糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉疾病中合理應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉疾病中合理應(yīng)用生理性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)生理性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)腎上腺腎上腺下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA軸）軸） 糖代謝：促進(jìn)糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無(wú)氧酵解，而糖代謝：促進(jìn)糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無(wú)氧酵解，而使血糖來(lái)路增加，去路減少，升高血糖。使血糖來(lái)路增加，去路減少，升高血糖。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白分解，抑制其合成，形成負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白分解，抑制其合成，形成負(fù)氮平衡。 促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成?？杉?/p>

2、活四肢皮下脂酶，使脂肪分促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成?？杉せ钏闹は轮?，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。解并重新分布于面、頸和軀干部。 水鹽代謝：有弱的水鹽代謝：有弱的MCSMCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗球?yàn)V過(guò)率和拮抗ADHADH的抗利尿作用。的抗利尿作用。糖皮質(zhì)激素的生理功能糖皮質(zhì)激素的生理功能地塞米松地塞米松氫化可的松氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍人工合成糖皮質(zhì)激素人工合成糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素藥理作用糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用：抗炎作用：GCS有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各

3、種炎癥均有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。有效。 免疫抑制作用：免疫抑制作用：GCS抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫；解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量時(shí)抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。大劑量時(shí)抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。 抗休克作用：改善循環(huán)、加強(qiáng)心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞抗休克作用：改善循環(huán)、加強(qiáng)心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞刺激骨髓造血功能刺激骨髓造血功能興奮中樞

4、神經(jīng)系統(tǒng)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌p 糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。p 幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。形成了各自的激素用藥習(xí)慣。p 然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。p 而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。而且在激素的用法上，的確還

5、存在一些似是而非的問(wèn)題。p 因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話題。耳部疾病耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙咽喉部疾病咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼哮吼)急性會(huì)厭炎急性會(huì)厭炎過(guò)敏性喉水腫過(guò)敏性喉水腫鼻和鼻竇疾病鼻和鼻竇疾病變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后用藥鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后用藥需要用糖皮質(zhì)激素治療的耳鼻喉疾病需要用糖皮質(zhì)激素治療的耳鼻喉疾病 作用于炎癥和免

6、疫過(guò)程：糖皮質(zhì)激素的大部分治作用于炎癥和免疫過(guò)程：糖皮質(zhì)激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過(guò)敏特性有療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過(guò)敏特性有關(guān)，這些特性會(huì)導(dǎo)致下列結(jié)果：關(guān)，這些特性會(huì)導(dǎo)致下列結(jié)果： 減少炎癥病灶周?chē)拿庖呋钚约?xì)胞減少炎癥病灶周?chē)拿庖呋钚约?xì)胞 減少血管擴(kuò)張減少血管擴(kuò)張 穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜 抑制吞噬作用抑制吞噬作用 減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生(抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2的活性的活性 )糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用 糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)散透過(guò)細(xì)胞膜，并與胞糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)散透過(guò)細(xì)胞膜，并與胞漿內(nèi)特異的受體結(jié)

7、合。此結(jié)合物隨后進(jìn)入漿內(nèi)特異的受體結(jié)合。此結(jié)合物隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與細(xì)胞核內(nèi)與DNA(染色體染色體)結(jié)合，啟動(dòng)結(jié)合，啟動(dòng)mRNA的轉(zhuǎn)錄，繼而合成各種酶蛋白，的轉(zhuǎn)錄，繼而合成各種酶蛋白，糖皮質(zhì)激素最終即通過(guò)這些酶發(fā)揮多種糖皮質(zhì)激素最終即通過(guò)這些酶發(fā)揮多種作用作用。糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)細(xì)細(xì)胞胞。炎炎癥癥細(xì)細(xì)胞胞嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞- -淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹(shù)突狀細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌氣道平滑肌腺體腺體 細(xì)胞因子介質(zhì)細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏滲漏 受體受體 腺體分泌腺體分

8、泌 數(shù)量數(shù)量（凋亡）（凋亡） 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙Li P, Zeng XL, Ye J, et, al. Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: a control study. Audiol Neurootol, 2011;16(3):198-202. IF=2.2嬰兒喉氣管支氣管炎嬰兒喉

9、氣管支氣管炎原因是病毒和細(xì)菌感染原因是病毒和細(xì)菌感染, ,多見(jiàn)三歲以下多見(jiàn)三歲以下, ,抗生素治療外配合激素治療抗生素治療外配合激素治療. . 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍20mg20mg肌肉或靜脈注射肌肉或靜脈注射, ,如果未見(jiàn)改善可重復(fù)使用如果未見(jiàn)改善可重復(fù)使用如果心率超過(guò)如果心率超過(guò)140140次次, ,呼吸超過(guò)呼吸超過(guò)4040次次, ,應(yīng)該考慮插管甚至氣管切開(kāi)應(yīng)該考慮插管甚至氣管切開(kāi). .急性會(huì)厭炎急性會(huì)厭炎發(fā)展迅速的炎性病變發(fā)展迅速的炎性病變, ,造成呼吸道的急性阻塞造成呼吸道的急性阻塞甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍2.5-5mg/kg/2.5-5mg/kg/天天并輔以抗生素并輔以抗生素維持氣道通暢是最初的治療目的維

10、持氣道通暢是最初的治療目的, ,必要時(shí)插管或氣管切開(kāi)必要時(shí)插管或氣管切開(kāi)急性変應(yīng)性喉水腫急性変應(yīng)性喉水腫幾分鐘內(nèi)就有表現(xiàn)癥狀幾分鐘內(nèi)就有表現(xiàn)癥狀, ,嘶啞喘鳴嘶啞喘鳴甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 40mg40mg靜注靜注 顯效迅速顯效迅速Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.

