2014年醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則

1、耒陽市中醫(yī)醫(yī)院2021年醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)與評分細(xì)那么被考核科室年月 日考核工程分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分組 織 管 理20分一、科室院感管 理組織和職責(zé)101、每個(gè)臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組， 有本科室感染控制病例的事件或情況記錄。2、有各級各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉。現(xiàn)場查看 查看資料二、醫(yī)院感染 管理的規(guī)章 制度5有符合本科具體情況的規(guī)章制度，至少有“醫(yī)院感染管理制度、“消毒隔離制度、“手 衛(wèi)生制度、“醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告與處置制度、“醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度、“職業(yè)防護(hù)制度、“醫(yī)療廢物管理制度、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用 品和消毒藥械管理制度。各重

2、點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門另有自己的特殊管理制度。每少1個(gè)扣0.5分?，F(xiàn)場查看 查看資料三、醫(yī)院感染 知識培訓(xùn)51、各類人員按要求參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。各科室每季度進(jìn)展一次院感知識講課學(xué)習(xí)， 每年不少于6學(xué)時(shí)。3分2、有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄。1分。3、參加醫(yī)院感染管理知識考試。1分?，F(xiàn)場查看 查看資料基 礎(chǔ) 措一、布局流程5布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原那么，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨(dú)立，布 局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。每少 1個(gè)扣1分?，F(xiàn)場查看 查看資料二、醫(yī)院感染 監(jiān)測51、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試仃 ?，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生 3 例以上醫(yī)院感染爆發(fā)或 5例以上疑似醫(yī)院感染

3、爆發(fā)時(shí)，應(yīng)在 12小時(shí)向衛(wèi)生局和疾控中現(xiàn)場查看 查看資料施80分心報(bào)告。2、 醫(yī)院感染病例要完善各項(xiàng)的輔助檢查，確診后填寫“醫(yī)院感染病例登記卡，24小 時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。3、有醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例與時(shí)登記。4、醫(yī)院感染漏報(bào)率w 20%5、對“多重耐藥菌感染病例'除在 24小時(shí)上報(bào)外，還應(yīng)與時(shí)米取隔離防控措施，未與 時(shí)隔離者處分經(jīng)管醫(yī)生護(hù)士各 50兀，并扣科室5分；無隔離標(biāo)志者扣2分。三、抗菌藥物 使用情況51、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么，合理使用抗菌藥物。規(guī)抗菌藥物的種類、 劑量、給藥時(shí)間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射的用現(xiàn)場查看 查

4、看資料藥原那么。2、有“圍手術(shù)期用藥制度，并按規(guī)定落實(shí)。3、限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征。4、根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率。四、消毒隔離 執(zhí)行情況151、科室衛(wèi)生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊。2、環(huán)境與物體外表一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí)， 先去除污染物，再清潔與消毒。3、 拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L 含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。4、 治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒置于治療車的側(cè)n 面或下層，治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。5、 壓脈帶：一人一根一用一消毒，處理方法

5、：搓洗洗衣粉500mg/L含氯消毒劑浸 泡30分鐘沖洗晾干備用。&口服藥杯：清洗一晾干有污染時(shí)500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘沖洗晾干。7、 血壓計(jì)：每天用清潔抹布擦抹外外表，每周用75%酒精紗布擦外外表1次，布袖套每 周清洗，并用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒1次。有污染時(shí)隨時(shí)清洗消毒。8、聽診器：每次使用后用75%酒精紗布擦外外表。9、電動吸引器與引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦抹吸引器外外 表。管道與引流瓶清洗500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘沖洗晾干備用。10、體溫表：用含有效碘5000mg/L的消毒劑或75%酒精浸泡消毒30分鐘，清水

6、沖洗擦干備用。有效碘每周更換2次，75%酒精每日更換，盛消毒液容器每周火菌 1-2次，體 溫表應(yīng)浸沒于消毒液中。傳染病病人和特殊感染病人專人專用，每次用后75%酒精擦拭消毒。11、 氧氣濕化瓶、管芯、霧化瓶、呼吸機(jī)管道：清洗500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘 清水沖洗枯燥保存有效7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24小時(shí)更換消毒，用畢終 末消毒，枯燥保存。吸氧濕化瓶用無菌水。12、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼干備用，或用一次性布巾。13、病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。14、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血 液、體液污

7、染，應(yīng)與時(shí)更換。15、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)展終末消毒?，F(xiàn)場查看 查看資料五、無菌操作 執(zhí)行情況15六、手衛(wèi)生制 度落實(shí)情況1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器 械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等 有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2、高壓滅菌物品在有效期使用常溫下 7天3、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置距離地面? 20cm，距離墻壁?5cm 無菌物品包有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測指示卡，包外有滅菌包名稱、滅菌日期，有效期、打包人、滅菌標(biāo)志3M膠帶、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜

8、， 并保持存放柜清潔枯燥。4、進(jìn)展注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，防止不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非 清潔區(qū)域進(jìn)展注射準(zhǔn)備等工作。5、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一 用。6盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法防止時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用， 嚴(yán)禁使用用過的針頭與注射器再次抽取藥液。7、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時(shí)不得使用。滅菌物品棉球、紗布 等一經(jīng)翻開，使用時(shí)間不得超過 24小時(shí)，提倡使用小包裝。8、 盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器

