特發(fā)性室性心動過速和室早電生理學診療和消融技巧

1、特發(fā)性室性心動過速和室早電生理學診療和消融技巧VTVT類型類型l特發(fā)性特發(fā)性VTVTl心肌梗死后心肌梗死后VTVTl心肌病心肌病VTVTlARVC VTARVC VTl束支折返性室速束支折返性室速l其它：其它： 尖端扭轉(zhuǎn)性室速，先心病室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速，先心病室速導管消融的現(xiàn)狀導管消融的現(xiàn)狀l特發(fā)性VT的成功率較高：成功率：成功率90%; 90%; 器質(zhì)性心臟病VT：成功率低（成功率低（50%50%）；易）；易復發(fā)；復發(fā)；l多形性VTs：一般不進行消融；一般不進行消融；傳統(tǒng)標測下傳統(tǒng)標測下VT消融成功的前提消融成功的前提lVT可被可被EPs重復誘發(fā)重復誘發(fā)l發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定發(fā)作時血流動力學

2、穩(wěn)定l持續(xù)時間足夠長持續(xù)時間足夠長l非多形性非多形性VTlVT發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處目前臨床可用的標測技術(shù)l常規(guī)心內(nèi)膜標測技術(shù)常規(guī)心內(nèi)膜標測技術(shù)l心外膜標測（心外膜標測（CSCS內(nèi)內(nèi)/ /心包穿刺）；心包穿刺）；lCARTOCARTO；l非接觸式（非接觸式（EnSiteEnSite）標測；）標測；經(jīng)經(jīng)CS的心外膜標測的心外膜標測l優(yōu)點：有助于縮小標測優(yōu)點：有助于縮小標測范圍，尤其對心外膜下范圍，尤其對心外膜下的的VT有幫助有幫助l缺點：可操作性差；精缺點：可操作性差；精確度低；應用范圍小確度低；應用范圍小CARTOl優(yōu)點：直接接觸；準確優(yōu)點：直

3、接接觸；準確性較高；可在心外膜標性較高；可在心外膜標測；也可在竇律下標測；測；也可在竇律下標測；縮短縮短X線照射時間。線照射時間。l缺點：不適于血流動力缺點：不適于血流動力學不穩(wěn)定者及非持續(xù)性學不穩(wěn)定者及非持續(xù)性VT。心內(nèi)非接觸式標測心內(nèi)非接觸式標測l優(yōu)點：直觀；優(yōu)點：直觀；操作快捷；操作快捷；特別適于血流動力學不特別適于血流動力學不穩(wěn)定或非持續(xù)性穩(wěn)定或非持續(xù)性VT；準；準確性較高；減少確性較高；減少X線照射。線照射。l缺點：不能反映心外膜缺點：不能反映心外膜激動情況。激動情況。特發(fā)性室速特發(fā)性室速 預后相對良好，部分可有黑朦、暈厥。消融治預后相對良好，部分可有黑朦、暈厥。消融治療根治率高、安

4、全，應作為臨床首選治療方法。療根治率高、安全，應作為臨床首選治療方法。IVT的分類的分類l特發(fā)性右室流出道室速：特發(fā)性右室流出道室速：1，反復發(fā)作的單形，反復發(fā)作的單形性室速（性室速（RMVT）；）；2，右室流出道室速右室流出道室速（RVOT）。）。l左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）l也可根據(jù)其對藥物的反應而分為維拉帕米敏感也可根據(jù)其對藥物的反應而分為維拉帕米敏感性室性心動過速（性室性心動過速（verapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心動過速（或腺苷敏感性室性心動過速（adenosin-sensitive VT）。）。IVT類型類型右室流出道室速（RVOT-VT

5、）左室特發(fā)性室速（ILVT）IVT類型類型l右室流出道室速（右室流出道室速（RVOT-VT） 反復性單形性室速(RMVT)最多見 少數(shù)為持續(xù)性單形性室速中青年多見，運動或異丙腎易誘發(fā)又稱兒茶酚胺敏感性或運動誘發(fā)性室速發(fā)生機制多與延遲后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)此型男女均較多見，女性略多RVOT和和RMVT的起源部位的起源部位IVT類型類型l左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）多數(shù)起源于左室中后間隔部即左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)處，少數(shù)則起源左前分支區(qū)域左室流出道或游離壁部位發(fā)生機制以折返機制為主中青年男性多見，絕大多數(shù)為持續(xù)性單形室速IVT的體表心電圖定位的體表心電圖定位lRBBB型型VT（ILV