11、 1995:171:5-6變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎季節(jié)性或非周期性季節(jié)性或非周期性, ,常年性上呼吸道變應(yīng)性反應(yīng)常年性上呼吸道變應(yīng)性反應(yīng). .常見(jiàn)與常見(jiàn)與鼻結(jié)膜炎鼻結(jié)膜炎, ,噴嚏陣作噴嚏陣作, ,大量鼻涕大量鼻涕, ,鼻發(fā)癢為臨床特點(diǎn)鼻發(fā)癢為臨床特點(diǎn). .甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 0.3mg/kg/0.3mg/kg/天天 每天早上一次共每天早上一次共5 5天天激素不要重復(fù)使用激素不要重復(fù)使用Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-

12、7Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7急性鼻急性鼻-鼻竇炎鼻竇炎急性鼻急性鼻-鼻竇炎鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎不伴有鼻息肉的慢性鼻不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎慢性鼻慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后治療建議鼻竇炎術(shù)后治療建議我們的經(jīng)驗(yàn)案例我們的經(jīng)驗(yàn)案例11. 患者，男性，患者，男性，40歲歲2. 反復(fù)鼻塞，流涕，

13、噴嚏反復(fù)鼻塞，流涕，噴嚏20余年，嗅覺(jué)喪失余年，嗅覺(jué)喪失5年年3. 10年前曾因年前曾因“慢性鼻竇炎鼻息肉慢性鼻竇炎鼻息肉”行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放術(shù)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放術(shù)4. 有哮喘病史有哮喘病史術(shù)后術(shù)后2周周術(shù)后術(shù)后4周周術(shù)后術(shù)后2月月口服美卓樂(lè)口服美卓樂(lè),24mg,Qd7天；天；16mg,Qd7天天我們的經(jīng)驗(yàn)案例我們的經(jīng)驗(yàn)案例2口服美卓樂(lè)口服美卓樂(lè),24mg,Qd14天天綜合患者病情及藥物特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)钠贩N、劑量、療程和給綜合患者病情及藥物特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)钠贩N、劑量、療程和給藥途徑等。藥途徑等。監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

14、孕婦應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏，有嚴(yán)重精神病史，癲癇、骨折、嚴(yán)重高糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏，有嚴(yán)重精神病史，癲癇、骨折、嚴(yán)重高血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素使用原則糖皮質(zhì)激素使用原則 - 基本原則基本原則糖皮質(zhì)激素使用原則糖皮質(zhì)激素使用原則 - 基本原則基本原則應(yīng)選用生物半衰期短的制劑應(yīng)選用生物半衰期短的制劑應(yīng)使用鈉潴留作用最少的制劑應(yīng)使用鈉潴留作用最少的制劑應(yīng)使用應(yīng)使用HPA軸抑制作用最小的制劑軸抑制作用最小的制劑應(yīng)使用最小有效劑量

15、和最短的可能治療時(shí)間應(yīng)使用最小有效劑量和最短的可能治療時(shí)間糖皮質(zhì)激素使用原則糖皮質(zhì)激素使用原則 - 緊急治療原則緊急治療原則緊急治療緊急治療3Ls原則原則: - 不要太晚使用不要太晚使用(Dont be too Later)- 不要太低（劑量不要太低（劑量）(Dont be too Low) - 不要太長(zhǎng)（時(shí)限）不要太長(zhǎng)（時(shí)限）(Dont be too Long)糖皮質(zhì)激素使用原則糖皮質(zhì)激素使用原則 - 短期治療短期治療 短期治療短期治療-炎癥加重時(shí)炎癥加重時(shí) - 治療時(shí)限（治療時(shí)限（10天）：可以突然停藥，不需減撤藥天）：可以突然停藥，不需減撤藥 - 每日一次早晨時(shí)使用每日一次早晨時(shí)使用 -

16、 如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療抗病毒治療不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)及防治 - 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)妊娠期用藥：妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素能夠通過(guò)胎盤(pán)，必須使用則可選用潑尼松或糖皮質(zhì)激素能夠通過(guò)胎盤(pán)，必須使用則可選用潑尼松或潑尼松龍潑尼松龍哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量(強(qiáng)的松強(qiáng)的松5mg)無(wú)影響無(wú)影響,大劑量不應(yīng)哺乳大劑量不應(yīng)哺乳小兒用藥：小兒用藥：必須用藥應(yīng)選用短效或中效制劑，隔日療法兒童必須用藥應(yīng)選用短效或中效制劑，隔日療法兒童劑量應(yīng)按疾病嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)而定劑量應(yīng)按疾病嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)而定老年用藥：高血壓和

17、骨質(zhì)疏松老年用藥：高血壓和骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)及防治 - 長(zhǎng)期應(yīng)用隨訪長(zhǎng)期應(yīng)用隨訪血糖，尿糖，糖耐量試驗(yàn)血糖，尿糖，糖耐量試驗(yàn)小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況眼科檢查白內(nèi)障，青光眼，眼部感染眼科檢查白內(nèi)障，青光眼，眼部感染定期檢查血清電解質(zhì)和大便隱血定期檢查血清電解質(zhì)和大便隱血定期檢查血壓及骨質(zhì)疏松定期檢查血壓及骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)及防治 - 禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥既往病史中或已知有對(duì)激既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)全身性霉菌感染全身性霉菌感染相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥需要特殊的醫(yī)療關(guān)注以及盡量需要特殊的醫(yī)療關(guān)注以及盡量短的治療間期短的治療間期糖尿病糖尿病不能控制的高血壓不能控制的高血壓結(jié)核結(jié)核精神病史精神病史活動(dòng)性潰瘍病活動(dòng)性潰瘍病口服中效激素口服中效激素 必須了解自身激素分泌的必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜半夜