9、等應(yīng)密閉保存，每周更換2 次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、 酒精，啟封后使用時(shí)間不超過_7天。9、 從無菌容器中取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗鑷。從無菌容器包裝中取出 的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器包裝 ，應(yīng)重新滅菌處理前方可使用。無 菌持物鉗筒干筒4小時(shí)更換1次。10、將洗凈、枯燥的診療器械、器具與物品放入 2%勺堿性戊二醛溶液中完全浸泡，并應(yīng) 去除器械外表的氣泡，容器加蓋，溫度 20C25C,消毒作用到產(chǎn)品使用說明的規(guī)定時(shí) 間，滅菌作用10h。無菌方式取出后用無菌水反復(fù)沖洗干凈，再用無菌紗布等擦干后使 用。強(qiáng)化酸性戊二醛使用前應(yīng)先參加 pH調(diào)節(jié)劑碳酸氫鈉，再加防銹劑亞

10、硝酸鈉 充分混勻。按要求定時(shí)監(jiān)測有效濃度。1、各區(qū)有流動水洗手設(shè)施，配洗手圖。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的 容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)應(yīng)與時(shí)更換，并清潔、消毒容器?，F(xiàn)場查看 查看資料現(xiàn)場查看 查看資料 隨機(jī)提問2、配備干手紙巾或風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、枯燥，每日消毒。3、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫明開啟日期，易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天，|4、掌握7步洗手法.用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、扌曰縫、手冃、手指關(guān)節(jié)、扌曰腹、扌曰尖、 拇指、腕部，流動水洗凈，每個(gè)步驟重復(fù)揉搓 5次，整

11、個(gè)洗手過程不小于2分鐘。5、醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征。七、一次性醫(yī) 療衛(wèi)生用品5一次性使用無菌醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一米購，三證齊全，保存使用規(guī)。查看資料八、醫(yī)療廢物 管理101、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排 泄物等醫(yī)療廢物置雙層黃色包裝袋。其他醫(yī)療廢物置單層黃色包裝袋。統(tǒng)一回收置醫(yī)療 廢物暫存處，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)展交接登記，記錄單至少保存 3年。2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠燃燒的與時(shí)燃燒，不能燃燒的可消毒并毀形后填埋處理。3、醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜 等平安措施，易于清潔和消毒?，F(xiàn)場查看

12、 查看資料九、消毒火困 效果監(jiān)測101、空氣、物品外表、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、使用中的消毒劑與無菌物品微生物監(jiān)測每季度 一次，監(jiān)測合格。2、 紫外線燈照射消毒有登記，普通紫外線燈使用1000小時(shí)，且每周用70-80%酉精擦拭 1-2次，移動式消毒機(jī)按說明書，一般為 5000小時(shí)左右。更換燈管時(shí)有更換日期。3、 紫外線燈管每2月用紫外線強(qiáng)度照射指示卡監(jiān)測一次，資料保持3年。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等， 應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類。使用中的含氯消毒劑每日監(jiān)測一次，戊二醛每周監(jiān) 測一次窺鏡消毒所用每日監(jiān)測一次，并有監(jiān)測記錄。5、 高壓蒸汽滅菌物品，B-

13、D試驗(yàn)、工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每鍋、每包進(jìn)展，并做好記錄?，F(xiàn)場查看 查看資料十、職業(yè)暴露51、有職業(yè)暴露培訓(xùn)容和落實(shí)措施。2、醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。查看資料 隨機(jī)提問扣分說明：上表所有容按其每項(xiàng)平均所得分?jǐn)?shù)扣，至少不低于1分重點(diǎn)部門25分手術(shù)室81手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天 手術(shù)全部完畢后，應(yīng)與時(shí)進(jìn)展清潔消毒處理。2、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手 術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)展，如在同一手術(shù)間進(jìn)展，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染 手術(shù)。3、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝

14、、滅菌應(yīng)符合 國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。4、火困后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔枯燥的存放柜，各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無過期物品。5、麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等 須一人一用一消毒，清潔、枯燥、密閉保存。6、各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、無菌物品、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測合格。7、嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)，按步驟要求洗手和手消毒。&感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒?，F(xiàn)場查看 查看資料產(chǎn)房 人流室71區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房 人流室 使用面積不少于20m2。2

15、、凡進(jìn)入產(chǎn)房人流室人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán) 格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，有呼吸道與皮膚感染者不得進(jìn)入。3、接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng) 一人一用一消毒或火菌，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng) 一人 一換。4、接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集 中所用拖鞋徹底洗刷消毒2次。5、沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物與時(shí)傾倒，污物 桶保持清潔干凈。6、 產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBV、HIV、HCV、TP等傳染指標(biāo)監(jiān)測，陽性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。 按消毒隔離制度與規(guī)程進(jìn)展助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理。分娩完畢后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)展終末消毒。人流室參照產(chǎn)

16、房執(zhí)行。7、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資現(xiàn)場查看 查看資料料齊全。胎盤與死嬰按相關(guān)醫(yī)療廢物處置?？谇豢?1布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。2、開展拔牙、口腔外傷縫合等工程時(shí)，設(shè)置有口腔外科診室。3、 、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等數(shù)量應(yīng)與 病人相適應(yīng)。使用防虹回吸 。4、進(jìn)入患者口腔的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原那么，必須到達(dá)一人一 用一消毒或火菌的要求。在進(jìn)展可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須火菌。5、口腔綜合治療椅、操作臺面與所使用儀器、物體外表至少每天清潔和消毒，有血液、 體液污染應(yīng)立即清潔消毒。6、防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。現(xiàn)場查看 查看資料中醫(yī)治療41保持物體外表與診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)與時(shí)更換。配有 洗手設(shè)施和干手用品。