心血管危險因素概述和控制

1、心血管危險因素概述和控制Nathan D. Wong. Ph D, FACC 副教授和課題負責(zé)人,心臟病預(yù)防課題組,加洲大學(xué)歐文分校COPD=慢性阻塞性肺病引自 Anderson RN et al. Monthly Vital Statistics Report.Vol 45suppl 2 June 12,1997.美國CHD現(xiàn)狀lCHD是人類最大殺手 1390萬人曾患過心肌梗塞（MI）和/或心絞痛l每年110萬人患MI 37萬人死于MI；25萬人死于1小時內(nèi) l到60歲，有1/5的男性和1/17的女性患CHDl1998年，心臟病上直接和間接的花費大約為956億美元l5330萬成年人LDL-C

2、偏高，需要干預(yù)治療（1994年NHANES數(shù)據(jù)） 2230萬人符合藥物治療條件，550萬人接受治療 AHA. 1998 Heart and Stroke Statistical Update;1997.National Center for Health Statistics. National Health and NutritionExamination Survey();1994.(Data collected 1991-1994)男性和女性心血管疾病(CVD)死亡率趨勢圖*美國：1979-1996年的疾病死亡率AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical

3、 Update；1998 PDAY：早期動脈硬化中發(fā)生于右冠狀動脈內(nèi)膜所占比例PDAY=年輕人群動脈硬化的病理決定因子Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735不只是膽固醇：21世紀心血管危險因素心血管 危險因素脂類HTN糖尿病 行為性的 止血的致血栓的 炎癥性的 遺傳性的 有患心血管疾病危險的病人連續(xù)群初級預(yù)防 次級預(yù)防 低危險性 多危險因子 亞臨床動脈粥樣硬化癥 其他動脈粥樣硬化表現(xiàn) Post MI/心絞痛 CD Furberg 授權(quán) 35%的冠心病發(fā)生在TC200mg/dL的人群中 Framingham Heart Study26年跟蹤調(diào)查 總膽固醇

4、(mg/dL) Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9 1996年Elsevier Science授權(quán)重印 即使Total-C正常,低水平的HDL-C也會增加患冠心病的危險Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels;aged 48-83Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838 調(diào)整后比例風(fēng)險回歸系數(shù)位于95%置信區(qū)間內(nèi) Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8-15 最近的一項38個實驗后的分析表明TC每降低10%

5、冠心病死亡率降低15%（P0.001） 總死亡率降低11%（P0.001）各種治療形式都有降低效應(yīng)膽固醇降低并不增加非冠心病死亡率Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952 正危險因子負危險因子年齡 男性45 女性55 冠心病家族史：與MI和心臟猝死首要相關(guān) 男性相關(guān):55 女性相關(guān):65 吸煙近況高血壓:BP140/90mmhg或處于抗高血 壓治療 低HDL-C:30kg/m2為肥 胖，25-30 kg/m2為超重 腹部肥胖包括男性腰圍40in，女性腰圍35物理靜止：定義不同JNC：危險分層及對策A組簡單HTNB組HTN w/危險因子C組TOD/

6、CCD/糖尿病高-普通治療方案（130-139/85-89）生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整 藥物治療 第一階段治療方案（140-159/90-99）生活方式調(diào)整 (一直到12mo)生活方式調(diào)整(一直到6mo)藥物治療 第二和第三階段治療方案（160/100） 藥物治療藥物治療藥物治療JNC. 1997年11月:NIH出版物第2章98-4080 有NIDDM和無糖尿病病人以及有和無MI病史的病人死于冠心病的機率Kaplan-Meier estimatesHaffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234糖尿病的定義和弱化的空腹時血糖水平（Impaired F

7、asting Glucose）根據(jù)ADA的新定義（1998），空腹時血糖水平126mg/dl即為糖尿病，正常血糖水平200mg/dl。弱化的空腹時血糖水平為110-125mg/dl HgbAlc8%稱為對糖尿病的控制建議BP130/80mmHg,LDL-C目標為100mg/dl女性中繼發(fā)性冠心病的預(yù)防：由CARE實驗得到的結(jié)果CARE是5年中在4159名通常血脂水平的男性和女性受試者身上進行的有對照的pravastatin療法的繼發(fā)性預(yù)防實驗 將576名更年期后的女性隨機分組，平均年齡為61歲；10%on HRT 平均血脂基準：TC215mg/dL，LDL-C140mg/dL，HDL45mg/

