腦出血臨床路徑(新)

1、所謂的光輝歲月，并不是以后，閃耀的日子，而是無人問津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。腦出血臨床路徑（2016年版）一、腦由血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦由血（ICD-10 : I61 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)腦由血診治指南 2014 » （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng) 病學(xué)分會(huì)，2015年）1 .急性起病。2 .伴有局灶癥狀和體征者（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損）, 常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3 .頭顱CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)由血改變。4 .排除非血管性腦部病因（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)腦由血診治指南 2014 » （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng) 病學(xué)分會(huì)，2015年）1

2、.一般治療：監(jiān)測(cè)命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測(cè)控 制體溫。2 .加強(qiáng)血壓管理，避免血腫擴(kuò)大3 .控制血糖水平。4 .腦由血病因檢查及治療。5 .防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā) 作，預(yù)防深靜脈血栓。6 .選擇適宜藥物治療。7 .必要時(shí)外科手術(shù)治療。8 .早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD10 : I61腦由血疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1200 ）（

3、1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、由凝血指標(biāo)等；(2)頭顱 MRI , MRV、CTA、MRA 或 DSA。(七)選擇用藥。1 .脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白 蛋白等。2 .降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口 服降壓藥物。3 .抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥 敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4 .緩瀉藥。5 .糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6 .繼發(fā)于由血性

4、疾病的腦由血酌情應(yīng)用止血藥，消化道 應(yīng)激性潰瘍由血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者病情穩(wěn)定。2 .沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1 .腦由血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2 .住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3 .既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或由現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā) 癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。放棄很簡(jiǎn)單，但你堅(jiān)持到底的樣子一定很酷!11二、腦由血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 腦出血(ICD-10:I61 )患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月一日出院日期：年 月 日

5、標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-28天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或 直接到卒中單元）住院第2天住院第3天詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCSF分及 Bathel 評(píng)分）主治醫(yī)師查 房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄主任醫(yī)師查 房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄完善病歷'醫(yī)患溝通，交待病情評(píng)價(jià)神經(jīng)功能 狀態(tài)評(píng)估輔助檢查評(píng)價(jià)神經(jīng)功能 狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)王要診療 監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降 壓） 氣道管理：防治誤吸，必要 時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 控制體溫，可考慮低溫治 療、冰帽、冰毯結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā) 癥必要時(shí)多科會(huì) 診癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神 經(jīng)外科作防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并開始康復(fù)治療發(fā)癥合理使用脫

6、水藥物早期腦疝積極考慮手術(shù)治 療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神 經(jīng)外科記錄會(huì)診意見記錄會(huì)診意見長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重點(diǎn) 醫(yī) 囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 依據(jù)病情卜達(dá)神經(jīng)內(nèi)科疾病 護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)內(nèi)科疾病 護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情卜達(dá)依據(jù)病情卜達(dá)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、復(fù)查異?；?yàn)異常化驗(yàn)復(fù)查血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾?fù)查頭CI （必依據(jù)病情需要病篩查要時(shí)）下達(dá)頭顱CK胸片、心

7、電圖依據(jù)病情需要根據(jù)病情選擇：頭顱 MRI,CTA MRAE DSA 骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）根據(jù)病tr下達(dá)病危通知神經(jīng)外科會(huì)診入院宣教及護(hù)理評(píng)估口止確執(zhí)行醫(yī)囑口止確執(zhí)行醫(yī)囑主要護(hù)理口止確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情觀察患者病情變化變化工作觀察患者病，盾變化無 口有，原因：無 口啟，原r無口后，原1病情4因：因：變異1.AA記錄2.1.1 .2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí) 問第4-6天第7-9天第10-28天（出院日）主要診 療 工 各級(jí)醫(yī)生查 房 評(píng)估輔助檢 查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功 能狀態(tài) 繼續(xù)防治并 發(fā)癥 通知患者及其家屬明 天出院 向患者交待出院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日 期 如果患者不能出院， 在“病程記錄”中說 明原因和繼續(xù)治療的 力殺再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事 項(xiàng)，出院后治療及家 庭保健患者辦理出院手續(xù)， 出院作必要時(shí)相關(guān) 科室會(huì)診康復(fù)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常通知出院病護(hù)理常規(guī)規(guī)依據(jù)病情給予出院帶 一二級(jí)護(hù)二三級(jí)護(hù)理藥及建議理低鹽低脂飲食出院帶藥低鹽低脂飲食安靜臥床安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥基礎(chǔ)疾病用依據(jù)病情卜達(dá)藥依據(jù)病情卜重占達(dá)八、醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)異常檢查復(fù)查查必要時(shí)行DSA CTA復(fù)查血常規(guī)、MR“查腎功能、血糖、電解質(zhì)明日出院必要時(shí)復(fù)查CT依據(jù)病情需要卜達(dá)主