持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量手冊(cè)

1、恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）質(zhì)量手冊(cè)院區(qū)科室臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）TAIZHOUEHSENEOHfMCENTER使用說(shuō)明1、本手冊(cè)適用范圍：科室推進(jìn)集團(tuán)十大項(xiàng)目實(shí)施以及質(zhì)量專項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)的項(xiàng)目。要求對(duì)醫(yī)院和科室存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量工具，保證改進(jìn)效果。2、運(yùn)用工具包括：PDCA1+3,六西格瑪。根據(jù)集團(tuán)十大項(xiàng)目在科室的推進(jìn)和等級(jí)醫(yī)院質(zhì)量專項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，對(duì)照科室現(xiàn)狀，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)不同的問(wèn)題，選擇上述質(zhì)量工具，分階段實(shí)施改進(jìn)。3、資料記錄方式：質(zhì)量問(wèn)題發(fā)現(xiàn)記錄單、持續(xù)改進(jìn)表單記錄、PPT會(huì)議記錄根據(jù)項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃，定期記錄項(xiàng)目推進(jìn)實(shí)施情況，項(xiàng)目改進(jìn)過(guò)程中可按照周、月、季度、半年

2、、年為單位，進(jìn)行表單記錄，包括項(xiàng)目量表的數(shù)據(jù)收集記錄。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中會(huì)議作定期記錄，參會(huì)者簽名。項(xiàng)目完成結(jié)題后部分課題以PPT形式保存?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度1科室以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，質(zhì)量管理貫穿臨床服務(wù)工作全過(guò)程，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中；2科室應(yīng)健全質(zhì)量管理，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人；3科室成立醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量管理小組，專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作；4科室開展質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利；5建立獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的真正落實(shí)?？?/p>

3、室質(zhì)量管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)量管理小組職責(zé)如下：1各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成；2結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人；3負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控資料收集，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，開展持續(xù)監(jiān)控工作，監(jiān)控內(nèi)容：3.1質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)3.1.1合理用藥3.1.2輸血3.1.3病案質(zhì)量3.1.4院內(nèi)感染3.1.5外科術(shù)后并發(fā)癥3.1.6重返類指標(biāo)，如一周內(nèi)非計(jì)劃再入院人次等3.1.7其他3.2管理類指標(biāo)3.2.1平均住院日待術(shù)日3.2.2醫(yī)藥比例3.

4、2.3不良事件3.2.4醫(yī)療糾紛3.2.5病人/員工投訴3.2.6各種認(rèn)證過(guò)程中不符合項(xiàng)目3.2.7醫(yī)療/護(hù)理等質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等4質(zhì)量改進(jìn)： 當(dāng)上述監(jiān)控內(nèi)容發(fā)生異常時(shí)， 科室質(zhì)量管理小組需選擇合適的質(zhì)量管理工具，如PDCA、1+3、六西格瑪?shù)乳_展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并有相關(guān)記錄等；5質(zhì)量教育：負(fù)責(zé)科室員工質(zhì)量意識(shí)教育，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項(xiàng)目；6質(zhì)量反饋：定期召開質(zhì)量分析會(huì)議，反饋科室質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項(xiàng)目,將有關(guān)信息提供給科室員工?？剖屹|(zhì)量管理小組人員名單組長(zhǎng)：成員：臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）質(zhì)量問(wèn)題發(fā)現(xiàn)記錄單發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)問(wèn)題類型口病素質(zhì)量口院內(nèi)感染口用藥口檢查口手術(shù)口麻醉口輸血口知情同意患者安全口醫(yī)院設(shè)施口其他問(wèn)題內(nèi)容記錄人：狀態(tài)接受時(shí)間：完成時(shí)間：發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)問(wèn)題類型口病素質(zhì)量口院內(nèi)感染口用藥口檢查口手術(shù)口麻醉口輸血口知情同意患者安全口醫(yī)院設(shè)施口其他問(wèn)題內(nèi)容記錄人：狀態(tài)接受時(shí)間：完成時(shí)間：項(xiàng)目名稱問(wèn)題陳述項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組員：找到問(wèn)題根本原因 （圍繞人、 制度、流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）制定一套制度或流程分享一批人資料保存表單記錄會(huì)議記錄PPT文檔問(wèn)題編號(hào)：（類型加時(shí)間，比如病理質(zhì)量20100910）項(xiàng)目名稱問(wèn)題陳述預(yù)期目標(biāo)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組員：根本原因分析（圍繞人、 制度、 流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間實(shí)施措施評(píng)估改進(jìn)效果標(biāo)準(zhǔn)化