8、dL5年的治療結(jié)果：所有冠脈事件降低46%，PTCA降低48%，CABG降低40%，中風(fēng)降低56%JACC 1998;32:140-146心臟和雌激素/孕酮替換研究（HERS）：女性中CHD的繼發(fā)性預(yù)防在2763名患有CHD，平均年齡67歲的女性中進行的隨機化安慰劑對照的E/P療法與安慰劑效果對比的實驗。治療方案是4年中每天服用0.625mgCEE和2.5mg甲孕酮初級終點：非死亡心肌梗塞和CHD死亡次級終點：CABG，PTCA，不穩(wěn)定的心絞痛，CHF，PVD，TIAJAMA 1998;280:605-613HERS結(jié)果 非死亡心肌梗塞HRT116 安慰劑129 CHD死亡HRT71 安慰劑5

9、8 第一年末 CHD事件（HRT）42.5/1000女性年CHD事件（安慰劑）28/1000女性年 第4-5年 CHD事件（HRT）23/1000女性年CHD事件（HRT）34.3/1000女性年 HVT/PE 膽石病HRT6.3 vs. 安慰劑2.2HRT84 vs. 安慰劑62 JAMA 1998;280:605-613HERS結(jié)果4年后，無論是對于初級終點還是次級終點HRT和安慰劑在統(tǒng)計學(xué)意義上都沒有重要的差別在第一年里，HRT組的CHD事件發(fā)病率更高。在第3和4年，與安慰劑組相比，HRT組CHD事件發(fā)病率更低。與安慰劑相比，HRT使LDL降低了11%，HDL升高了10%。大約50%隨機

10、化的女性都服用了降脂藥HRT組的VTE和膽石病發(fā)病率更高JAMA 1998;280:605-613是否有臨床證據(jù)表明炎癥標志物可以用來預(yù)示以后的冠脈事件，如果可以，他們是否提供了傳統(tǒng)的危險因素之外的預(yù)示性信息？明顯健康男性的hs-CRP和將來患MI的危險Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979 明顯健康女性的hs-CRP和將來患MI的危險Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-733 動脈粥樣化形成過程中的Lp（a）：另一個罪犯？除去增加了apo(a)，其余與LDL微粒相似雖然不是所有，但從大多數(shù)流行

11、病學(xué)研究看來，血漿濃度的異常可以作為動脈粥樣硬化疾病的前兆。在動脈粥樣硬化斑處累積與含apo B的脂蛋白和蛋白多糖結(jié)合被泡沫細胞前體吸收可能作用于血栓溶解過程Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774 Stein JH. Rosenson RS. Arc Intern Med. 1997;157:1170-1176 Lp(a)：Framingham Offspring隊列中男性的一個獨立的CHD危險因素RR=相對危險性；HT=高血壓；GI=葡萄糖耐受不良 Bostom AG et al. JAMA. 1996;276:544-548 高半胱氨酸：動脈粥樣

12、化形成過程中的作用1969年將其與動脈硬化的病生理過程聯(lián)系起來CVD病人的血漿高半胱氨酸水平偏高可能對血管內(nèi)膜細胞造成損害水平偏高與下列因素有關(guān)： 遺傳缺陷 受毒素侵害 飲食飲食中多攝入葉酸和維生素B6可以降低CVD的發(fā)病率和死亡率 對危險因素的干涉建議 吸煙： 目標 徹底戒除作為例行評定的一部分，詢問吸煙狀態(tài)。增強不吸煙的狀態(tài)。強烈建議病人及其家屬戒煙。提供咨詢服務(wù)和尼古丁替代，合適的話擬訂正式的戒煙計劃 血壓控制： 目標 140/90mmHg； 心力衰竭，腎機能不全和糖尿病狀況下 160/100mmHg，心力衰竭，腎機能不全或糖尿病狀況下130/85mmHg，則還需服用降壓藥。針對病人的年