6、T）電軸左偏電軸右偏l左室流出道VTl左室游離壁VTlLBBB形形VT（RVOT）電軸右偏或正常電軸左偏RVOT VTRVOT-VTRMVTILVTILVTILVTlRBBBRBBB，LADLAD：左后：左后分支起源，絕大分支起源，絕大多數(shù)；多數(shù)；lRBBBRBBB，RADRAD：左前：左前分支起源，少見；分支起源，少見；左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏LVLV游離壁游離壁VTVTlI, aVLI, aVL呈呈QSQS；下壁導聯(lián)；下壁導聯(lián)RSRS；胸前；胸前R R移行在移行在V3V3之前。起源之前。起源于于LVLV后外側(cè)壁基底部。后外側(cè)壁基底部。姚焰姚焰 中華心律失常學雜志中華心律失常學雜

7、志 20042004年年IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IVT的發(fā)生機制的發(fā)生機制l折返性機制：主要發(fā)生于LV的左后分支處l自律性機制：見于RV，亦可發(fā)生于LVl觸發(fā)活動機制：多發(fā)生于RVOT，亦可見于LV。射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查lIVT的誘發(fā)的誘發(fā)誘發(fā)特點與VT機制的關(guān)系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%lIVT的室房（的室房（VA）傳導）傳導 1 1：1 1，2 2：1 1，文氏，比例不固定的不，文氏，比例不固定的不 完全性完全性VAVA阻滯，完全性阻滯，完全性VAVA分離分離鑒別診斷l(xiāng)室上性心動過速射頻消融前心內(nèi)電生理

8、檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查l常規(guī)準備常規(guī)準備l程序刺激方案程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分級遞增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查l程序刺激方案（續(xù)）程序刺激方案（續(xù)）右室心尖部S1S2S3 S4刺激右室心尖部S1S1分級遞增刺激右室流出道刺激左室刺激異丙腎上腺素激發(fā)刺激心內(nèi)標測方法心內(nèi)標測方法l激動順序標測法激動順序標測法l起搏標測法起搏標測法l竇律下蒲氏電位標測法竇律下蒲氏電位標測法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激動順序標測，大頭電極可記錄激動順序標測，大頭電極

9、可記錄到到P電位，此處消融成功電位，此處消融成功RVOT室速（左），在間隔側(cè)中后部以相室速（左），在間隔側(cè)中后部以相同頻率進行起搏標測（右）同頻率進行起搏標測（右）IVT射頻消融射頻消融l導管的選用導管的選用lILVT標測與消融標測與消融激動順序標測（為主）激動順序標測（為主）起搏標測lRVOT-VT標測與消融標測與消融起搏標測（為主）激動標測激動標測 IVT射頻消融射頻消融l消融成功標志（消融終點）消融成功標志（消融終點）放電后VT終止或室早消失消融后即刻及30分鐘內(nèi)，反復重復原誘發(fā)條件并經(jīng)靜點異丙腎上腺素均不能誘發(fā)VTIVT射頻消融射頻消融l頻發(fā)性室性早搏的消融頻發(fā)性室性早搏的消融 一般處

10、理 射頻消融治療的適應證 射頻消融方法l體表心電圖定位l心內(nèi)膜標測與消融方法加速性室性自主心律加速性室性自主心律l自律性增高；自律性增高；l頻率頻率6060120bpm120bpm；l臨床預后較好；臨床預后較好；l多無需特殊治療；多無需特殊治療；l導管消融可根除；導管消融可根除；IVT射頻消融射頻消融l儀器和消融方法儀器和消融方法溫控法非溫控法l成功率及隨訪成功率及隨訪l并發(fā)癥及預防并發(fā)癥及預防A-VB 心肌穿孔，心包填塞 室顫及其他IVT射頻消融射頻消融l影響成功率的因素影響成功率的因素儀器設(shè)備、方法學的掌握及操作技巧熟練程度 VT起源部位 解剖變異 外膜 VT誘發(fā)條件及血流動力學狀態(tài)靶點定

11、位精確度、消融導管與心內(nèi)膜貼靠狀況、溫控導管的應用新的標測系統(tǒng)應用我國特發(fā)性室速射頻消融開展情況我國特發(fā)性室速射頻消融開展情況l19921992年年3 3月阜外醫(yī)院開展國內(nèi)首例月阜外醫(yī)院開展國內(nèi)首例IVTIVT射頻消融治療射頻消融治療l幾家醫(yī)療中心相繼開展并將治療技術(shù)推廣幾家醫(yī)療中心相繼開展并將治療技術(shù)推廣l至至19961996年全國消融資料統(tǒng)計，年全國消融資料統(tǒng)計，VTVT消融消融289289例，其中例，其中IVT255IVT255例，成例，成功率功率88.2%88.2% 左室左室IVT166IVT166例（例（90.9%90.9%），右室），右室IVT89IVT89例例(83.1%(83.

