抑制細胞外CaCa2+2+內內流，能松弛平滑肌、舒張血管，流，能松弛平滑肌

43、、舒張血管，使血壓下降。降壓時并不降低使血壓下降。降壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂重要器官的血流量，不引起脂質代謝及葡萄糖耐受性的改變。質代謝及葡萄糖耐受性的改變。心血管藥物合理用藥 尚有尚有“利尿作用利尿作用”，能抑制，能抑制腎小管細胞對腎小管細胞對NaNa+ +的再吸收，能的再吸收，能選擇性擴張腎入球小動脈，增選擇性擴張腎入球小動脈，增加腎小球濾過率。常用于治療加腎小球濾過率。常用于治療輕、中、重度高血壓，可單用輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、或與利尿藥、阻斷藥合用。阻斷藥合用。心血管藥物合理用藥 優(yōu)先選擇使用長效制劑，優(yōu)先選擇使用長效制劑，每日給藥每日給藥1 1次即可。例如

44、非次即可。例如非洛地平緩釋片（波依定）、洛地平緩釋片（波依定）、硝苯地平控釋片、氨氯地硝苯地平控釋片、氨氯地平、維拉帕米緩釋片等。平、維拉帕米緩釋片等。心血管藥物合理用藥5 5受體拮抗劑受體拮抗劑 如哌唑嗪等?？捎糜诓煌邕哌蜞旱取？捎糜诓煌∫颉⒉煌瑖乐爻潭鹊母哐∫?、不同嚴重程度的高血壓；適用于伴有動脈粥樣硬壓；適用于伴有動脈粥樣硬化或腎功能不全的高血壓患化或腎功能不全的高血壓患者者心血管藥物合理用藥6.6.血管緊張素受體血管緊張素受體拮抗拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、依劑：氯沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦等。普沙坦、依貝沙坦等。 作用特點同血管緊張素轉作用特點同血管緊張素轉換酶抑制劑換酶抑制

45、劑心血管藥物合理用藥三、抗高血壓藥的合理選用三、抗高血壓藥的合理選用 1.1.依據血壓高度病情輕重選藥依據血壓高度病情輕重選藥1) 1) 輕度輕度 非藥物治療非藥物治療: :如控制體重、低鹽如控制體重、低鹽低脂肪飲食、體育鍛煉等措施。低脂肪飲食、體育鍛煉等措施。 藥物藥物: :氫氯噻嗪、硝苯地平、卡氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾等托普利、普萘洛爾等1 1種或種或2 2種藥合種藥合用。用。心血管藥物合理用藥2).2).中度中度: : 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥2 2種藥種藥: :如氫氯噻嗪合用如氫氯噻嗪合用受受體拮抗劑、哌唑嗪、體拮抗劑、哌唑嗪、 ACEI或鈣拮抗劑等或鈣拮抗劑等3 3種藥用種藥用

46、: :如氫氯噻嗪如氫氯噻嗪+ +血管血管擴張藥擴張藥+受體拮抗劑受體拮抗劑心血管藥物合理用藥3 3) ) 重度高血壓重度高血壓 3 3藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用4) 4) 高血壓危象及腦病高血壓危象及腦病 宜采用靜脈給藥宜采用靜脈給藥, ,如硝如硝 普鈉靜脈滴注普鈉靜脈滴注心血管藥物合理用藥2.2.根據病人病情特點選擇藥物根據病人病情特點選擇藥物高血壓合并心絞痛高血壓合并心絞痛: : 選用硝苯地平選用硝苯地平或 普 萘 洛 爾 ， 禁 用 肼 屈 嗪 。或 普 萘 洛 爾 ， 禁 用 肼 屈 嗪 。合并心衰者合并心衰者: : 選用擴血管藥、哌選用擴血管藥、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛爾唑嗪、卡托普利等

47、。不用普萘洛爾合并腎功能不良者合并腎功能不良者: : 宜選用甲基多宜選用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平巴、卡托普利、硝苯地平有潛在性糖尿病或痛風患者有潛在性糖尿病或痛風患者: : 選選ACEI,ACEI,不宜用氫氯噻嗪不宜用氫氯噻嗪心血管藥物合理用藥四、抗高血壓藥的治療原則四、抗高血壓藥的治療原則1.1.逐漸增量、緩慢降壓逐漸增量、緩慢降壓 從小劑量開始，逐漸增加從小劑量開始，逐漸增加劑量劑量2.2.平穩(wěn)降壓，保護靶器官平穩(wěn)降壓，保護靶器官 盡量應用長效藥物盡量應用長效藥物 心血管藥物合理用藥3 3急癥急治，慢癥緩治急癥急治，慢癥緩治 高血壓危象、高血壓腦病者高血壓危象、高血壓腦病者: :應選用強效及速效藥應選用強效及速效藥 有嚴重心、腦、腎并發(fā)癥有嚴重心、腦、腎并發(fā)癥或老年患者或老年患者: :不宜急速降壓不宜急速降壓心血管藥物合理用藥4 4個體化原則個體化原則5 5長期治療長期治療6 6聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥目的目的: :