13、齡，種族，對各種特性藥物的需要等采取個性化治療。心血管疾病原發(fā)性預(yù)防的指導(dǎo) 目標干預(yù)建議吸煙：目標 徹底戒除估計吸煙量。強烈建議病人及其家屬戒煙和被動吸煙。提供咨詢服務(wù)和藥物治療包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮，合適的話擬訂正式的戒煙計劃血壓控制：目標 140/90mmHg，心力衰竭或腎機能不全狀況下130/85mmHg，糖尿病狀況下130/80mmHg對所有收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的病人，先進行生活方式的調(diào)整（控制體重，身體活動，適度飲酒，適量約束鈉的攝入和強調(diào)水果，蔬菜和低脂食品的益處。對于收縮壓不低于140mmHg或舒張壓不低于90mmHg，心力衰竭或腎機能不全狀況下收縮壓不低

14、于130mmHg或舒張壓不低于85mmHg（糖尿病狀況下不低于80mmHg）的病人，還需服用降壓藥，具體藥劑方案根據(jù)病人其他需求和體征（如年齡，種族，對各種特性藥物的需求）來調(diào)整。脂類控制：初級目標 LDL100mg/dL對所有病人（7%飽和脂肪，200mg/d膽固醇）采取飲食療法并倡導(dǎo)身體活動和體重控制。鼓勵增加omega-3脂肪酸的消耗。對于普通病人和那些發(fā)生急性事件后住院24小時以內(nèi)的病人，應(yīng)估計他們空腹時的脂類外形。對于已經(jīng)住院的病人要考慮出院后繼續(xù)給予藥物治療。給藥遵循以下指導(dǎo)：LDL100mg/dL(基線或治療中)不需要進一步的降LDL療法考慮fibrate或煙酸（如果偏HDL低或

15、TG偏高）LDL100-129mg/dL(基線或治療中)治療選項：強化降LDL療法（statin或樹脂）fibrate或煙酸（弱HDL偏低或TG偏高）考慮聯(lián)合用藥治療（statin+fibrate或煙酸）（若HDL偏低或TG偏高 ）LDL130mg/dL（基線或治療中）強化降LDL療法（statin或樹脂）將藥物療法調(diào)整生活方式的療法結(jié)合AHA/ACC患灌脈和其他血管性疾病病人的繼發(fā)性預(yù)防：2001年更新 目標干預(yù)建議脂類控制 次級目標 若TG200mg/dL，則應(yīng)使非LDL130mg/dL若TG150mg/dL或HDL40mg/dL：強調(diào)體重控制和身體活動。建議戒煙。若TG200-499mg

16、/dL：考慮在降LDL療法后使用fibrate或煙酸若TG500mg/dL：考慮在降LDL療法前使用fibrate或煙酸對于TG偏高，考慮使用omega-3脂肪酸作為輔助劑身體活動：最低目標 每周3到4天，每天30分鐘 最好是每天保持估計危險因素，最好再加上運動測試，來作為處方的指引。提倡最好每天至少30-60min的運動，或至少每周3到4次（散步，慢跑，騎車或其他有氧運動），并以增加每天生活方式中的身體活動（比如工作休息時散步，園藝，家務(wù)勞動）。對于中到高危險性的病人推薦有醫(yī)學(xué)監(jiān)督的計劃體重控制：目標 BMI 18.5-24.9kg/m2計算BMI并測量腰圍作為評定的一部分。監(jiān)測BMI和腰圍隨治療發(fā)生的變化。適當進行體重控制和身體活動。理想的BMI范圍是18.5-23.9kg/m2。若BMI25kg/m2，腰圍的目標對于男性就是40英寸，對于女性就是35英寸糖尿病控制：目標 HbA1c7%以HbA1c為指標，采取適當?shù)慕笛钳煼▉硎箍崭箷r血糖平接近正常值。其他危險因素的治療（比如身體活動，體重控制，血壓和膽固醇控制）抗血小板因子/抗凝血劑如果沒有禁忌，持續(xù)服用阿司匹林75-325mg/