12、1%） 20002000年全國當年的消融資料統(tǒng)計年全國當年的消融資料統(tǒng)計IVTIVT消融總數(shù)為消融總數(shù)為518518例，左室例，左室IVT285IVT285例，右室例，右室IVT233IVT233例，成功率分別為例，成功率分別為94.4%94.4%和和90.6%90.6%。復。復發(fā)率發(fā)率5.9%5.9% l阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院929220002000年總結(jié)年總結(jié)190190例例IVTIVT的消融資料：的消融資料：左室左室IVT113IVT113例，右室例，右室IVT77IVT77例，成功率分別為例，成功率分別為90.5%90.5%和和89.7%89.7%，復發(fā)率，復發(fā)率9%9%左右。左右。l 20

13、04200420062006年年3 3月消融例數(shù)月消融例數(shù)208208例，左室例，左室IVT73IVT73例，右室例，右室IVT135IVT135例例 （ 包括頻發(fā)室性早搏包括頻發(fā)室性早搏 ） 平均年消融例數(shù)近百例平均年消融例數(shù)近百例 文獻報道文獻報道l國外國外IVTIVT射頻消融報道射頻消融報道126126篇篇 l較大系列：美國較大系列：美國138138例例 日本日本352352例例 印印 度度108108例例 德國德國3333例例l國內(nèi)國內(nèi) 較大系列報道：安貞較大系列報道：安貞120120例例 阜外阜外190190例例 人民人民127127例例 亞心亞心103103例例l表明國內(nèi)表明國內(nèi)I

14、VTIVT消融達國際先進水平消融達國際先進水平流行病學流行病學l發(fā)病率：占阜外射頻患者的發(fā)病率：占阜外射頻患者的5.6%5.6%； 19981998年年NASPENASPE統(tǒng)計各種統(tǒng)計各種VTVTs s占總數(shù)占總數(shù)6%6%（201/3357) 201/3357) PACE 2000PACE 2000l性別因素：性別因素：RVOT VTRVOT VT（差異無顯著性）（差異無顯著性） ILVT(ILVT(男性男性86%) 86%) 阜外阜外l年齡：青壯年為主年齡：青壯年為主, ,平均年齡平均年齡RVOTRVOT約約33.033.0歲，歲，ILVT 25.7ILVT 25.7歲；歲； 阜外阜外 中華

15、心律失常雜志中華心律失常雜志20012001lRVOTRVOT室速中約室速中約1/31/3有暈厥或黑朦；有暈厥或黑朦；l預后：較好；預后：較好；Br Heart J,1953Br Heart J,1953l近年近年IVTIVT消融經(jīng)驗成熟，除常規(guī)病例外，起源消融經(jīng)驗成熟，除常規(guī)病例外，起源左室流出道，游離壁，鄰希氏束等特殊部位的左室流出道，游離壁，鄰希氏束等特殊部位的消融例數(shù)增加，成功率提高，相關(guān)經(jīng)驗報道不消融例數(shù)增加，成功率提高，相關(guān)經(jīng)驗報道不少。消融適應證范圍擴大到頻發(fā)室早。少。消融適應證范圍擴大到頻發(fā)室早。室性早搏室性早搏l室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預室早是最常見的室性心律失

16、常，正常心臟者預后大多良好，但對生活質(zhì)量有不良影響，消融后大多良好，但對生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應證拓寬。對符合指意接受根治方法使消融適應證拓寬。對符合指征的此類患者應建議首選治療。征的此類患者應建議首選治療。特殊情況l器質(zhì)性心臟病可以合并類似特發(fā)性的器質(zhì)性心臟病可以合并類似特發(fā)性的VTVT（例如（例如CADCAD合并合并RVOT VTRVOT VT，DCMDCM合并典型合并典型ILVTILVT，etcetc），其消），其消融難度相對較小，亦較安全；融難度相對較小，亦較安全；l特發(fā)性特發(fā)性RMVTRMVT、無休止、無休止ILVTILVT、頻發(fā)、頻發(fā)VPCVPC可能導致心可能導致心臟擴大。臟擴大。結(jié)論結(jié)論l總體而言，射頻消融治療總體而言，射頻消融治療IVT的療效是令人滿的療效是令人滿意的意的,應作為首選治療手段。應作為首選治療手段。l現(xiàn)有的標測和消融技術(shù)基本能滿足要求，但復現(xiàn)有的標測和消融技術(shù)基本能滿足要求，但復雜的病例需要新的標測手段。雜的病例需要新的標測手段。l普及臨床醫(yī)生對普及臨床醫(yī)生對IVT的認識會使符合適應證的的認識會使符合適應證的病人受益得到根治。病人受益得到根