公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

1、精選文檔慢性病管理內(nèi)容介紹一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)：慢?。┦侵敢恍╅L(zhǎng)期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對(duì)象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。二. 為什么要重視慢病的管理1.慢病現(xiàn)狀：每年我國(guó)約有600700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。2.慢病特點(diǎn)：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理。三 慢性病的規(guī)范管理根據(jù)慢病

2、管理服務(wù)規(guī)范，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。 （1）慢病患者發(fā)現(xiàn)    發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血壓、血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。（2）對(duì)確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖測(cè)

3、量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。（3）對(duì)確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測(cè)血糖空腹在以上；餐后2小時(shí)或隨機(jī)檢測(cè)血糖在以上；正在進(jìn)行藥物治療的患者，只要符合其中任一項(xiàng)均可診斷2型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理流程圖 四重性精神疾病患者管理1.服務(wù)對(duì)象 ：轄區(qū)內(nèi)診

4、斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。 2.服務(wù)內(nèi)容 （1）建立健康檔案 。在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話(huà)、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。 （2）對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪(fǎng)4次。隨訪(fǎng)的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